Ветряночный энцефалит у детей: клинико-лабораторные характеристики

Ветряная оспа (VHZ-инфекция) – герпесвирусная инфекция, обусловленная вирусом герпеса человека 3-го типа (ВГЧ-3, VHZ). Она относится к убиквитарным высококонтагиозным антропонозным заболеваниям с доброкачественным течением [1]. Ветряной оспой наиболее часто болеют дети, но она нередко встречается и у взрослых. [6]. Самые высокие пока- затели заболеваемости регистрируются среди детей 3–6 лет, далее – среди школьников 7– 14 лет. Повсеместное распространение и высокая контагиозность приводят к тому, что к 10– 14 годам практически все дети приобретают иммунитет к ветряной оспе [3]. Учитывая трансплацентарную передачу антител, дети первых месяцев жизни болеют редко, и наименьшие показатели заболеваемости отмечаются в возрасте до 1 года [2].

Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием, однако в ряде случаев она может протекать с развитием осложнений, среди которых наиболее тяжелым является ветряночный энцефалит (ВЭ). Частота его развития, по данным литературы, варьирует от 0,06 до 1 %. Однако, если рассматривать долю ветряночного энцефалита в общей структуре вирусных энцефалитов у детей, то она может составлять от 25 до 30 %, что свидетельствует о важности данной проблемы для педиатрии [4, 5].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить частоту поражения центральной нервной системы у детей, перенесших ветряную оспу, а также особенности течения ветряночных энцефалитов, исходы и прогноз заболевания.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами были проанализированы истории болезни 223 пациентов, проходивших лечение в ГБУЗ «Волгоградская областная детская клиническая инфекционная больница» в течение 2016– 2017 гг. с диагнозом «Ветряная оспа». В исследование включали пациентов в возрасте от 1 месяца до 15 лет (14 лет 11 месяцев 29 дней).

Всем больным проводилось обследование и лечение в соответствии со стандартами и клиническими протоколами [2]. Обследование включало: общий клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследование спинномозговой жидкости методом ПЦР с определением РНК энтеровирусов, ДНК ВГЧ-1, 2, 3 типов, цитомегаловирусов (CMV). По показаниям проводили КТ, МРТ головного мозга. Диагноз «Ветряночный энцефалит» ставился на основании эпидемиологических и клинических данных, данных неврологического обследования, изменений в СМЖ. Обработка статистических данных была проведена с использованием программы STATISTICA 6,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В течение 2016–17 гг. в Волгоградской областной детской клинической инфекционной больнице с диагнозом «Ветряная оспа» прошли лечение 223 ребенка, при этом осложненное течение было зарегистрировано у 24 из них, что составило 10,8 % от всех случаев заболевания.

При оценке структуры осложнений было установлено, что на первом месте по частоте развития стояли гнойно-бактериальные инфекции (11 человек, 45,8 %), далее регистрировались пневмонии (5 детей, 20,8 %). Ветряночный энцефалит был диагностирован у 8 детей, что составило 33,3 % в структуре установленных осложнений ветряной оспы, или 3,6 % от всех пролеченных с данным заболеванием детей.

Возраст госпитализированных в стационар пациентов был от 1 месяца до 15 лет. Среди больных ветряночным энцефалитом возраст варьировал от 3 до 13 лет, при этом медиана составила 5,0 лет [Min – 2,0, Max – 13,0 со средним значение (6,00 ± 3,46 лет)].

Оценка гендерного состава показала преобладание мальчиков – 6 человек (75,0 %), тогда как девочек было в 3 раза меньше – 2 детей (25,0 %). 5 детей посещали детские учреждения (школы и детские сады), 3 человека были неорганизованными. Изучение эпидемиологических данных позволило установить, что на явный контакт с больными ветряной оспой указали 6 из них, 2 человека не смогли назвать источник инфекции. Ни один из детей после установленного контакта с больными ветряной оспой не получал специфической профилактики (вакцинации или введения иммуноглобулинов).

Все дети, реализовавшие ВЭ, были госпитализированы в стационар по клиническим показаниям.

При оценке течения основного заболевания (ветряной оспы), предшествующей развитию ВЭ, было установлено, что тяжелых форм среди наблюдаемых больных зарегистрировано не было. Общеинфекционный синдром наблюдался в 100 % случаев, однако ни у одного пациента температура не превышала 38 °С. Средняя длительность температурной реакции составила (3,12 ± 0,99) дней (Мin – 2, Max – 5 дней). У всех наблюдаемых сыпь появлялась на 1–2-й день от начала заболевания, при этом длительность периода высыпаний составила в среднем (3,75 ± 0,91) дней. Таким образом, это позволило говорить о нетяжелом (среднетяжелом) течении ветряной оспы у пациентов с ветряночным энцефалитом.

Анализ клинической картины ветряночного энцефалита показал, что первые клинические симптомы поражения ЦНС возникали с 4 по 10 день от начала заболевания (Ме – 7,5 дней; ДИ 95 % 5,96 – 8,78 дней), т. е. основная масса детей проделала период высыпаний дома, а причиной госпитализации явилось ухудшение состояния за счет появления неврологической симптоматики.

Так, в день поступления сыпь в стадии корочек была зарегистрирована только у одного ребенка, тогда как 7 человек были госпитализированы без типичных ветряночных элементов.

При поступлении на головную боль жаловались 7 детей (87,5 %), на повторное повышение температуры тела – 1 ребенок (12,5 %). Тошноту регистрировали у всех (100 %) детей, у 5 (62,5 %) была повторная рвота.

