Вариантная анатомия нижней брыжеечной артерии и ее значение при выборе уровня перевязки. Обзор литературы

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в мире сохраняется тенденция к росту заболеваемости колоректальным раком (КРР). До 80 % всех случаев КРР – опухоли левой половины ободочной и прямой кишки [1]. Нижняя брыжеечная артерия (НБА) и вена (НБВ) являются основными анатомическими ориентирами в хирургии рака данной локализации. Протяженность НБА варьирует от 4 до 7 см. Первой и постоянной ветвью НБА является левая ободочная артерия (ЛОА). Она начинается примерно на расстоянии 3–5 см от основания НБА и делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Первая ветвь кровоснабжает левый изгиб ободочной кишки, вторая – нисходящую ободочную кишку. Анастомозируют данные ветви с левой ветвью средней ободочной (бассейн ВБА) и сигмовидной артериями (СА), сохранение которых определяет не только онкологические результаты, но и влияет на развитие осложнений после хирургического лечения КРР [2].

Основным методом лечения КРР на сегодняшний день остается хирургический – перевязка НБА и НБВ, резекция участка кишки в пределах собственной фасции с лимфодиссекцией вдоль питающего сосуда (D2 или D3) [3]. На сегодняшний день нет единого мнения в отношении уровня перевязки НБА у пациентов с КРР. В мировой практике можно встретить два подхода. Общепринятым считается высокая перевязка, когда НБА лигируют и пересекают у ее основания, другой подход – низкая перевязка, когда НБА скелетизируют на протяжении и пересекают дистальнее места отхождения ЛОА [4]. При низкой перевязке кровоснабжение левой половины толстой кишки сохраняется за счет ЛОА и ее ветвей, а при высокой перевязке за счет краевой артерии и межбрыжеечных анастомозов [5]. Последние встречаются не у всех пациентов. В случае их отсутствия в раннем послеоперационном периоде существует риск недостаточного кровоснабжения в области колоректального анастомоза [2]. Сохранение ЛОА, по данным литературы, достоверно повышает давление в краевой артерии и способствует улучшению кровоснабжения в зоне анастомоза [6].

При выборе уровня перевязки НБА рекомендуется учитывать анатомический тип строения НБА и ее ветвей. Есть данные, что адекватность кровоснабжении зоны колоректального анастомоза напрямую связана с типом анатомии НБА [7]. В данном обзоре рассмотрены анатомические варианты НБА и их влияние на выбор уровня перевязки.

Материалы и методы

В данном исследовании проведен поиск статей в PubMed, eLIBRARY с использованием комбинации ключевых слов: колоректальный рак, нижняя брыжеечная артерия, сосудистая анатомия, левая ободочная артерия. В ходе первоначального поиска в базах данных выявлено в общей сложности 76 исследований. После исключения повторяющихся ссылок и тщательного изучения материалов полнотекстового обзора было отобрано 46 статей. Всего в окончательный обзор было включено 30 исследований.

Результаты

Первые описания ветвей НБА принадлежат L. Testut (1895) и W. Spalteholz (1898). В первом случае автором описаны три ветви левой толстокишечной артерии (левая, средняя и правая сигмовидная), во втором две – левая ободочная и сигмовидная артерии. В 1949 году A. Latarjet описал два типа вариантной анатомии НБА и впервые предложил ее классификацию: I тип – изолированное начало ветвей, при котором ЛОА и СА имеют самостоятельное начало; II тип – ЛОА и СА имеют общее веерообразное начало (рис. 1) [8]. Предложенная классификация A. Latarjet основывалась на данных аутопсий и не охватывала все возможные варианты анатомии НБА. Позже, в 1971 году,

W. Zebroski предложил классификацию анатомии НБА из восьми типов (рис. 2) [9]. В отличие от классификации A. Latarjet классификация W. Zebroski оказалась слишком сложной для практической деятельности хирурга.

