Варикозная болезнь вен нижних конечностей: современное состояние проблемы

Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) является одним из наиболее частых заболеваний, от которого страдают миллионы людей во всем мире [1; 2]. Оно может стать причиной дискомфорта, боли, отека, тромбоза, кровотечения, появления трофических язв, может оказывать негативное влияние на физические, психологические, социальные компоненты качества жизни пациентов и даже приводить к инвалидизации [3–5].

По данным международного эпидемиологического исследования Vein Consult Program, в которое вошло 99 359 пациентов из разных стран, оказалось, что распространенность ВБВНК достигает 51,9–70,18% в зависимости от регионов [6]. В России различными проявлениями этого заболевания, по некоторым данным, страдает 69,3% населения [7]. По данным ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава РФ общая и первичная заболеваемость ВБВНК в 2022 г. повысилась на 0,7% и 1,7%, соответственно, (общая заболеваемость — 778,9 на 100 тыс. населения, первичная заболеваемость — 140,9 на 100 тыс. населения), а количество операций в 2022 г. по поводу ВБВНК составило 54236, что на 15,5% больше, чем в 2021 г. (46962 операций) [8]. Однако большое количество хирургических вмешательств выполняется в частных флебологических клиниках, которые не все подают статистические сведения для их общего учета, поэтому, вероятно, эти показатели намного больше.

Основные вопросы и проблемы

Хорошие результаты в лечении пациентов с ВБВНК невозможны без понимания этиологии и патогенетических процессов, лежащих в основе заболевания и происходящих на разных его стадиях. На протяжении многих лет выдвигались различные предположения формирования ВБВНК. Наиболее широкое распространение получили теория «пульсионных дивертикулов» — возникновение варикозного расширения вен в результате гидравлических толчков крови, контракций мышц голени, разрушения клапанного аппарата [9], теория наследственной слабости системы соединительной ткани — проявление функциональной несостоятельности соединительной ткани, возникающее на ранних стадиях развития организма в период дифференцировки мезенхимальных клеток [10], нейротрофическая теория — нарушения иннервации, ведущее к снижению венозного тонуса, а затем к дегенеративным изменениям мышечно-эластических элементов стенки сосудов [11], теория артерио-венозных анастомозов — когда наличие соустий между артериями нижних конечностей и подкожными венами становится причиной формирования варикозно расширенных вен [12], гормональная теория включает в себя прямое расслабляющее действие гормонов на гладкую мускулатуру венозной стенки, а также опосредованное действие через угнетение выработки вазопрессина, а предрасположенность женщин объясняется цикличным увеличением растяжимости стенок вен и «разрыхлением» клапанов при увеличениях концентрации прогестерона [13], тео-

рия наследственной предрасположенности — нарушение соотношений коллагена и эластина в стенках вен, что обусловливает их недостаточную сопротивляемость повышениям внутрисосудистого давления, происходит растяжение стенки сосуда, что влияет значимо на развитие относительной недостаточности клапанов и нарушение кровотока; вторым компонентом наследственной предрасположенности обозначают недостаточное количество венозных клапанов и их анатомическую неполноценность [14]. Гемодинамическая теория, предложенная отечественными учеными Савельевым В.С., Веденским А.Н. и Лыткиным М.И., играет важную роль в понимании развития заболевания и указывает на венозную гипертензию, клапанную недостаточность магистральных вен, патологические венозные сбросы, как ведущие патогенетические причины [15]. Широко обсуждается роль наследственной предрасположенности в развитии ВБВНК, например, хромосомные аномалии, генетические мутации и полиморфизмы нуклеотидов [16]. Однако еще не обнаружено конкретного гена, ответственного за развитие ВБВНК, который был бы выявлен у всех пациентов.

На сегодняшний день одного точного взгляда на причины появления и развития ВБВНК нет. Клапанный рефлюкс и венозная гипертензия являются основными патогенетическими факторами в развитии ВБВНК, однако неизвестно, является ли дисфункция клапана начальным событием, или же оно вторично и происходит уже после ремоделирования венозной стенки [17; 18]. Воспалительные процессы, вызванные гемодинамическими изменениями, приводят к эндотелиальной дисфункции, которая является ранним и ключевым событием в патогенезе ВБВНК, происходят изменения в клетках, компонентах внеклеточного матрикса и последующее уменьшение венозного тонуса [19–21].

