Варианты радикальной трахелэктомии: особенности и результаты

Рак шейки матки (РШМ) является одним из самых частых злокачественных заболеваний у жен‑ щин. Ежегодно в Российской Федерации рак шейки матки выявляется более чем у 15 000 женщин. Стандартизованный показатель заболеваемости составляет 15,01 на 100 000 женского населения. Средний возраст – 52 года (рис. 1). В возрастной группе 25–35 лет рак шейки матки является самым частым злокачественным заболеванием у женщин, составляя 21–23 % [1]. Следует отметить, что по‑ казатель заболеваемости неуклонно растет из года в год, так, с 2005 по 2015 г. отмечен рост на 23,92 %. В репродуктивном возрасте начальные стадии за‑ болевания IА2 и IB1 встречаются у 21,1 % и 29,8 % соответственно [2].

В настоящее время одной из основных целей современной онкологии является улучшение ка‑ чества жизни пациентов, в том числе с помощью органосохраняющего лечения. В частности, при предраковых заболеваниях и микроинвазивном РШМ возможно выполнение малотравматичных вмешательств, таких как конизация шейки матки. При инвазивном РШМ значительно возрастает вероятность метастазирования опухоли в окру‑ жающую клетчатку и регионарные лимфоузлы, что требует выполнения более радикальных операций. При раке шейки матки Ib1 стадии необходимо выполнять радикальную гистерэктомию III типа [3].

Понимание распространения опухолевого про‑ цесса при РШМ, крайне редкое поражение тела матки позволили разработать принципиально но‑ вый метод хирургического органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки – радикаль‑ ную трахелэктомию, которая в настоящее время является фактически единственным вошедшим в международные стандарты, органосохраняющим вариантом лечения для пациенток с начальным инвазивным раком шейки матки [3].

Первую радикальную трахелэктомию выполнил Daniel D’Argent в 1987 г., которая явилась моди‑ фикацией операции Schauta 1901 г. – радикальной вагинальной гистерэктомии. Отличиями предло‑ женной операции были сохранение тела матки и выполнение лапароскопической тазовой лимфа‑ денэктомии. Со временем интерес к проблеме все более возрастал, и на сегодняшний день в литера‑ туре опубликовано более 500 работ, касающихся данного вопроса. Многочисленные исследования подтвердили высокую онкологическую эффектив‑ ность радикальной трахелэктомии. Так, M.E. Beiner et al. приводят исследование случай‑контроль, где проводят анализ 137 случаев трахелэктомии и 90 случаев радикальной гистерэктомии у пациенток с РШМ Т1b1 стадии и размером опухоли менее 2 см [4]. Достоверных отличий в безрецидивной (p=0,17) и общей выживаемости (p=0,55) в 2 груп‑ пах получено не было.

Основными способами выполнения ради‑ кальной трахелэктомии являются: влагалищная радикальная трахелэктомия с лапароскопической тазовой лимфодиссекцией; абдоминальная ради‑ кальная трахелэктомия; лапароскопическая ради‑ кальная трахелэктомия; робот‑ассистированная радикальная трахелэктомия.

Первая радикальная трахелэктомия в России была произведена в 2005 г. в отделении онкоги‑ некологии МНИОИ им. П.А. Герцена, которое в настоящее время располагает наиболее богатым опытом выполнения данной операции на терри‑ тории постсоветского пространства [5]. В работах Е.Г. Новиковой, В.А. Антипова были названы кри‑ терии отбора больных для трахелэктомии:

• –    репродуктивный возраст;

• –    желание сохранить фертильность;

• –    стадия IA1 с инвазией в лимфоваскулярное пространство, стадии IА2 и IB1 (≤2 см);

• –    размер опухоли, не превышающий 2 см, со стромальной инвазией не более 10 мм;

• –    плоскоклеточный рак или аденокарцинома;

• –    интактность верхней трети цервикального канала;

• –    отсутствие признаков метастатического по‑ ражения регионарных лимфатических узлов;

• –    отсутствие признаков бесплодия;

• –    возможность динамического наблюдения.

Данные показания определены на основании исследований, включающих немногочисленные группы пациентов.

Сегодня в мире выполнено более 1500 радикаль‑ ных трахелэктомий, и одним из самых дискута‑ бельных вопросов является выбор хирургического доступа. В англоязычной литературе подавляющее большинство работ посвящено радикальной тра‑ хелэктомии с использованием трансвагинального доступа [6–9].

Операцию проводят по методике, описанной D’ Dargent в 1994 г. Начинают хирургическое вмешательство с выполнения лапароскопической тазовой двусторонней лимфаденэктомии со сроч‑ ным гистологическим исследованием удаленных лимфоузлов. Следующая часть операции выпол‑ няется трансвагинальным доступом и включает в себя: рассечение влагалища, выделение и резекцию параметриев (соответствующуго типу II по класси‑ фикации Piver [10]), отсечение шейки матки, фор‑ мирование маточно‑влагалищного анастамоза.