Рис. 1. Классификация ветвления НБА, предложенная A. Laterjet (тип I и тип II: IMA – нижняя брыжеечная артерия, LCA – левая ободочная артерия, SA – сигмовидная артерия, SRA – верхняя прямокишечная артерия)

Fig. 1. A. Laterjet’s classification of the branching pattern of the

IMA (type I and type II: IMA – inferior mesenteric artery, LCA – left colic artery, SA – sigmoid artery, SRA – superior rectal artery)

Рис. 2. Классификация ветвления НБА, предложенная W. Zebrowski (IMA — нижняя брыжеечная артерия, LCA – левая ободочная артерия, ST – сигмоидный ствол, S – сигмовидная артерия, SRA – верхняя прямокишечная артерия) Fig. 2. W. Zebrowski classification of the branching pattern of the

IMA (IMA – inferior mesenteric artery, LCA – left colic artery, ST – sigmoid trunk, S – sigmoid artery, SRA – superior rectal artery)

Применение прямой ангиографии способствовало активному изучению взаимоотношений НБА и ее ветвей между собой. Доказано, что постоянной ветвью НБА является ЛОА. Последняя, по данным литературы, встречается у 94,9 % пациентов. Одним из первых в мировой практике классификацию НБА с учетом анатомии ЛОА в 1997 году предложил H. Yada из Японии. По результатам анализа ангиограмм 260 пациентов с КРР автором были предложены три типа анатомии: I тип – ЛОА отходит от НБА изолировано, независимо от СА; II тип – ЛОА и СА имеют общий ствол; III тип – ЛОА, СА и верхняя прямокишечная (ВПА) исходят веерообразно из одной точки (рис. 3). Перечисленные анатомические варианты встречались с частотой 58 %, 27 % и 15 %, соответственно. Широкого практического применения данная классификация в конце XX и начале XXI века не нашла [10].

Рис. 3. Классификация ветвления НБА, предложенная H. Yada (IMA – нижняя брыжеечная артерия, LCA – левая ободочная артерия, SA – сигмовидная артерия, SRA верхняя прямокишечная артерия) Fig. 3. H. Yada’s classification of the branching pattern of the IMA (IMA – inferior mesenteric artery, LCA – left colic artery, SA – sigmoid artery, SRA – superior rectal artery)

На протяжении последних лет предлагались различные классификации анатомии НБА. Например, D. Predescu усовершенствовал предложенную классификацию A. Latarjet и ввел понятие средней ветви ЛОА. Автором были дополнительно описаны следующие типы: I тип – идентичен I типу A. Latarjet, в то время как II тип был разделен на подтипы; IIа – НБА делится на ЛОА, СА и ВПА; IIb – ЛОА, СА и ВПА исходят из одного ствола; IIс – IIb + ЛОА дополнительно делится на среднюю и нижнюю ветви; IId – ЛОА и СА имеют общий ствол (рис. 4). В его работе проведен анализ ангиограмм 49 пациентов, 11 из которых уже были оперированы на органах брюшной полости. Несмотря на небольшое число наблюдений, автор акцентировал внимание на важность взаимоотношений ЛОА и ее ветвей, в том числе с ветвями бассейна ВБА [11].

Рис. 4. Классификация ветвления НБА, предложенная D. Predescu (IMA – нижняя брыжеечная артерия, LCA – левая ободочная артерия, iLCA – нижняя левая ободочная артерия, mLCA – средняя левая ободочная артерия, ST – сигмоидный ствол, S – сигмовидная артерия, SRA — верхняя прямокишечная артерия)

Fig. 4. D. Predescu’s classification of the branching pattern of the IMA (IMA – inferior mesenteric artery, LCA – left colic artery, iLCA – inferior left colic artery, mLCA – middle left colic artery, ST – sigmoid trunk, S – sigmoid artery, SRA – superior rectal artery)

