Верификация клинических проявлений хронической эндогенной интоксикации у пациентов с травматическим остеомиелитом нижней челюсти

Травматический остеомиелит нижней челюсти является наиболее серьезным и часто встречающимся осложнением переломов нижней челюсти. По данным различных клиник челюстно-лицевой хирургии, его частота составляет 25–30 % и не имеет тенденции к снижению [3, 4, 8, 10].

Под травматическим остеомиелитом нижней челюсти понимают неспецифический гнойно-некротический инфекционно-аллергический воспалительный процесс в зоне перелома нижней челюсти, сопровождающийся некрозом раневых поверхностей отломков с образованием секвестров и регенерацией костной ткани. При этом травматический остеомиелит нижней челюсти представляет собой качественно новую форму воспалительного процесса, когда возникает некроз участков кости, не имевших признаков повреждения и расположенных на определенном удалении от щели перелома, а самоочищения раны и излечения без проведения длительного специализированного лечения не происходит.

В последние годы отличительной особенностью клинической картины травматического остеомиелита нижней челюсти является возрастание числа случаев вялого, затяжного течения болезни, с отсутствием четкого разграни- чения стадий воспаления, слабовыраженными симптомами гнойно-воспалительного процесса и местной воспалительной реакции. Длительная персистенция в крови микробов и их токсинов приводит к развитию выраженной эндогенной интоксикации. В результате происходит нарушение обменных процессов, замедляются процессы репаративной регенерации, подавляется нормальное развитие иммунных реакций, что способствует увеличению продолжительности заболевания и впоследствии определяет обширность некротического процесса и величину дефекта костной ткани.

В этом случае развитие воспалительных осложнений переломов нижней челюсти не будет сопровождаться яркой клинической картиной. Часто такие пациенты длительное время внешне могут практически не отличаться от здоровых людей. Тем не менее существует целый ряд клинических симптомов, которые являются результатом длительного функционирования органов и систем в условиях хронической эндогенной интоксикации, что дает возможность выявлять таких больных, которые относятся к группе с неблагоприятным клиническим прогнозом и требуют разработки новых подходов к диагностике и лечению [1, 4–6, 9, 11].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Повышение эффективности лечения ТОНЧ путем скринингового выявления больных, нуждающихся в углубленной клинико-лабораторной диагностике хронической эндогенной интоксикации и её лечении.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено обследование 40 больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти, госпитализированных в Волгоградскую ОКБ № 1 для проведения планового оперативного лечения. Возраст обследованных находился в интервале от 18 до 59 лет. Средний возраст больных составил (38,9 ± 1,6) лет. Из исследования исключались пациенты с сопутствующей соматической патологией в стадии декомпенсации или обострения. Для определения региональных показателей нормы была обследована группа практически здоровых лиц (34 человека) в возрасте от 22 до 55 лет. Средний возраст доноров составил (39,2 ± 1,8) лет. Доноры с существенными отклонениями в общеклинических и биохимических анализах крови из исследования исключались.

Сформированные группы были репрезентативны и сопоставимы между собой по возрастному составу и полу.

Программа обследования была стандартизирована и включала в себя оценку и анализ динамики клинических проявлений, комплекс лабораторных исследований, рентгенологическое исследование.

Лабораторную верификацию уровня эндогенной интоксикации проводили с помощью разработанного нами комплекса гематологических и биохимических показателей, отражающих различные звенья патогенеза эндотоксикоза [2, 4, 5, 9]. Материалом для лабораторного исследования служила сыворотка крови и эритроциты больных и доноров.

Для объективизации клинической оценки уровня эндогенной интоксикации использовали «Шкалу для диагностики хронической эндогенной интоксикации», предложенную В. В. Щеко-товым (2005) [1], а также пульсо-лейкоцитарнотемпературный индекс интоксикации (ПЛТИИ) по С. Д. Химич (1992) [4].

