Варикоцеле-что нам о нем известно?

Этиология варикоцеле

Варикоцеле – варикозное расширение яичковых вен гроз-дьевидного сплетения является распространённой патологией мужской половой сферы. Проявляется данное заболевание уменьшением объема ипсилатерального яичка, чувством дискомфорта, вплоть до болевого синдрома. В тяжелых случаях варикоцеле может стать причиной развития гипогонадизма и мужского бесплодия. Встречается варикоцеле у подростков и взрослых с частотой около 16%, но распространенность заболевания может быть недооценена, поскольку оно нередко бывает пропущено на профилактических осмотрах и ежегод ных диспансеризациях [ 1; 2; 3; 4]. Резкое увеличение за-

болеваемости в период полового созревания, по сравнению с детством, скорее всего связано с увеличением кровотока во время роста яичек [5].

Ранее считалось, что наличие расширенных вен гроздевидного сплетения определяется только слева и связывалось это с анатомической особенностью строения венозной системы – левая яичковая вена впадает под углом 90 в левую почечную, а правая под острым углом в нижнюю полую вену. В связи с этим, развитие варикоцеле объясняли чаще всего с позиций теории «аортомезентериального пинцета» – высокое давление в левой почечной вене развивается в ортостазе вследствие сдавления левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой в точке, где впадает левая яичковая вена.

Угол «пинцета» может меняется в зависимости от положения больного: в клиностазе он больше и отток по почечной вене остается не нарушенным, в ортостазе угол становится острым, что приводит к частичной окклюзии левой почечной вены. Гипертензия в левой почечной вене приводит к несостоятельности клапанов внутренней яичковой вены и обратному току крови в гроздьевидное сплетение, формированию обходного пути по наружной семенной вене в общую подвздошную – ре-ноковальный анастомоз [10]. Но венозная гипертензия не всегда является причиной заболевания. По результатам исследований, проведенных среди пациентов с нарушением оттока в левой почечной вене, не было выявлено признаков варикоцеле [1;7;8].

Впадение правой яичковой вены правую почечную вену как причина Развития Варикоцеле справа встречается крайне редко (в 2,1-8,3% случаев). По мнению A. Grillo-Lopez правостороннее варикоцеле гораздо чаще возникает вследствие окклюзии нижней полой вены при правосторонней опухоли почек с тромбозом нижней полой вены [9].

С внедрением УЗИ органов мошонки с УЗДГ выяснилось, что варикоцеле нередко является двусторонним. По мнению ряда авторов двухстороннее поражение диагностируется в 38,6-86% случаев. Одной из частых причин двустороннего варикоцеле считают наличие венозных анастомозов между правой и левой яичковыми венами [2; 10].

А.Н. Стрелков (2003) и А.Ю. Цуканов (2006) считают, что причиной развития варикоцеле являются системные изменения в строении соединительной ткани, неполноценность развития мезенхимы и дискомплектации коллагена в стенке сосуда [4; 5].

Также, литературные данные подтверждают наличие генетической предрасположенности к варикоцеле. H. Chenи и соавт. (2011) диагностировали варикоцеле у 36,8% прямых родственников больных против 17% в контрольной группе [11].

Распространенность варикоцеле

Распространенность варикоцеле составляет 20-40% среди мужчин, которые обращаются за помощью к врачу с проблемами фертильности [12]. Доказано, что у пациентов с варикоцеле развивается гипогонадизм и ухудшаются показатели спер-мограммы по сравнению с пациентами без варикоцеле [13]. Таким образом, существует определенная связь между наличием варикоцеле и мужской фертильностью [14]. В зависимости от степени выраженности варикоцеле и правильности оценки показателей спермограммы варикоцелэктомия выполняется только 15-20% мужчин, предполагая, что у большинства пациентов с варикоцеле нет проблем с фертильностью [15].