Согласно некоторым исследованиям, выделяют следующие факторы риска развития ВБВНК: семейный анамнез, пол, беременность, ожирение, ограниченная физическая активность, курение [22]. Однако и эти данные противоречивы. Венозный рефлюкс является патогенетическим звеном в развитии ВБВНК, так в проспективном рандомизированном популяционном исследований, в которое вошли 1566 взрослых пациентов, отмечено, что 13-летняя частота возникновения рефлюкса составила 12,7% (95% доверительный интервал (ДИ) 9,2–17,2), что эквивалентно ежегодной заболеваемости 0,9% (95% ДИ 0,7–1,3). Различий по возрасту и полу не было (p>0,050). Риск развития рефлюкса был связан с избыточной массой тела (отношение шансов (ОШ) 2,1 95% ДИ 1,0–4,4) и тромбозом глубоких вен в анамнезе (ОШ 11,3, 95% ДИ 1,0–132,3). Рефлюкс был связан с новым варикозным расширением вен при последующем наблюдении (p<0,001): ОШ, скорректированное по возрасту и полу, составило 4,4 (95% ДИ 1,8-10,8) у пациентов с изолированным поверхностным рефлюксом и 7,3 (95% ДИ 2,6–22,5) у лиц с сочетанным глубоким и поверхностным рефлюксом [23].

По данным исследования Vuylsteke M.E. возраст и женский пол коррелировали с более тяжелыми клиническими проявлениями заболевания (р<0,001). Пациенты, регулярно занимавшиеся физическими упражнениями и не имевшие семейного анамнеза, входили в группу с более низким С-классом хронического заболевания вен (классификация CEAP). В этом исследовании также сообщалось, что тяжесть ВБВНК была связана с высоким индексом массы тела, отсутствием регулярных физических упражнений, количеством беременностей, наследственной предрасположенностью и увеличением возраста пациентов [6].

Важной проблемой, связанной с течением данного заболевания, является неуклонное снижение качества жизни, которое происходит с появления первых симптомов и продолжается по мере увеличения совокупного числа проявлений, вплоть до утраты трудоспособности [24]. По данным исследования Carradice D., в которое было включено 456 пациентов с заболеванием вен C2-6 (классификация CEAP), а также контрольная группа из 105 человек с заболеванием C0-1 (классификация CEAP), выявлено, что ухудшение клинической картины коррелировало со снижением качества жизни, специфичного для заболевания (р<0,001) и позволило разделить их на соответствующие группы 1) C0-1, 2) C2-4 и 3) C5-6 (классификация CEAP) (р<0,005). Повышение клинического класса по классификации CEAP также соответствовало ухудшению физических показателей качества жизни согласно опроснику SF-36 (от р<0,001 до р = 0,016), а также показателей индекса EQ-5D (опросник EuroQol 5D, EQ-5D) (р<0,001). При сравнении оказалось, что качество жизни пациентов с трофическими язвами при ВБВНК сопоставимо с качеством жизни больных с застойной сердечной недостаточностью или тяжелой степенью хронического заболевания легких [25]. Качество жизни у пациентов с рецидивирующим заболеванием значительно ниже, чем в общей популяции, однако хирургическое лечение, по данным исследований, являлось важнейшим фактором улучшения клинического состояния [26; 27].

ВБНК склонно к прогрессированию, при котором пациенты со временем переходят в более высокий клинический класс, появляется венозный рефлюкс в ранее интактных венах. В течение 13 лет наблюдения 334 пациентов прогрессирование было обнаружено у 193 (57,8%). Почти у всех исследуемых (98%) с варикозным расширением вен исходное состояние ухудшилось. Прогрессирование хронического заболевания вен не различалось в зависимости от пола, но семейный анамнез и тромбоз глубоких вен повышали риск (ОШ 1,85 [95% ДИ 1,14–1,30] и 4,10 [95% ДИ 1,07–15,71], соответственно). Избыточная масса тела была связана с повышенным риском хронического заболевания вен (ОШ 1,85; 95% ДИ 1,10–3,12). Рефлюкс в поверхностной системе увеличивал вероятность прогрессирования, особенно в сочетании с глубоким рефлюксом (ОШ 2,57; 95% ДИ 1,55–4,25) и при локализации в малой подкожной вене (ОШ 4,73; 95% ДИ 1,37–16,39) [28].