По аналогии с D. Predescu в своей работе Y. Wang также указал на значимость ветвей ЛОА в кровоснабжении левого изгиба ободочной кишки. В зависимости от анатомии восходящей и нисходящей ветвей ЛОА и коллатерального кровоснабжения с ветвями средней ободочной артерии (СОА) автором были предложены следующие варианты взаимосвязей бассейнов ВБА и НБА. При первом варианте (L1), который встречался у 10,5 % пациентов, восходящая ветвь располагалась медиально от ворот левой почки и достигала поперечно-ободочной кишки напрямую, без отхождения нисходящей ветви. Второй вариант (L2) наблюдался у 13,9 %. В данном случае восходящая ветвь делилась еще на две (правую и левую), которые начинались V-образно на уровне ворот почки. Первая ветвь отходила к поперечно-ободочной кишке, а другая к нисходящей ободочной кишке. Третий тип (L3) наблюдался чаще всего – 24,3%. Как правило, восходящая ветвь на уровне ворот почки направлялась в сторону селезеночного изгиба, где отдавала две ветви (рис. 5) [12].

Рис. 5. Классификация ветвления ЛОА, предложенная Y. Wang (IMA – нижняя брыжеечная артерия, LCA – левая ободочная артерия, SA – сигмовидная артерия, SRA – верхняя прямокишечная артерия) Fig. 5. Y. Wang’s classification of the branching pattern of the LCA (IMA – inferior mesenteric artery, LCA – left colic artery, SA – sigmoid artery, SRA – superior rectal artery)

На сегодняшний день нет четкого определения ветвей ЛОА. Так, например, многие авторы нисходящую ветвь ЛОА ошибочно принимают за СА, и наоборот. С хирургической точки зрения это имеет значение при выполнении лимфодиссекции. Лимфатические узлы вдоль ЛОА артерии – 232 группа, вдоль СА – 242 группа, что необходимо учитывать при определении уровня перевязки и объема лимфодиссекции. Y. Tachikawa дал определение нисходящей ветви ЛОА как артерии, которая берет начало от ЛОА и идет вниз к нисходящей кишке, а СА как артерии, которая берет начало от ВПА или ЛОА и идет к сигмовидной кишке. По данным автора, из 360 пациентов c достоверно выявленной ЛОА, 93 % (n = 333) имели нисходящую ветвь ЛОА. У 62 % (n = 222) пациентов была лишь одна такая ветвь, две ветви у 27 % (n = 98) пациентов. Первой ветвью ЛОА у 59 % (n = 214) пациентов была нисходящая ветвь ЛОА, а СА у 41 % (n = 146) пациентов [13].

В ретроспективном обсервационном исследовании Ke J. проанализировал результаты компьютерной томографии (КТ) 188 пациентов, выделив согласно классификации H. Yada 4 группы пациентов. В зависимости от направления хода ЛОА авторы дополнительно предложили четыре подтипа. При типе А – ЛОА направлялась вверх и анастомозировала с краевой артерией в дистальной части поперечно-ободочной кишки; при типе В – ЛОА направлялась вверх и на уровне почки отдавала по диагонали ветвь к нисходящей ободочной кишке; при типе С – ЛОА располагалась более латерально и отдавала на уровне нижнего полюса почки ветвь к нисходящей кишке, анастомозируя с краевой артерией; при типе D – ЛОА отсутствовала. Данные типы встречались у 53 %, 27,1 %, 14,9 % и 4,8 % пациентов, соответственно. В ходе работы авторы пришли к выводу, что тип анатомии ЛОА в первую очередь связан с длинной НБА (рис. 6) [14].

Рис. 6. Классификация ветвления ЛОА, предложенная J. Ke (IMA – нижняя брыжеечная артерия, LCA – левая ободочная артерия, SA – сигмовидная артерия, SRA – верхняя прямокишечная артерия, marg. art. – краевая артерия) Fig. 6. J. Ke’s classification of the branching pattern of the LCA (IMA – inferior mesenteric artery, LCA – left colic artery, SA – sigmoid artery, SRA – superior rectal artery, marg. art – marginal artery)

A. Patroni в проспективном исследовании, в которое вошли 113 пациентов, предложил классификацию НБА с учетом взаимоотношений ЛОА с НБВ. Автор разделил пациентов на две группы с учетом типа НБА по A. Latarjet и дополнительно, с учетом расстояния между ЛОА и НБВ у нижнего края поджелудочной железы, добавил еще две группы пациентов: N (меньше 20 мм) и F (больше 20 мм) (рис. 7).

