Venous thromboembolism in cancer patients in postoperative period

Хирургические вмешательства по поводу злокачественных новообразований различной локализации осложняются венозными тромбоэмболиями (ВТЭ) в 2–3 раза чаще, чем аналогичные операции у неонкологических больных. Наличие злокачественной опухоли расценивается как независимый фактор высокого риска развития послеоперационных ВТЭ [1–3, 6, 8, 9, 11]. По данным аутопсий тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является непосредственной причиной смерти у 8–35 % онкологических больных и сопутствующим процессом более чем у 43 % пациентов [4, 5, 7, 10]. Несмотря на большое количество исследований, остаются недостаточно изученными частота ВТЭ, необходимость, эффективность и сроки проведения послеоперационной антитромботической профилактики у онкологических больных. Это послужило основанием для выполнения нашей работы.

Материал и методы

Проведен анализ частоты послеоперационных ВТЭ и уровня летальности от тромбоэмболических осложнений в зависимости от способа их профилактики. В период с 1971 по 1980 г. предупреждение ВТЭ заключалось в эластической компрессии нижних конечностей и эпизодическом назначении нефракциониро-ванного гепарина (НГ) в дозе от 10 до 20 тыс. ед. в сут в течение 3–6 дней.

В период с 1995 по 2002 г. для профилактики ВТЭ, кроме эластической компрессии нижних конечностей, использовался пневмомассаж верхних и нижних конечностей, ранняя активизация больных. В качестве антикоагулянтов, кроме НГ в суточной дозе – 15–20 тыс. ед., использовались различные низкомолекулярные гепарины – фраксипарин, фрагмин, клексан, которые в обязательном порядке назначались в течение 6–10 сут послеоперационного периода.

В сравнительном аспекте исследована частота послеоперационных ВТЭ в зависимости от характера операций, локализации, стадии и гистологической формы опухоли, пола, возраста больных и наличия у них факторов тромбогенного риска. Кроме того, проведен ретроспективный анализ показателей 2-летней выживаемости у 47 пациентов, перенесших послеоперационные ВТЭ в 1995–2002 гг.

Результаты исследования

Сравнивая частоту и особенности течения послеоперационных ВТЭ у онкологических больных за периоды с 1971 по 1980 г. и с 1995 по 2002 г., можно сделать заключение об эволюции характера ВТЭ, снижении их уровня и частоты связанных с ними летальных исходов. Установлено, что значительно уменьшилась частота тромбофлебитов, не наблюдалось тромбозов мезентериальных сосудов. Снизилась частота ТГВ, частота ТЭЛА и летальность от нее. Внедрение в практику современных методов профилактики и лечения послеоперационных ВТЭ у онкологических больных позволило снизить их частоту в 6,7 раза, а летальность – в 8,3 раза (р<0,001).

Летальные исходы после тромбоэмболических осложнений в 5 раз (р<0,005) чаще наблюдались у пациентов со II стадией рака – 0,06 % и почти в 6,5 раза (р<0,05) чаще при III стадии процесса – 0,08 %, по сравнению с группой больных, у которых диагностированы злокачественные новообразования I стадии, – 0,0012 %. Частота ВТЭ была в 2,5 раза выше после операций, выполненных по поводу низкодифференцированного рака, – 0,2 %, чем по поводу высокодифференцированного, – 0,08 % (р<0,05), но без различий в уровне летальности.

Также были рассмотрены следующие факторы риска развития послеоперационных ВТЭ: ИБС, атеросклероз, курение, гипертоническая болезнь, ожирение, гемотрансфузии, ХОБЛ, варикозная болезнь, наличие второй злокачественной опухоли в анамнезе, химио-, гормоно-и лучевая терапия перед операцией, тромбозы в анамнезе, сахарный диабет. Выяснилось, что частота послеоперационных ВТЭ и летальность от них выше при сочетании двух, трёх и более факторов риска (р<0,02).

Поскольку антикоагулянты применялись в среднем в течение 7 сут послеоперационного периода, была сопоставлена частота ТЭЛА и летальность от нее в различные сроки после операции. Всего было отмечено 28 случаев

ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

ТЭЛА, из них – 20, приведших к летальному исходу (71,4 %). В первые 7 сут послеоперационного периода наблюдалось 13 случаев ТЭЛА (46,4 %), из них летальных – 8 (28,6 %). Позднее 7 сут после оперативного вмешательства развилось 15 случаев ТЭЛА (53,6 %), из них летальным исходом закончились – 12 (42,8 %). Таким образом, частота ТЭЛА и уровень связанной с ней летальности были одинаковыми (р>0,5) как в первые 7 сут, так и в более поздние сроки послеоперационного периода. Двухлетняя выживаемость онкологических больных, благополучно перенесших послеоперационные ВТЭ, составила 0,335, медиана выживаемости – 11 мес, у больных без осложнений данные показатели равнялись 0,475 и 23 мес соответственно. Таким образом, у онкологических больных с послеоперационными ВТЭ двухлетняя выживаемость оказалась ниже на 29,5 % (р<0,05), чем у больных без осложнений.

Выводы

• 1.    Двухлетняя выживаемость онкологических больных с послеоперационными ВТЭ на 29,5 % ниже, чем у больных без тромбоэмболических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

• 2.    Лекарственная коррекция системы гемостаза у онкологических больных должна стать неотъемлемой частью обеспечения послеоперационного периода.

• 3.    При планировании послеоперационной антитромботической профилактики следует учитывать характер оперативного вмешатель-

• ства, локализацию, стадию и гистологическую форму опухоли, а также пол, возраст пациентов и факторы тромбогенного риска.

• 4.    Для снижения риска развития послеоперационных ВТЭ у онкологических больных сроки антитромботической профилактики не должны ограничиваться 7–10 сут послеоперационного периода.