Существуют противоречивые данные о влиянии варикоцеле на показатели спермограммы. В одной из работ Al-Ali et al. (2010) показали, что олигоспермия встречается в два раза чаще у пациентов с варикоцеле III степени, по сравнению с пациентами с варикоцеле I или II степени [16]. Также, количе- ство сперматозоидов в 1 мл эякулята снижается с увеличением степени варикоцеле. Steckel et al. (1993) доказали большую степень выраженности изменения в показателях спермограм-мы и фертильности у пациентов с III степенью варикоцеле по сравнению с I и II [17]. Krisgna Reddy et al. (2015) в своем исследовании установили общую подвижность сперматозоидов 30%, 29% и 21% соответственно трем степеням варикоцеле (нижний предел референсного значения Всемирной организации здравоохранения 40 [40-42]) [18]. Ими же выявлены средние концентрации сперматозоидов в 1 мл эякулята 16,8 млн/мл, 14,7 млн/мл и 9,75 млн/мл у мужчин с бесплодием и варикоцеле I, II и III степени соответственно (нижняя граница нормы в соответствие с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения — 15 млн/мл [13-17]). С другой стороны, рядом авторов не была обнаружена существенная разница между степенью выраженности варикоцеле и качеством спермы [19; 20].

Коллективом авторов было доказано, что азооспермия и тяжелая олигоастеноспермия крайне редко встречаются у пациентов с истинным варикоцеле [18]. Считается, что почти у 15% мужчин с азооспермией выявляется микроделеция длинного плеча хромосомы Y [21]. Такие пациенты чаще всего оперативному лечению предпочитают консультацию генетиком.

Физиологические особенности яичка

Влияние наличия варикоцеле на рост яичка некоторыми исследователями также подвергается сомнению. В некоторых публикациях приводятся данные об увеличение яичка в объеме при варикоцеле, а в других нет [22; 23]. Как известно, объем яичка напрямую влияет на количества и качества сперматозиодов, а гипогонадизм вызывает нарушение сперматогенеза [2]. Американский комитет по репродуктивной медицине рекомендует выполнение спермограммы у подростков с варикоцеле даже с малейшими признаками атрофии яичка. Однако, оперативное пособие по поводу варикоцеле зачастую выполняется и без предварительного анализа спермограммы, поскольку часто регистрируется негативное отношение к этому исследованию как со стороны самого подростка, так и его родителей [24].

Известно, что разница в объеме яичек в 10% считается нормальной, если она не связана с аномалиями, например таким как варикоцеле [25].

Несколькими группами авторов было показано, что ультразвуковые различия в объеме яичек, превышающие 10% между нормальным и измененным яичками у подростков со стадией Tanner V, коррелирует со значительно сниженным количеством сперматозоидов в 1 мл эякулята и общим количеством подвижных сперматозоидов. Было выявлено, что при III степени варикоцеле регистрируется более высокий уровень гипотрофии (до 73%), по сравнению с варикоцеле I и II степени (49% и 55% соответственно). Так же была выявлена значительная разница в общем количестве подвижных сперматозоидов между муж- чинами с гипотрофией яичка или без нее [20; 26].

Skog et al. (1997) в своей работе отметили проблему оценки показателей роста яичка [15]. Они объяснили, что у подростков с варикоцеле различие в объеме яичек становится заметным во время их быстрого роста в период полового созревания. Было показано, что уменьшение объема яичек сопровождается уменьшением количества сперматозоидов. По мнению авторов, с целью профилактики инфертильности решающее значение имеет своевременная диагностика варикоцеле.

Недавнее исследование доказало взаимосвязь между объемом каждого яичка, общим объемом яичек и общим числом подвижных сперматозоидов у подростков с варикоцеле. Выявлено, что разница в объеме яичек в 20% удваивает количество малоподвижных сперматозоидов. В тоже время, если общий объем яичек равен 30 мл и более, то общее количество подвижных сперматозоидов соответствует нормальным показателям [24].

