Венозные тромбозы у новорожденных детей

У новорожденных детей могут проявляться наследственные тромбофилии (мутация V фактора Лейдена, мутация протромбина, недостаточность протеинов С и S, недостаточность антитромбина, аномальный плазминоген, дисфибриногенемии). Кроме того, возможна приобретенная склонность к тромбообразованию. Тромбозы, связанные с постоянным сосудистым катетером встречаются у 20–30 % новорожденных, как осложнение экстракорпораль- ной мембранной оксигенации – у 7–20 % . Описываются тромбозы у новорожденных от матерей с сахарным диабетом и от матерей с волчаночным антикоагулянтом.

Возможно спонтанное развитие неонатального тромбоза почечной вены или артерии чаще на фоне сепсиса, асфиксии при рождении, при стоянии пупочного венозного катетера.

Под нашим наблюдением находилось 5 новорожденных детей с венозными тромбозами различной локализации, которые развивались на фоне хронической гипоксии и асфиксии при рождении:

• -    тромбоз верхней полой вены и правого предсердия – 1;

• -    тромбоз нижней полой вены (НПВ) и почечных вен слева – 1;

• -    тромбоз левой печеночной вены, обеих брахиоцефальных сегментов, яремной вены, правого предсердия – 1;

• -    тромбозы мелких вен правого предплечья на фоне ангиовенозной дисплазии – 1;

• -    острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу после оперативного лечения сложного врожденного порока сердца – 1.

Диагноз тромбоза венозных сосудов различной локализации подтверждался клиническими симптомами нарушенного кровотока в регионе поврежденного сосуда, визуализирующими методами наличия тромба в сосудах (ультразвуковая доплерография, КТ/МРТ).

Всем детям проводилось гемостатическое обследование с количественным определением Д-димера. Лабораторными маркерами состоявшегося тромбоза является повышение Д-димера, РФМК (растворимых фибринмономерных комплексов), гиперагрегация тромбоцитов. Также оценивается время свертывания венозной крови, АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время, содержание фибриногена.

Для решения вопроса о генетической предрасположенности изучался семейный анамнез и проводилось исследование полиморфизма генов свертывающей системы крови [1, 50; 2,15].

Клинический случай – мальчик (возраст – 24 дня)

Госпитализирован в детское он-ко/гематологическое отделение с подозрением на объемное образование брюшной полости.

Из анамнеза известно, что ребенок от 2-й беременности, роды 2-е, срок гестации 36 недель. Первый ребенок в семье – здоров.

Данная беременность протекала на фоне гестоза во 2-й половине (преэклампсия с повышением АД).

Ребенок родился в тяжелой степени асфиксии, с тугим обвитием пуповины, по шкале Апгар 4/5/5. Проведен комплекс реанимационных мероприятий по протоколу (лучистое тепло, санация ВДП, интубация трахеи, санация ТБД). Масса при рождении 2900,0.

Состояние при рождении тяжелое за счет респираторного дисстрес синдрома, морфофункциональной незрелости. В общем анализе крови при рождении: Нb – 146 г/л, ретикулоциты – 60 ‰, нормобласты – 49 %, тромбоциты – 119,0×10/л, нейтрофилез.

В первые сутки жизни вследствие тяжелой асфиксии развился ДВС, легочное кровотечение, макрогематурия, кровоизлияние в надпочечники. ИВЛ – на протяжении 7 дней, затем респираторная поддержка. Вскармливание – через зонд. Находился в ОРИТ в течение 19 дней. Проводилась посиндромная терапия, переливание СЗП, эритроцитной массы, вводился протромплекс. Так как нельзя было исключить развитие врожденного неонатального сепсиса, в терапию были добавлены антибиотики, ВВИГ. Геморрагический синдром был купирован. Состояние ребенка после проведенного лечения улучшилось. В периоде новорож-денности выполнена нейросонография, УЗИ брюшной полости. Имела место ретинопатия, внутриутробный увеит обоих глаз, подозрение на врожденный порок сердца (ДМПП).

На 6-е сутки жизни при пальпации живота в левой подвздошной области выявлено опухолевое образование 6,0×7,0 см, плотной консистенции, малоподвижное, доходило до гребня подвздошной кости. В возрасте 14 дней выполнено КТ органов брюшной полости. Заключение: картина объемного образования левой почки. По тяжести состояния профилактические прививки в родильном доме не проводились.

Для дальнейшего обследования и лечения ребенок был переведен в онко/гематологическое отделение.