Такое разделение автор объяснил стандартным размахом бранш лапароскопического инструмента. Первый тип встречался у 71 % пациентов, второй – у 29 %. С учетом расстояния от ЛОА до НБВ 66 % отнесены к группе N (среднее расстояние 7,7 ± 4,1 мм) и 34 % к группе F (среднее расстояние 45,5 ± 20,4 мм). По данным автора сохранение ЛОА возможно в 2/3 случаев при I типе, т. е. при ее изолированном начале. Стремление к высокой перевязке НБВ увеличивает риск повреждения ЛОА на уровне нижнего края поджелудочной железы. Авторы рекомендуют отдавать предпочтение лигированию НБВ на уровне пересечения НБА, сразу же после сохранения ЛОА [15].

В 2018 году K.X. Wang ретроспективно проанализировал 110 пациентов и предложил классификацию НБА, состоящую из трех типов: тип А – ЛОА отходит изолировано от НБА; тип В – ЛОА и СА берут начало от единого ствола, исходящего из НБА; тип С –ЛОА, СА и ВПА берут начало от одной точки НБА (рис. 8) [5].

Рис. 7. Классификация A. Patroni. Тип I и тип II (типирование по Latarjet). Подгруппа N – расстояние IMV-LCA равно или меньше 20 мм по нижнему краю поджелудочной железы; подгруппа F – расстояние IMV-LCA больше 20 мм по нижнему краю поджелудочной железы, соответственно (IMV – нижняя брыжеечная вена, LCA – левая ободочная артерия) Fig. 7. A. Patroni’s classification. Type I and Type II (Latarjet typing). Subgroup N represents IMV-LCA distances equal to or less than 20 mm at the inferior margin of the pancreas; subgroup F represents IMV-LCA distances greater than 20 mm at the inferior margin of the pancreas, respectively (IMV – inferior mesenteric vena, LCA – left colic artery)

Рис. 8. Классификация ветвления НБА, предложенная K.X. Wang (IMA – нижняя брыжеечная артерия, LCA – левая ободочная артерия, SA – сигмовидная артерия, SRA – верхняя прямокишечная артерия)

Fig. 8. K.X. Wang’s classification of the branching pattern of the IMA (IMA – inferior mesenteric artery, LCA – left colic artery, SA – sigmoid artery, SRA – superior rectal artery)

Предложенные типы во многом схожи с классификацией H. Yada и точно отражают анатомические взаимоотношения НБА и ЛОА. Анализируя полученные результаты у пациентов, автор не выявил достоверных различий во времени операции, в объеме интраоперационной кровопотери, в количестве удаляемых лимфатических узлов, в частоте кровотечений и несостоятельности анастомоза в зависимости от типа анатомии

НБА [5]. Ретроспективный характер исследования, небольшое число наблюдений и отсутствие контрольной группы пациентов с высокой перевязкой несомненно ограничили полученные результаты. Схожая классификация из трех типов была предложена R. Miyamoto. Автор изучил компьютерные томограммы в режиме 3D реконструкции, которые в последующем сравнил с интраоперационными данными. Были предложены следующие типы НБА: тип А – ЛОА и СА берут начало из одной точки НБА, тип B – ЛОА и СА отходят от НБА общим стволом и тип С – ЛОА и СА отходят последовательно от НБА (рис. 9) [16].

Рис. 9. Классификация ветвления НБА, предложенная R. Miyamoto (IMA – нижняя брыжеечная артерия, LCA – левая ободочная артерия, SA – сигмовидная артерия, SRA – верхняя прямокишечная артерия)

Fig. 9. R. Miyamoto’s classification of the branching pattern of the IMA (IMA – inferior mesenteric artery, LCA – left colic artery, SA – sigmoid artery, SRA – superior rectal artery)

В литературе также встречаются работы российских авторов. А.Е. Войновский и соавторы, анализируя данные мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) 158 пациентов обнаружили примерно 15 типов строения НБА. Такая классификация, как и классификация W. Zebroski, стала бы неприменимой в практике хирургов. Поэтому авторами была предложена классификация, в основу которой лег принцип отхождения толстокишечных ветвей от основного ствола НБА, и выделено три хирургически значимых типа ветвления сосудов: тип I – несколько толстокишечных ветвей отходят от НБА отдельными стволами (57 %); тип II – все толстокишечные ветви отходят от НБА из одной точки в виде гусиной лапки (25 %); тип III – от НБА отходит единственный ствол, который на своем протяжении делится на толстокишечные ветви (18%) (рис. 10) [17].