Паракрин и эндокринная регуляция сперматогенеза

Яичко обладает эндокринной и экзокринной функциями. Экзокринная функция обеспечивается в основном клетками Сертоли под управлением фолликулостимулирующего гормона, которые регулируют сперматогенез, вырабатывая активный андрогеносвязывающий белок и напрямую взаимодействуя со сперматидами [10]. Эндокринная функция в основном определяется активностью клеток Лейдига, регулируюших уровень тестостерона. Клетки Лейдига также продуцируют эпидермальный фактор роста, который контролирует митотическое деление зародышевого эпителия и стимулирует деление перитубулярных миоидных клеток. Список известных паракринных веществ, участвующих в сперматогенезе, неуклонно увеличивается в результате активных научных изысканий. Изучение этих процессов и измерение уровня их активности могут позволить в недалеком будущем предсказать, какой подросток или взрослый пациент с варикоцеле нуждается в оперативном лечении, а какой нет.

Диагностика варикоцеле

Диагностика варикоцеле начинается с физикального осмотра пациента и анализа клинической картины заболевания. Не менее ценным и на сегодня ведущим инструментальным методом, применяющимся в диагностике варикоцеле, является УЗИ и УЗДГ органов мошонки, выполняемое обычно с пробой Вальсальвы. Другие исследования, такие как венография, термография и оценка эндокринной функции яичка в качестве рутинных методов обследования не рекомендуются.

Выделяют три степени выраженности варикоцеле согласно описанию Dubin L. and Amelar R.D. [27]. Варикоцеле I степени пальпаторно можно выявить только при пробе Вальсальвы. Варикоцеле II степени выявляется при пальпации и без пробы Вальсальвы. Третья степень варикоцеле диагностируется ad oculus.

Немалую роль в диагностике варикоцеле играет доплеровское исследование сосудов яичка. Некоторые авторы полагают, что разница в объеме яичка в 2 мл и более должна рассматриваться как патологическая, увеличивающая риск нарушения фертильности. У таких пациентов предлагается выполнять УЗИ с использованием доплера для выявления так называемого варикоцеле степени 0 (клинически не обнаружимое) [2; 28].

Вторичное варикоцеле может развиться вследствие механического сдавления почечной или нижней полой вены опухолью или иным патологическим процессом, поэтому в случае быстрого развития клиники правостороннего варикоцеле выполнение УЗИ почек должно выполняться обязательно.

Варикоцелэктомия: нужно ли делать?

Смысл варикоцелэктомии заключается в окклюзии яичковых вен. Эффект этой операции доказан только для взрослых пациентов, имевших проблемы с фертильностью. Прямых доказательств профилактического эффекта лечения во время полового созревания или в подростковом возрасте нет. Связь между наличием варикоцеле и фертильностью была продемонстрирована в исследованиях, показывающих улучшение (у 30-60% пациентов) показателей спермограммы после выполненного оперативного лечения [29; 30]. Следует отметить, что эти исследования имеют один принципиальный недостаток – критерием эффективности являлись положительные изменения спермограммы, а не изучение вероятности беременности в паре, не говоря уже о рождаемости. В большинстве из этих работ отсутствовала контрольная группа.

Nieschlag et al. (1998) выполнили проспективное контролируемое исследование эффективности варикоцелэктомии, и в качестве основного критерия эффективности оценивалась частота беременности в паре [31]. В этом исследовании применялись 2 метода оперативного лечения: хирургическое лигирование яичковой вены и ангиографическая эмболизация. Несмотря на разную динамику параметров спермограммы в течении 12 месяцев наблюдения, никакой статически значимой разницы в частоте наступления беременности и рождаемости между двумя группами обнаружено не было.

В недавнем обзоре, посвященном оперативной коррекции и эмболизации варикоцеле у лиц с идиопатическим бесплодием, оперативное лечение в объеме варикоцелэктомии увеличило вероятность беременности у пары, однако, выводы были признаны недостоверными ввиду небольшого числа наблюдений [32].