При поступлении в состояние ребенка стабилизировано. Масса – 2700,0. Начал сосать грудь. Кожные покровы коричневатого цвета, умеренная гиперпигментация мошонки, выражена умеренная иктеричность с зеленоватым оттенком, отеков, пастозности нет. Рефлексы новорожденного сохранены. Дыхание учащено, поверхностное, при аускультации пуэрильное. Тоны сердца отчетливые, систолический шум на верхушке, тахикардия. Живот мягкий, умеренный метеоризм. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. В левой половине живота определялась прежнего характера объемное образование. Стул окрашен, мочеиспускание не нарушено.

По лабораторным данным отмечалось повышение: Г-ГТ, АСТ, прямого и непрямого билирубина, щелочной фосфатазы, что объяснялось неонатальным холестазом.

В онко/гематологическом отделении произведен пересмотр дисков КТ от 26.05.17 г. (возраст 14 дней): КТ-данных за опухолевое образование не выявлено. Левая почка в 1,5 раза больше правой. Дифференцировка корковомедуллярного слоя отсутствует. Паренхима представлена гиподенсивной тканью (плотностью от 8 до 22 ед.), не повышающей денсито-метрические показатели в артериальную фазу.

Ложе левого надпочечника представлено аналогичной тканью, структура надпочечника не прослеживается. Отчетливо проследить левые почечные сосуды не представляется возможным – «ущерб» кровоснабжения. На компакт диске имеются нативная, артериальная, венозная и отсроченная фазы (информативность резко снижена вследствие отсутствия контраста в сосудах в венозной и отсроченной фазах). В артериальную фазу отчетливо визуализируются правые подвздошные вены и левая око-лопозвоночная вена сливающаяся с общеподвздошной веной справа, далее не происходит контрастирования НПВ (в ее проэкции округлая структура с гиподенсивным центром – тромб?). Визуализируется обходной кровоток по внутрипозвоночным венам, непарной, полунепарным венам. В ЧЛС правой почки имеются кальцификаты, также выявляется округлая структура кальцинирования по периферии в забрюшинном пространстве справа от срединной линии (в проекции НПВ, кпереди от нее). ЧЛС левой почки прослеживается, дифференцируется. Других изменений по данному КТ-диску не обнаружено.

По данным УЗИ ОБП в возрасте 6 дней и повторно в 1 месяц ближе к верхнему полюсу левой почки (экстраренально) определялся дополнительное образование до 3,5×3,0 см, с нечетким контуром, диффузно неоднородной структуры – кровоизлияние в надпочечник?

Лабораторные данные в возрасте 1 месяца:

• 1.    Анализ крови: Нb – 73г/л, Нt – 18,6%, эритроцитов – 2,32×10¹²/л, MCV – 80,2fl, MCH – 31,4pg, MCHC – 372g/l, ретикулоциты – 13‰, тромбоциты – 532,0×10⁹/л, лейкоцитов – 7,2×10⁹/л, сегментоядерные – 34, эозинофилы – 8, базофилы – 1, моноциты – 10, лимфоциты – 47.

• 2.    Биохимия крови: ALP – 807,7e/l, AST – 148,0e/l, G-GT – 510,6e/l, TBIL – 75,9umol/l (NDBILL – 43,0unmol/l), CREA – 99,5 umol/l, UREA – 5,7 mmol/l.

• 3.    Коагулограмма: процент протромбина по Квику – 33,9, МНО – 2,42, тромбиновое время > 200,0 сек, фибриноген – 2,4 г/л, Д-димер – 2,0 мкг/мл.

Клинический диагноз: Последствие перенесенной тяжелой асфиксии – ДВС-синдром, ПОН, постгеморрагическая анемия тяжелой степени, восстановительный период.

Венозный тромбоз левой почечной вены, НПВ.

Неонатальный холестаз. ВПС?

Проводимое лечение венозного тромбоза:

• •    Нефракционированный гепарин по 750 ед. за 24 часа, путем непрерывной в/в инфузии.

На протяжении 14 дней (с 16.06.17 г.) на фоне переливания СЗП и эритроцитной взвеси АВ(IV) Rh – положит по 2 инфузии.

• •    После улучшения состояния, через 2 недели НФГ переведен на НМГ (цибор) по 875 ед. п/к каждые 24 часа на протяжении 12 недель (по 02.10.17 г.).

• •    Одновременно проводилось симптоматическое лечение печеночного холестаза (инфузия кристаллоидов, урсофальк).

Контрольный осмотр в возрасте 3 месяцев: состояние стабилизировано. Ребенок на грудном вскармливании, масса – 4000,0. Кожные покровы чистые. Желтухи нет. Нb – 139 г/л. Гемостаз компенсирован. Д-димер отрицательный.

