Вариантная анатомия формирования углублений органов женского таза

Цель работы – изучение особенностей топографии углублений органов женского таза для выявления возможной локализации внутреннего ущемления.

Материал и методы. Топографо-анатомически и макроскопически исследовано 78 нативных трупов женского пола, умерших в возрасте 24-82 лет.

Результаты. У 63 (80,47 %) трупов обнаружено классическое строение органов малого таза, упоминаемое в доступных источниках. У 15 (19,23 %) трупов выявлены различные индивидуальные особенности формирования углублений нижнего этажа таза, у 3-х (3,85 %) - определялось фетальное строение таза.

В числе неотложной хирургической патологии органов брюшной полости одним из трудных для диагностики заболеванием, которое отличается тяжелым течением, является острая кишечная непроходимость (ОКН). Несмотря на современные достижения хирургии и интенсивной терапии, результаты лечения больных ОКН неудовлетворительны, так как летальность в этих случаях составляет 17-21  %.

Основными причинами столь высоких показателей, а так же большого количества гнойносептических осложнений (8-31 %) являются поздняя обращаемость пациентов, преобладание лиц пожилого и старческого возраста, но главная причина - это высокий процент диагностических ошибок на всех этапах лечения [5, 6, 3].

Подвижность кишечника, изменение положения в брюшной полости его сегментов под воздействием различных причин зависят от особенностей связочного аппарата, брыжейки и строения карманов, сформированных париетальной брюшиной. В случаях, когда имеются врожденные изменения в фиксирующем аппарате, адаптация кишечника к внешней и функциональной нагрузке нарушается, в связи с чем, возрастает риск развития кишечной непроходимости [1, 7].

Сформированные дубликатурой париетальной брюшины глубокие складки и мезентерико-париетальные карманы зачастую являются местом фиксации петель кишечника. Данный вид кишечной непроходимости носит название ущемленных внутренних грыж [1, 2]. Одним из возможных мест ущемления могут быть углубления органов таза [7]. Кишечная непроходимость, возникшая в силу выше перечисленных причин, развивается среди полного здоровья и, как правило, у молодых людей. Острое начало, отсутствие анамнеза заболевания и послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, является причиной того, что в таких случаях мысль об ОКН приходит врачу в последнюю очередь. За время, потраченное на выявление причины заболевания и симптоматическую терапию, в стенке кишки уже успевает развиться деструктивные изменения, требующие большего объема оперативного вмешательства [5, 6, 2, 3]. Таким образом, представляется важным изучение особенностей топографии углублений органов таза, в частности, у женщин.

Матка, в норме, покрыта брюшиной мезоперитонеально, влагалище – экстра- , мочевой пузырь в опорожненном состоянии – экстра- , в наполненном – мезо-, яичники – интраперитонеально [4].

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе Донецкого Республиканского бюро судебно медицинской экспертизы и кафедры общей хирургии № 2 ДонНМУ. Топографоанатомически и макроскопически было исследовано 78 нативных трупов женского пола, умерших в возрасте 24–82 лет. Использовались методы препарирования и морфометрии с последующей фотосъемкой. Трупам проводилась срединная лапаротомия, с дальнейшей оценкой синтопии органов брюшной полости, в частности наличие или отсутствие брыжейки на протяжении толстой кишки (восходящего и нисходящего отдела), наличие фасции Тольдта. Оценивалась синтопия органов таза, их отношения к брюшине, соответствие классическому описанию в литературе, размеры и консистенция яичников. Учитывалось наличие дополнительных углублений в полости малого таза, ранее не описываемых в доступной нам литературе, их топографоанатомические особенности. Проводилась экспериментальная катетеризация мочевого пузыря с заполнением его до 200 мл физиологическим раствором.

Результаты и их обсуждение .

При оценке полученных нами результатов констатированы следующие варианты отношения органов малого таза к брюшине у женщин.

В 63  (80,77  %) случаях брюшина покрывала матку с трех сторон

(мезоперитонеально), влагалище располагалась экстраперитонеально, мочевой пузырь в опорожненном состоянии – экстра- , в заполненном – мезоперитонеально; яичники и придатки яичников покрывались брюшиной интраперитонеально. Надампулярный отдел прямой кишки был покрыт интраперитонеально, под- и ампулярный отделы – мезоперитонеально. В таких случаях у трупов женщин наблюдались два основных углубления : мочепузырно- маточное и маточно-прямокишечное.

В 2-х случаях (2,56 %) отмечалось мезоперитонеальное положение сигмовидной кишки (часть которой на протяжении 12 см находилась ниже пограничной линии) и надампулярного отдела прямой. Ампула прямой кишки была покрыта

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ брюшиной только сверху. Подампулярный отдел rectum не имел отношения к брюшине. Матка была покрыта брюшиной с 3-х сторон. Влагалище располагалось внебрюшинно, мочевой пузырь был покрыт брюшиной только сзади. Таким образом, позади матки формировалось маточно- прямокишечно- сигмовидное углубление. Впереди от неё – классическое пузырно-маточное.