В руководстве по мужскому бесплодию Европейской ассоциации урологов отмечено, что вероятность наступления беременности в супружеской паре, в которой у партнера имеются анормальные показатели спермограммы и варикоцеле, составляет 1,47 (95% доверительный интервал: 1,05-2,05). После устранения варикоцеле шанс увеличился до 2,39 (95% доверительный интервал: 1,56-3,66) [33]. Субклиническое варикоцеле в данном анализе не учитывалось. Следует отметить, что и в этом исследовании убедительность доказательств была признана низкой. У пациентов с хорошими показателями спер-мограммы и наличием варикоцеле оперативное лечение не оказывает никакого влияния на шанс развития беременности. Основываясь на этих данных, в клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов по мужскому бесплодию, оперативное лечение клинически выраженного варикоцеле с олигоспермией и без какой-либо другой очевидной причины бесплодия показано всем пациентам (уровень рекомендации класс А). В то же время варикоцеле не следует устранять у мужчин, имеющих нормальный анализ спермы, а также у мужчин с субклиническим варикоцеле [33].

Что касается оперативного лечения у подростков, Cayan and Woodhouse (2007) представили данные, что уменьшенное в объеме и недостаточно функционирующее яичко при варикоцеле может восстановить свои функции и восполнить объем после выполненного оперативного пособия, но только в возрасте старше 14 лет [34]. Неизвестно, вызвано ли увеличение объема яичка послеоперационным отеком [35] или является истинным [36]. Существует теория, что увеличение яичка в послеоперационном периоде отчасти обусловлено интерстициальным отеком из-за деления лимфатических сосудов [35].

Paduch and Niedzielski (2007) на основании проспективного исследования 88 подростков доказали, что истинное послеоперационное увеличение в размерах яичка продолжается в течении 12 месяцев после варикоцелектомии [37]. По данным метаанализа Li et al. (2012) варикоцелектомия предотвращает развитие гипотрофии яичка у подростков, в том случае, если разница с ипсилатеральным яичком менее 10% [36].

Лечение варикоцеле: какой метод?

Лигирование яичковой вены в ходе варикоцелектомии может быть выполнено разными способами: микрохирургически из пахового и субпахового доступа, лапароскопически и в ходе «открытой» операции. Прекращение кровотока по яичковой вене можно добиться также посредством выполнения чрескожной ретроградной и открытой антеградной эмболизации или введением склерозирующего препарата.

Для лапароскопического клипирования необходимо наличие эндоскопического оборудования. Через разрез в области пупка устанавливается троакар (методика по Хасану) и создается пневмоперитонеум 12 mm Hg. Дополнительно устанавливаются 2 троакара для проведения инструментов в правом нижнем квадранте и в надлобковой области. По методике Паломо после рассечения брюшины на 5 см выше внутреннего отверстия пахового кольца над сосудистым пучком яичковые вены, артерия и окружающие ткани лигируются с помощью лапароскопических скоб и пересекаются. Кожные разрезы ушиваются нерассасывающимся шовным материалом. Отдельного ушивания дефектов брюшины и апоневроза при использовании троакаров диаметром до 10 мм не требуется.

Для выполнения микрохирургического лигирования необходимо использовать хирургический микроскоп, так как внутренняя яичковая артерия на уровне наружного пахового кольца имеет диаметр 0,7-0,5 мм. На стороне варикоцеле над наружным паховым кольцом выполняется разрез кожи длиной от 1 до 2 см. Используя операционный микроскоп или хирургические лупы, разрез углубляется через подкожный слой и фасцию Скарпы. Затем идентифицируется наружное паховое кольцо, семенной канатик и подвздошно-паховый нерв, последний осторожно отводится. Сосудистый пучок медленно вытягивается из раны, семявыносящий проток отводится. Вены гроздьевидного сплетения рассекаются, после разделения венозных стволов на несколько небольших групп. Каждая группа вен лигируется шелковым швом в двух точках с сохранением яичковой артерии. Семявыносящий проток идентифицируется с его артерией и веной. Далее все структуры погружаются в рану. Рана послойно ушивается.