Рис. 10. Классификация ветвления НБА, предложенная А.Е. Войновским и соавторами (НБА – нижняя брыжеечная артерия, ЛОА – левая ободочная артерия, СА – сигмовидная артерия, ВПА – верхняя прямокишечная артерия) Fig. 10. Classification of the branching pattern of the IMA proposed by A.E. Voynovsky and co-authors (НБА – inferior mesenteric artery, ЛОА – left colic artery, СА – sigmoid artery, ВПА – superior rectal artery)

П.В. Царьков и соавторы с целью стандартизации предложили следующие варианты строения НБА: E-, K-, H-типы (рис. 11). Тип Е был самым распространенным и разделен авторами на три подтипа: Е1 – от ствола НБА независимо отходят несколько толстокишечных ветвей; Е2 – ЛОА и СА начинаются в одной точке веерообразным образом в проксимальной части НБА, СА так же и в дистальной части НБА; Е3 – ЛОА начинается как независимая ветвь, а СА веерообразно отходят от ВПА. При К-типе – ЛОА и СА начинаются из одной точки НБА или от короткого общего ствола до 0,5 см в проксимальной части НБА при отсутствии дополнительных сигмовидных ветвей дистальнее. При Н-типе – если ЛОА и СА начинаются общим корнем длиннее 0,5 см. Данная классификация была основана авторами на хирургических потребностях при скелетизации сосудов бассейна НБА [18].

Рис. 11. Классификация ветвления НБА, предложенная П.В. Царьковым и соавторами (НБА – нижняя брыжеечная артерия, ЛОА – левая ободочная артерия, СА – сигмовидная артерия, ВПА – верхняя прямокишечная артерия)

Fig. 11. Classification of the branching pattern of the IMA proposed by

P.V. Tsarkov and co-authors (НБА – inferior mesenteric artery, ЛОА – left colic artery, СА – sigmoid artery, ВПА – superior rectal artery)

В попытках систематизировать данные литературы по анатомии НБА R. Cirocchi в 2019 году опубликовал результаты систематического обзора и мета-анализа. В исследование включены 19 работ, 2040 пациентов. Для оценки анатомии НБА авторами была использована классификация A. Latarjet. Согласно полученным результатам у 4,1 % пациентов ЛОА отсутствовала. I тип встречался чаще всего – у 921 пациента, II тип выявлен у 901 пациента. При I типе ЛОА отходит изолированно от СА и ВПА. Скелетизация НБА в данном случае была простой, а сохранение ЛОА безопасной процедурой. Ограничением данного исследования является выделение только двух типов [19].

Одним из недостатков большинства описанных ранее классификаций стало отсутствие типа, при котором отсутствует

ЛОА. В 2015 году К. Murono в проспективном наблюдательном исследовании дополнил классификацию H. Yada, выделив дополнительно IV тип – отсутствие ЛОА. В исследование включены данные КТ-ангиограмм 468 пациентов. Большинство пациентов были распределены в I тип – 41,2 %, либо III тип – 44,7 %. По мнению автора, II тип встречался примерно у 9,0 % и вызывал больше всего технических сложностей. ЛОА отсутствовала у 5,1 % [20]. Дополнительно к IV типу автор по аналогии с работой А. Patroni предложил классификацию в зависимости от взаимоотношения ЛОА и НБВ: тип А – ЛОА располагается медиальнее НБВ; тип В – ЛОА располагается латеральнее НБВ; тип С – ЛОА располагается очень латерально. Данная классификация широко используется на практике, о чем свидетельствуют данные литературы [7].