По данным многих исследований дуплексное сканирование рекомендуется в качестве инструментального метода первой линии при планировании инвазивного лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей и является «золотым стандартом» диагностики у этих пациентов [29–31].

Основным методом лечения пациентов ВБВНК, согласно рекомендациям Минздрава РФ, на сегодняшний день остается хирургическое вмешательство [32]. Открытое хирургическое лечение варикозного расширения вен с кроссэктомией и удалением большой подкожной вены и крупных притоков было стандартом лечения на протяжении более 100 лет [33]. Ведущими хирургическими методами для устранения патологического рефлюкса признаны методы термооблитерации (эндовенозная лазерная облитерация, радиочастотная абляция), эффективность которых продемонстрирована как при классах заболевания С1-С3 (классификация CEAP), так и при осложненных формах ВБВНК [34]. Склеротерапия — это наименее инвазивный чрескожный метод с использованием химических раздражителей для закрытия нежелательных вен [35]. Сравнение эффективности уже существующих методов и появление новых продолжается. Эластическая компрессия нижних конечностей (компрессионная терапия) играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен. Она может быть использована самостоятельно или в дополнение к инвазивным вмешательствам. Фармакотерапия используется в лечении пациентов с целью купирования симптомов заболевания. Помимо достоверного улучшения качества жизни пациентов, консервативная терапия, по некоторым данным, способствует блокировке лейкоцитарной агрессии на уровне эндотелия венозной стенки [36]. Веноактивные препараты на сегодняшний день рекомендованы в международных и национальных руководствах для облегчения симптомов при классах хронического заболевания вен с C0 до C6 (классификация CEAP) [37; 38].

В настоящее время рациональной тактикой лечение больных ВБНК является комплексный подход — хирургическое вмешательство в сочетании с дополнительной фармакотерапией и эластической компрессией в послеоперационном периоде, а также динамическое наблюдение за пациентами [39].

Рецидив — является важнейшей проблемой лечения пациентов с ВБВНК и может возникнуть в результате неоваскуляризации, прогрессирования заболевания и неполной абляции, как отдельно, так и в сочетании [40–42]. Неадекватность первичного лечения может быть обусловлена неполной предоперационной диагностикой, техническими погрешностями при выполнении хирургического вмешательства. Согласно данным исследований, сохранение патогенетических механизмов, обусловливающих прогрессирование заболевания, связано с вновь возникающими вено-венозными рефлюксами и соответственно изменением гемодинамики [43]. Варикозная болезнь — это прогрессирующее дегенеративное заболевание, поэтому всегда есть вероятность, что через некоторое время после вмешательства, под воздействием сохранившихся механизмов этиопатогенеза, произойдет варикозная трансформация оставшихся поверхностных вен, а также и перестройка стенки перфорантных и глубоких вен [44].

Устранение рефлюкса после операции нивелирует гемодинамические нарушения и восстанавливает кровообращение, но в то же время неизбежно вызывает разницу давлений между глубокими и поверхностными венами бедра при работе икроножных мышц. Разница давлений увеличивает поток и усиливает гидравлическое давление на эндотелий в ранее существовавших перфорантных венах, что вызывает высвобождение биохимических агентов оксида азота и фактора роста эндотелия сосудов; последствием является ремоделирование вен, в конечном итоге, рецидив рефлюкса. Таким образом, устранение подкожного рефлюкса создает предпосылки для возврата прежней патологической ситуации. Этот феномен — возникновение одной и той же проблемы при ее устранении — получил название гемодинамического парадокса [45].

Заключение

Несмотря на успехи современной медицины в диагностике и лечении пациентов с ВБВНК, эта патология остается наиболее часто встречающейся. В настоящее время нет точного представления об этиологии и патогенезе заболевания, однако все чаще эндотелиальная дисфункция рассматривается как одна из ключевых звеньев развития и прогрессирования ВБВНК. Воспаление и последующая активация эндотелия приводят к структурным и функциональным изменениям венозной стенки и венозных клапанов. Лечение пациентов включает в себя ряд нерешенных пока проблем, главной из которых является рецидив варикозной болезни после хирургических вмешательств, что требует дальнейших изучений и исследований.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов (The author declare no conflict of interest).