УЗИ брюшной полости: печень, поджелудочная железа и селезенка без особенностей. Правая почка – 3,5×2,0 см. Контур ровный, четкий. Дилятации ЧЛС нет. Левая почка – 4,0×2,5 см. Контур четкий, волнистый (дольчатой структуры). Определяется расширение чашечек до 0,6 см. Перенхима утолщена до 1 см, неоднородной структуры. Определяется сглаженность кортико-медуллярной дифференцировки. Размеры образования в области левого надпочечника – 2,5×2,0 см. Визуализируется фрагмент НПВ в воротах печени, без явных признаков тромбоза. Ниже – НПВ и почечные вены отчетливо не определяются.

Продолжено наблюдение за ребенком.

Катамнез: В возрасте 5 месяцев мальчик обследован в ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дм. Рогачева.

• 1.    УЗИ органов брюшной полости и мочевыделительной системы:

• •    Печень, желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа – без патологии.

• •    Правая почка – 47×27 мм. Контуры ровные, четкие. Дифференцировка нарушена, эхогенность повышена. ЧЛС не расширена. Кровоток при ЦК обеднен. Мочеточник не расширен на протяжении, область надпочечника не изменена.

• •    Левая почка – 29×13 мм. Контуры ровные, четкие. Дифференцировка нарушена, эхогенность повышена. ЧЛС не расширена. Кровоток при ЦК резко обеднен. Мочеточник не расширен на протяжении. Область надпочечника не изменена. В области верхнего полюса левой почки определяются две кисты округлой формы размерами 10 ×9 мм и 5 × 4 мм.

• •    НПВ – видна в верхней части печеночного сегмента, кровоток фазный, диаметр 3 мм. Ниже – НПВ не прослеживается, просвет ее не визуализируется, кровоток не регистрируется. Стволы почечных вен с обеих сторон не визуализируются, отток осуществляется по забрюшинным коллатералям. Ствол левой почечной

• 2.    ЭХО-КГ: камеры сердца не расширены. Сократительная способность миокарда ЛЖ не нарушена.

• 3.    Статическая сцинтиграфия почек с Тс-99м технемек. Заключение: Выраженные диффузно-очаговые изменения в паренхиме левой почки. Секреторная функция левой почки снижена на 93 %. Секреторная функция правой почки снижена на 9 %. Общий объем функционирующей паренхимы снижен на 51 %.

• 4.    Лаборатория молекулярной биологии – программа обследования детей с тромбозами и тромбофилиями.

артерии не визуализируется. При ЦК видны два тонких ствола, кровоснабжающих правую почку, с Vps 40 см/с.

Заключение: УЗ признаки нарушения артериального кровоснабжения обеих почек. Выраженные диффузные изменения обеих почек, кисты верхнего полюса левой почки. Сморщивание левой почки (говорить о первичном или вторичном сморщивании по данным УЗИ не представляется возможным). Нельзя исключить тромбоз (с исходом в окклюзию) НПВ и почечных вен.

• •    ELIA антитела к бета-2 гликопротеину-1 IgM, ELIA антитела к бета-2 гликопротеину-1 IgG, ELIA антитела к кардиолипину IgM, антитела к кардиолипину IgG, липопротеин А = 1Б/х пробирка. Результат отрицательный.

• •    Протромботические полиморфизмы (F2, F5, MTHFR, – 1 пробирка ЭДТА – гетерозигота F5-Leiden.

• •    Протеин С, протеин S, Антитромбин, Д-димеры, волчаночный антикоагулянт, гомоцистеин, АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген – 1 пробирка 3 мл – в норме.

Обнаружена мутация G1691A(Leiden) в гетерозиготном состоянии.

Заключительный диагноз: Тромбофилия: гетерозиготное носительство F5-Leiden. Состояние после неонатального (пренатального) тромбоза левой почечной вены и НПВ, посттромботическая окклюзия НПВ. Посттромботический синдром. Нельзя исключить тромбоз почечных артерий в анамнезе.

Рекомендовано продолжить противотром-ботическую профилактику: фрагмин 1250 МЕ 1 раз в сутки п/к, тромбо-асс 50 мг – ¼ табл. 1 раз в сутки на ночь. Лабораторный контроль один раз в 6 недель. УЗИ ОБП +ДС через 3 месяцев.

Выводы. Тромбоз левой почечной вены и НПВ у данного ребенка произошел внутриутробно, но он не был своевременно диагностирован.

Причинами неонатального (пренатального) тромбоза почечных вен и НПВ являются фоновые состояния со стороны матери: артериальная гипертензия, преэклампсия, инфекции, проводящие к тяжелой внутриутробной гипоксии и инфицированию плода.

Гетерозиготное носительство F5- Leiden увеличивает риск развития тромбоза у новорожденных детей.

Диагностика тромбоза почечных вен и НПВ основана на своевременном применении высокоразрешающих методов визуализации – магнитно-резонансной томографии (МРТ) и рентгеновских методов.