В 3-х случаях (3,85 %) подампулярный, ампулярный отделы прямой кишки были покрыты брюшиной интраперитонеально. Подампулярный отдел – мезоперитонеально. При этом кишка была смещена резко влево и брюшинный её отдел не соприкасался с маткой, имевшей мезоперитонеальное положение, а прилежал к левому яичнику. Таким образом, позади матки имелось маточно-пристеночное углубление.

В 1 (1,28 %) случае матка на большем своем протяжении была покрыта мезоперитонеально, брюшина спускалась по задней её стенке до промежностного отдела влагалища. Прямая кишка была резко смещена влево и вплоть до ампулярного своего отдела имела брыжейку. Подампулярный же отдел прямой кишки до ануса был покрыт брюшиной мезоперитонеально. Таким образом наблюдалось маточно-пристеночное углубление, мочепузырно-маточное. Также отмечался манифестно выраженный апоневроз Денонвилье – Салищева, который в виде паруса на 2,2 см возвышался над телом матки, прилегал к маточным трубам и позади широкой её связки и яичников формировал дополнительные маточно-апоневротическое и апоневротически – прямокишечное углубление. При этом между апоневрозом Денонвилье-Салищева и широкой связкой матки с двух сторон формировались относительно изолированные апоневротически – связочные углубления 3,5×1,8×2,5 см, в которые при определенных обстоятельствах могли проникнуть петли тонкой кишки с вероятным последующим их ущемлением.

В 3-х случаях (3,85 %) интраперитонеально располагалась прямая кишка вплоть до контуров m. levator ani ( над- , под- и ампулярный её отделы). Матка была покрыта брюшиной с 3-х сторон, влагалище располагалось внебрюшинно. Мочевой пузырь в опорожненном состоянии – экстраперитонеально. При этом маточно-пузырное углубление соответствовало классическому. Маточно-прямокишечное было несколько глубже, однако может быть признано классическим. Но позади прямой кишки отмечалось прямокишечно-пристеночное углубление, разделенное брыжейкой кишки на два отдела (правый и левый).

Данный вариант не соответствует описанию фетального таза. Однако, в отделах позади апоневроза Денонвилье-Салищева полностью ему соответствует. Признать это частично фетальным тазом нельзя. Трактовать его следует как один из вариантов нарушения формирования второго этажа таза.

В 1 случае (1,28 %) брюшина покрывала сверху мочевой пузырь на протяжении

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

0,8 × 5,5 см, сращенный с передней стенкой матки, переходила на верхнюю стенку uteri, покрывала её сзади и частично с боков; мезоперитонеально покрывались нади ампулярный отделы прямой кишки, формируя классическое Дугласово углубление. Но, в данном случае, при опорожненном мочевом пузыре, полностью отсутствовало мочепузырно-маточное углубление. Даже при наполненном мочевом пузыре углубление становилось, скорее, надматочным (маточно-пристеночным).

В 3 случаях (3,85 %) брюшина покрывала опорожненный мочевой пузырь сверху, сзади и с боков (мезоперитонеально); матку и тазовый отдел влагалища

(вплоть до контуров промежностной диафрагмы) интраперитонеально (со всех сторон); над-, под- и ампулярный отделы прямой кишки ( вплоть до контуров m. levator ani). Таким образом, в данных случаях имело место типичное формирование фетального таза с образованием мочепузырно-влагалищно-маточного, маточно-влагалищнопрямокишечного и прямокишечно-пристеночного углубления, разделенного брыжейкой прямой кишки на 2 отдела (правый и левый). При экспериментальном заполнении мочевого пузыря отмечалось возникновение дополнительного пристеночномочепузырного углубления.

В 1 (1,28 %) случае матка была покрыта брюшиной с 3-х сторон. Брюшина переходила на влагалище и покрывала его до промежностной диафрагмы. Мочевой пузырь в спавшемся состоянии располагался экстраперитонеально. Прямая кишка в надампулярном отделе располагалась интраперитонеально, в под- и ампулярном отделе – мезоперитонеально, а в нижних отделах не была связана с брюшиной. Таким образом, мы наблюдали наличие мочепузырно-маточного углубления спереди от матки и маточно-влагалищно-прямокишечого – позади неё.

В 1 (1,28 %) случае сигмовидная кишка была смещена в правую подвздошнопаховую ямку, проходила позади от матки, правого яичника и маточной трубы и располагалась в проксимальной своей части экстраперитонеально, а в дистальной – занимала мезоперитонеальное положение, брыжейка отсутствовала на всём её протяжении. Таким образом, имели место классическое мочепузырно-маточное, а также маточно-пристеночное и маточно-прямокишечно-сигмовидное углубления.

Выводы:

• 1.    По нашим наблюдениям, практически у каждой пятой женщины встретилось отличное от нормального строение углублений таза (19,23 %).

• 2.    Наличие выраженного апоневроза Денонвилье-Салищева и производных тазовой фасции могут способствовать образованию дополнительных углублений органов таза.

• 3.    Углубления органов женского таза могут быть местом формирования внутренних грыж, с развитием клиники острой странгуляционной кишечной непроходимости.

• 4.    Внутреннее ущемление – редкое и трудное для дооперационной диагностики заболевание.

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