Статистическую обработку проводили с помощью t-критерия Стьюдента, достоверными признавали различия при p < 0,05. Для характеристики показателей определяли чувствительность (sensitivity), специфичность (specificity) и прогностическую ценность положительного результата теста ( positive predictive value ) [7].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного нами исследования было установлено, что клиническая картина травматического остеомиелита нижней челюсти в современных условиях характеризуется вялым затяжным течением, отсутствием ярких клинических проявлений и склонностью к рецидивам заболевания.

Общее состояние всех больных при поступлении в стационар для планового оперативного лечения расценивалось как удовлетворительное. В то же время, несмотря на отсутствие выраженных соматических нарушений, у всех пациентов было лабораторно верифицировано наличие хронического эндотоксикоза средней тяжести. При этом, практически у всех пациентов при госпитализации отмечался целый ряд клинических признаков наличия хронической эндогенной интоксикации, которые определялись, прежде всего, распространенностью гнойнонекротического процесса, длительностью и характером клинического течения болезни.

В настоящем исследовании нами оценивались такие клинические признаки, как температурная реакция, общая слабость, снижение аппетита, нарушение сна, выраженность болевого синдрома, головные боли, головокружение, раздражительность, бледность, повышенное потоотделение, учащение пульса, неустойчивое артериальное давление с тенденцией к повышению, наличие сопутствующих и сочетанных заболеваний. У некоторых пациентов, особенно в молодом возрасте или в нетяжелых случаях некоторые симптомы проявлялись слабо или вовсе отсутствовали. Так, только у 7 (17,5 %) пациентов наблюдалось повышение температуры выше 37,7 °С, субфебрильная температура отмечалась у 22 (55 %) больных, у 11 (27,5 %) пациентов температурная реакция соответствовала верхней границе нормы. Тем не менее результаты исследования показали, что у большинства пациентов при госпитализации имелись умеренно выраженные клинические признаки хронической эндогенной интоксикации [(2,3 ± 0,1) балла] по «Шкале для диагностики хронической эндогенной интоксикации».

Чувствительность данного показателя составила 85,1 %, специфичность – 94,1 %, прогностическая ценность положительного результата теста – 94,4 %. Диагностическая эффективность теста составила 89,2 %.

Пульсо-лейкоцитарно-температурный индекс интоксикации (ПЛТИИ), при вычислении которого помимо изменений в лейкограмме учитываются также поправочные коэффициенты, отражающие клинические симптомы эндотоксикоза (величину температуры тела и частоту пульса), также позволил более объективно оценить выраженность клинических признаков хронической эндогенной интоксикации.

При обследовании группы здоровых лиц были определены нормальные региональные значения ПЛТИИ [(0,92 ± 0,04) усл. ед.], а также нижняя и верхняя границы нормы данного показателя, которые составили 0,6 и 1,31 усл. ед. соответственно. При госпитализации в стационар у обследованных больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти средняя величина ПЛТИИ составляла (3,24 ± 0,04) усл. ед., что более чем в 3,5 раза (p < 0,05) превышало значения, определенные для группы практически здоровых лиц.

Чувствительность данного показателя составила 92,5 %, специфичность – 94,1 %, прогностическая ценность положительного результата – 94,9 %. Диагностическая эффективность теста составила 93,2 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, использование «Шкалы для диагностики хронической эндогенной интоксикации» и ПЛТИИ позволяет верифицировать клинические признаки хронической эндогенной интоксикации у больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти.

Установленная достаточно высокая диагностическая и прогностическая значимость данных тестов, а также связь клинических проявлений с величиной традиционных маркеров эндотоксикоза позволяют использовать «Шкалу для диагностики хронической эндогенной интоксикации» и ПЛТИИ для скриниго-вой диагностики и ориентировочной оценки степени выраженности эндогенной интоксикации у больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти.

Раннее выявление клинических признаков эндогенной интоксикации у больных травматическим остеомиелитом и осложненным переломом нижней челюсти позволит выявить группу пациентов с неблагоприятным прогнозом клинического течения заболевания.

Данные пациенты будут нуждаться в углубленном клинико-лабораторном обследовании для выявления степени выраженности эндогенной интоксикации.