J. Zhou и соавторы проанализировали пациентов с учетом классификации H. Yada и пришли к выводу, что длина НБА при вышеперечисленных типах составляет 35,59 ± 8,99; 42,59 ± 10,06; 40,96 ± 10,36 и 42,84 ± 8,96 мм, соответственно [21]. Аналогичные данные были получены и J. Ke. Таким образом, у пациентов с I типом длина НБА по данным литературы достоверно меньше в сравнении со II, III и IV типами, соответственно, что необходимо учитывать на практике [14, 21].

Обсуждение

Принципы тотальной мезоколонэктомии, мезоректумэктомии и центральной лимфаденэктомии при местно-распространенном КРР утверждены действующими рекомендациями. НБА и ее ветви приняты как основные хирургические ориентиры при лечении КРР. Вопрос уровня пересечения НБА по-прежнему не решен [22]. Сторонники высокой перевязки указывают на отсутствие необходимости в протяженной скелетизации НБА и ее ветвей. Как правило, апикальные лимфатические узлы удаляются единым блоком с опухолью. Такой подход позволяет увеличить число удаляемых лимфатических узлов, обеспечить правильное стадирование, увеличить выживаемость, снизить риск диссеми-нации опухолевых клеток и частоту местного рецидива. Кроме того, высокое пересечение НБА исключает натяжение кишки за счет отсутствия физиологической точки фиксации брыжейки и делает левую половину ободочной кишки свободной от натяжения [23]. Однако, высокая перевязка приводит к значимому расширению объема операции по причине нарушения кровоснабжения левой половины ободочной кишки и требует мобилизации селезеночного изгиба, что в ряде ситуаций сопряжено с увеличением риска интраоперационных осложнений и повреждением межбрыжеечных анастомозов [3]. Снижение притока крови к анастомозу может сопровождаться ишемией и, как следствие, увеличением частоты несостоятельностей и стриктур анастомоза. Описаны случаи некроза проксимального отдела кишки [24]. Связано это в первую очередь с особенностями кровообращения селезеночного изгиба. Доказано, что краевая артерия Драммонда является основной и постоянной артерией, питающей ободочную кишку. У 38 % пациентов она является единственным анастомозом между ВБА и НБА в области селезеночного изгиба, в основном за счет левой ветви СОА и восходящей ветви ЛОА. Промежуточные анастомозы (дуга Риолана) наблюдаются у 46 %, а центральные анастомозы (артерия Московица) у 16 % пациентов [2]. Ряд авторов центральными анастомозами (межбрыжеечным стволом) называют восходящие ветви ЛОА, которые по данным литературы встречаются у 18 % пациентов [25]. Последние играют роль в кровоснабжении левых отделов ободочной кишки.

Противники низкой перевязки НБА считают, что сохранить ЛОА лапароскопически технически сложнее из-за наличия плотной соединительной ткани вокруг НБА. Однако, с опытом скелетизация НБА не приводит к увеличению интраоперационных осложнений и позволяет сохранить хорошее кровоснабжение кишки за счет коллатерального кровотока по ЛОА, избегая возможной ишемии низводимой части ободочной кишки, в частности, в зоне будущего анастомоза [4]. Доказано, что фактор ишемии играет ключевую роль в этиологии несостоятельности анастомоза [26]. В проведенном J. Zeng метаанализе частота несостоятельности анастомоза у пациентов в группе высокой перевязки составила 9,8 %, в то время как в группе с низкой перевязкой – 7,0 % (р = 0,004). Достоверных различий в послеоперационной летальности, количестве удаленных лимфатических узлов, частоте рецидивов и 5-летней выживаемости автором не получено [4].