Одно из самых крупных исследований опу‑ бликовали H. Yan et al. [7], в исследование было включено 60 женщин репродуктивного возрас‑ та с РШМ Ib1 стадии и опухолью меньше 2 см. Всем больным была проведена неоадъювантная полихимиотерапия. Выполнялась классическая трансвагинальная радикальная трахелэктомия с лапароскопической тазовой лимфаденэктомией. В работе были получены следующие данные: дли‑ тельность операции – 204 мин, объем кровопотери – 443 мл, средняя длина удаленной шейки матки со‑ ставила 2,6 см, среднее количество лимфоузлов – 20. Медиана наблюдения составила 43 мес (13 мес – 12 лет). Только в одном случае наблюдался рецидив заболевания. У 36 (86 %) женщин из 42 наступила желанная беременность. Основными недостатками данной методики являются: слож‑ ность выполнения трансвагинальной диссекции параметриев; ограниченный радикализм опера‑ ции, соответствующий типу В по классификации Querleu [11]; наличие высокотехнологичного обо‑ рудования и специализированных навыков лапа‑ роскопической хирургии для выполнения тазовой лимфодиссекции.

Радикальная абдоминальная трахелэктомия (РАТ) была предложена J.R. Smith в 1997 г. [12]. Операция начинается с выполнения срединной лапаротомии. Суть методики аналогична ради‑ кальной абдоминальной гистерэктомии (операции Вертгейма), но при этом сохраняются круглые, воронко‑тазовые связи и матка. Операция за‑ канчивается наложением маточно‑вагинального анастомоза. Операция может выполняться как с сохранением восходящей ветви маточной артерии, так и с полным пересечением ее у места отхожде‑ ния от внутренней подвздошной [5].

Ряд авторов приводят данные о сопоставимости результатов абдоминальной радикальной трахе‑ лэктомии и радикальной гистерэктомии (РАГ) при опухолях от 2 до 4 см (стадия Ib1). В исследовании X. Li et al. 5‑летняя общая выживаемость составила 100 % (n=107) и 94,8 % (n=141) в группах РАТ и РАГ. Однако при трахелэктомии частота послео‑ перационных осложнений была значимо выше – 36,4 % против 19,1 % (р<0,05) [13].

Таким образом, основными преимуществами радикальной абдоминальной трахелэктомии явля‑ ются возможность радикального удаления параме‑ триев, что соответствует типу С по классификации Querleu [11]; частота рецидивов при опухолях более 2 см при абдоминальной радикальной тра‑ хелэктомии составляет 2,4 % против 11,6 % при влагалищной трахелэктомии [14]; меньший период обучения, т.к. методика основана на широко рас‑ пространенной операции Вертгейма; возможность сохранения восходящей ветви маточной артерии.

Основным недостатком данной методики явля‑ ется достоверно более низкая частота наступления беременности [14]. Частота наступления беремен‑ ности у больных, сохранивших репродуктивные намерения после радикальной абдоминальной тра‑ хелэктомии, варьирует от 10 до 25 %, и в среднем только 30 % беременностей заканчиваются рожде‑ нием детей. Причинами этого может быть большая травматичность операции, отсутствие мотивации после перенесенного лечения, спаечный процесс в малом тазу.

Лапароскопическая радикальная трахелэкто‑ мия (ЛРТ) сочетает в себе плюсы радикальной абдоминальной трахелэктомии с преимуществами мини‑инвазивной хирургии. На сегодняшний день, по данным литературы, выполнено более 200 ЛРТ, однако число операций на базе одного центра ред‑ ко превышает 10 наблюдений. Так, S.E. Yoo et al. приводят данные о 12 случаях [15]. Из 4 пациенток, пытавшихся забеременеть (33,3 %), беременность наступила у двух. Обе беременности закончились преждевременными родами в сроках 27 и 33 нед [15]. Недостатками операции являются невоз‑ можность адекватной оценки края резекции по цервикальному каналу, т.к. при лапароскопии отсечение шейки матки происходит с использова‑ нием различного рода хирургических энергий, что

Рис. 1. Заболеваемость раком шейки матки в различные возрастные периоды

приводит к термическому повреждению эпителия; все манипуляции с шейкой матки и отсечение пре‑ парата происходят в брюшной полости, что может сопровождаться распространением опухолевых клеток по малому тазу и брюшной полости; слож‑ ность формирования лапароскопического маточно‑ влагалищного анастомоза.

• G.    Johansen et al. проанализировали 49 случаев выполнения робот‑ассистированных радикальных трахелэктомий (РАРТ) [16]. Локальные рецидивы возникли у 2 (4 %) пациенток. У 17 из 21 пациентки наступила беременность, причем только у одной с использованием вспомогательных репродуктив‑ ных технологий. У 16 пациенток роды произошли в 3‑м триместре беременности.

M. Api et al. сравнили результаты радикальной ла‑ пароскопической (n=216) и робот‑ассистированной трахелэктомии (n=46) [17]. Преимуществами робо‑ тической трахелэктомии стали уменьшение объема кровопотери и сокращение продолжительности послеоперационного койко‑дня (p<0,001). Однако при лапароскопии количество удаленных лимфоуз‑ лов было значимо выше, чем в группе РАРТ, – 32 и 22 соответственно (р=0,02). Частота наступления беременности и родов были почти идентичны в обеих группах и составили при РАРТ – 18,5 и 7,4 %, при ЛРТ 29 и 16 % соотвественно. Основными недостатками роботической хирургии является дороговизна оборудования и необходимость спе‑ циализированного обучения.

• S.    Mabuchi et al. опубликовали данные о 3 слу‑ чаях экстраперитонеальной радикальной трахелэк‑