Ангиографическая окклюзия внутренних яичковых вен осуществляется путем ретроградного или антеградного применения склерозирующего вещества, вводящегося в семенные вены, и рассматривается как наиболее щадящий метод оперативного лечения для лимфатической системы [3; 38; 39; 40]. Очевидным недостатком метода является высокая лучевая нагрузка.

Обсуждая оперативное лечение варикоцеле невозможно не упомянуть операцию Иваниссевича и различные ее модификации. Так, по результатам исследования Цуканова А.Ю. (2005), перевязка внутренней яичковой вены в нижней трети из открытого мини-доступа имеет хорошие послеоперационные результаты, и ассоциирована с низким риском рецидива и осложнений в виде гидроцеле и орхита [40]. Недостатком операции является косметический дефект в виде послеоперационного рубца длиной около 3-4 см.

По результатам проведенного исследования группой авторов McManus M.C. et al. (2004) выявлено, что лапароскопическая варикоцелэктомия ассоциирована с существенно меньшей продолжительностью операции и меньшим риском негативных результатов по сравнению с операцией Мармара [9]. Это приводит к заметному снижению прямых затрат при использовании техники лапароскопического клипирования яичковой вены. Для специалистов, освоивших малоинвазивные эндоскопические методы оперативных вмешательств, лапароскопическую варикоцелэктомию следует рассматривать как безопасный и экономически эффективный вариант лечения варикоцеле, особенно при двустороннем поражении [9; 41; 42].

Показания к лечению

В клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов 2019 года выделены следующие критерии необходимости оперативного лечения варикоцеле у детей и подростков: гипогонадизм обусловленный варикоцеле, двустороннее паль- пируемое варикоцеле, патологические изменения показателей спермограммы у юношей или симптоматическое варикоцеле.

В настоящее время мы не в состоянии достоверно заранее предсказать развитие инфертильности и идентифицировать группы подростков с клиническим варикоцеле, у которых разо-въётся бесплодие.

Тот факт делает особенно актуальным работу по внедрению раннего скрининга и разработке новых методов диагностики варикоцеле.

Очевидно, что не всем пациентам с клиническим варикоцеле строго показано выполнение оперативного лечения. Многие подростки с клиническим варикоцеле в последующем не имеют проблем с наступлением спонтанной беременности. В таких случаях показанием к выполнению операции может стать выраженный болевой симптом, дискомфорт в мошонке, так называемое «мягкое яичко» и ассиметричная мошонка с расширенным гроздьевидным сплетением вен.

Выводы

Очевидно, что не все пациенты с клиническим варикоцеле инфертильны [38]. С другой стороны, даже выполненная в подростковом возрасте варикоцелектомия не гарантирует пациенту «идеальные» показатели спермограммы и способность к деторождению. В ходе информационной беседы перед варикоцелэктомией это следует обсудить с пациентом и его родственниками. Несмотря на многочисленность публикаций о целесообразности и эффективности раннего выполнения варикоцелеэктомии (в подростковом возрасте), такой подход оспаривается некоторыми исследователями, утверждающими, что у многих пациентов происходит спонтанное уменьшение или даже исчезновение варикоцеле, связанное с «доразвитием» соединительной ткани к 20-25 годам. Не существует общепринятых стандартизированных показаний к выполнению варикоцелеэктомии, основанных на данных каких-либо объективных исследований. Мы считаем, что необходима разработка стандартного алгоритма принятия решения о необходимости операции у пациентов с клиническим варикоцеле на основании современных методов молекулярной, генетической и морфологической диагностики. Исследование строения сосудистой стенки яичковой вены у пациентов с варикоцеле может существенно изменить подход к лечению и ранней диагностике этого заболевания, обеспечив эффективную профилактику развития бесплодия и гипогонадизма.