Приведенные в литературе многочисленные классификации вариантной анатомии НБА в большинстве случаев не способствуют пониманию хирургом анатомических структур НБА, создают путаницу и не позволяют систематизировать накопленный опыт. Предложенная классификация A. Latarjet не охватывала все возможные варианты анатомии НБА и основывалась лишь на данных аутопсий. В отличии от классификации A. Latarjet, классификация W. Zebroski оказалась слишком сложной для практического применения. Перспективной на сегодняшний день следует считать классификацию, предложенную авторами из Японии — H. Yada в варианте К. Murono (рис. 3). Отсутствие подтипов и простота классификации привлекла внимание исследователей, и на текущий момент она активно используется в клинической практике. Например, S. Zeng и соавторы в проведенном систематическом обзоре определили частоту различных типов ЛОА с учетом классификацию H. Yada в варианте К. Murono. В анализ включены 9 статей, проанализированы данные 1315 пациентов. Согласно полученным данным частота встречаемости I типа составляет 32,1 – 59,4%; II типа – 10,3–53,6 %; III типа – 8,5–44,7 % и IV типа – 2,8 %. Данная классификация отражает взаимосвязь НБА с ЛОА, СА и ВПА и целесообразна для использования в рутинной практике.

Согласно данным работ J. Zhou, у пациентов с I типом длина НБА до отхождения ЛОА является самой короткой [21]. Скелетизация НБА при этом не вызывает сложностей и у 2/3 пациентов с изолированным отхождением ЛОА возможно ее сохранить [15, 27]. Согласно последним данным, изолированное отхождение ЛОА (I тип по классификации A. Latarjet и H. Yada) является показанием для низкой перевязки НБА. При II типе C. Zhang пришел к выводу, что сохранение ЛОА приводит к сложностям во время скелетизации, а также к натяжению кишечника в зоне анастомоза с увеличением вероятности развития несостоятельности. У пациентов с III типом проще всего визуализировать ЛОА, потому что ветви НБА имеют общее основание. По мнению C. Zhang, низкая перевязка в данном случае требует опыта, т. к. неосторожность в ходе диссекции может стать причиной кровотечения с последующей затем высокой перевязкой. Кровоснабжение селезеночного изгиба и нисходящей кишки в данном случае обеспечивается за счет краевой дуги между левой ветвью СОА и ЛОА. Высокая перевязка в таком случае приведет к снижению перфузии нисходящей ободочной кишки за счет отсутствия прямого кровоснабжения [27]. У пациентов с IV типом рекомендовано выполнение высокой перевязки НБА, т. к. поиск и выделение ЛОА напрасно сопровождается ее поиском и выходом из слоя, увеличивая риск повреждения гонадных сосудов или даже мочеточника [21, 27].

Описанные различные варианты взаимоотношений ЛОА и НБВ имеют цель повлиять на снижение частоты интраоперационных осложнений. Стремление к высокой перевязке НБВ увеличивает риск повреждения ЛОА на уровне нижнего края поджелудочной железы, в связи с чем пациентам, которым планируется сохранение ЛОА, рекомендовано пересечение НБВ на одном уровне с ЛОА [15]. И вопреки имеющимся литературным данным, такой уровень лигирования НБВ не увеличивал частоту натяжения анастомоза. Высокая перевязка НБВ по данным аутопсий позволяет увеличить длину низводимого участка кишки лишь на 2,5±1,2 см и имеет свои недостатки. Во-первых, при дополнительной мобилизации создается дефект в мезоколоне, который в последующем может стать причиной внутренней грыжи [28]. Во-вторых, высокая перевязка НБВ является причиной повышения мезентериального венозного давления в низведенной кишке [29]. Высокая перевязка НБВ не увеличивает число удаляемых лимфатических узлов и не сопровождается увеличением общей выживаемости [30].

Таким образом, опубликованные на данный момент работы указывают на участие ЛОА в формировании коллатерального кровотока и диктуют актуальность дальнейшего изучения вариативной анатомии НБА. Оценка анатомии НБА с использованием классификации H. Yada в варианте К. Murono, возможно, позволит в перспективе систематизировать полученные данные.

Заключение

Оценка анатомии НБА и ее ветвей имеет практическое значение в хирургии КРР, позволяя выбрать оптимальный уровень ее пересечения с точки зрения сохранения кровоснабжения анастомоза с сохранением оптимального объема лимфодис-секции. Требуется дальнейшее изучение данной проблемы.