В первые сутки госпитализации состояние у всех детей оценивалось как среднетяжелое. Общемозговая симптоматика (в виде головной боли, рвоты, нарушения сознания) регистрировалась в 37,5 % случаев (3 детей), тогда как у 5 детей (62,5 %) заболевание начиналось сразу же с появления симптомов церебеллита: тремора рук, нистагма, атаксии, шаткости походки. В день поступления менингеальные знаки отсутствовали у всех детей.

В разгар заболевания (через 3–4 дня от момента поступления) мозжечковые нарушения преобладали у всех наблюдаемых пациентов. При этом основными из них были нарушения походки и мелкоразмашистый тремор. Горизонтальный нистагм выявляли у 87,5 % (7) детей.

Оценку тяжести поражения мозжечка проводили при исследовании нарушения двигательных функций, расстройства речи, снижении мышечного тонуса.

У трех детей (37,5 %) тяжесть поражения ЦНС была определена как легкая. У них наблюдалась лишь умеренная шаткость походки при ходьбе, умеренный тремор рук, затруднения при выполнении координационных проб (положительная пальценосовая проба, проба Ромберга). У всех детей с легкой степенью отмечали умеренно выраженное снижение мышечного тонуса конечностей, но сухожильные и периостальные рефлексы были сохранены, вызывались симметрично. Речь была замедленная, но правильная, не скандированная.

У 5 детей (62,5 %) выраженность мозжечковой симптоматики была расценена как среднетяжелая. Эти дети не могли самостоятельно ходить и сидеть, не могли удерживать предметы в руках. У них регистрировался выраженный горизонтальный нистагм, наблюдалась скандированная, смазанная, медленная речь. Мышечный тонус в руках и ногах был симметрично снижен, сухожильные и периостальные рефлексы с ног симметрично снижены.

Ни в одной группе не было выявлено патологических рефлексов. Менингеальные знаки и очаговые симптомы в виде нарушения черепно-мозговой иннервации также не были зарегистрированы ни в одном из наблюдений.

Развитие церебеллита у больных происходило на фоне минимальных сдвигов в лабораторных параметрах. Их оценка показала, что в начале заболевания в общем клиническом анализе крови значимых изменений установлено не было.

Общее количество лейкоцитов было нормальным, варьировало в пределах 5,8·106 – 8,1·106 в 1 мкл (ДИ 95 % 6,62·106 – 8,02·106, среднее значение (7,32 ± 0,84)·106 в 1 мкл крови). Обращало на себя внимание наличие небольшого сдвига лейкоцитарной формулы в сторону нейтрофильного компонента. Так, содержание зрелых нейтрофилов составило (68,75 ± 10,66) % (Ме – 73,0 %; ДИ 95 % 59,83– 77,66 %). Содержание палочкоядерных форм также находилось в пределах нормальных параметров (Ме – 2,0; ДИ 95 % 0,52–4,97 %). Среднее количество лимфоцитов было умеренно сниженным и составляло (27,25 ± 9,43) %; Ме – 23,5 %. При выписке этот показатель достоверно повышался, достигая референсных значений возрастной нормы – (50,62 ± 12,76) %; Ме – 53,0 % (p < 0,05).

При поступлении у пациентов отмечали умеренно повышенную СОЭ [Ме – 13,00; среднее значение (12,62 ± 5,01) мм/час]. При выздоровлении регистрировали тенденцию к ее снижению [Ме – 7,50; (8,12 ± 5,02) мм/час], однако полученные данные не имели достоверных различий (p = 0,09).

Таким образом, несмотря на серьезность поражения ЦНС, значимых изменений в общем анализе крови при ВЭ зарегистрировано не было.

Минимальные изменения выявляли и в биохимических анализах крови. Только у 37,5 % пациентов было установлено умеренное повышение СРБ, при этом среднее значение данного показателя составило (15,62 ± 6,23) Ед. Все другие биохимические параметры оставались в пределах нормы.

Основным исследованием, проводимым при подозрении на инфекцию центральной нервной системы, является исследование спинномозговой жидкости. Оно было выполнено у всех наблюдаемых пациентов. У 6 человек (75,0 %) содержание клеток в СМЖ было в пределах нормы. Лимфоцитарный плеоцитоз был зарегистрирован только у 2 детей (25,0 % случаев), при этом его выраженность была низкой: максимальное число лимфоцитов составило 32 клетки в 1 мкл (Ме – 5,0; ДИ 95 % 0,52– 16,72 клетки в 1 мкл). Повышение белка не было зарегистрировано ни в одном из наблюдений.

При вирусологическом исследовании СМЖ методом ПЦР РНК энтеровирусов, ДНК ВГЧ 1, 2, 3-го типов, цитомегаловирусов (CMV) не было выделено ни в одном случае.

Это, в совокупности со временем появления клинических симптомов, анализами крови и ликворологическими данными, позволило говорить о том, что поражение ЦНС у всех пациентов носило вторичный инфекционноаллергический характер.

Все больные получали комплексное лечение, направленное на уменьшение отека головного мозга, улучшение его реолитики, сопроводительную терапию. С учетом возможности прямого поражения ЦНС все больные с момента поступления «по подозрению» получали специфическую этиотропную терапию ацикловиром, из них половина пациентов получала препарат per os и равнозначно внутривенно (по 4 ребенка соответственно).

Для борьбы с отеком мозга всем пациентам назначался дексаметазон с постепенной отменой (общая длительность – 14 дней), лазикс 1 мг/кг в сутки со снижением дозы в течение 8 дней и переходом на диа-карб (максимальная доза составляла 10–15 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема с постепенной отменой до 14 дней). Все дети получали цитопротекторы и реолитики (цитофла-вин, аспаркам, кавинтон), симптоматическую терапию.

На фоне проводимого лечения у всех наблюдаемых больных отмечалась положительная динамика с 8–10-го дня от момента госпитализации. Оценка регрессии неврологических симптомов показала, что раньше всего исчезали общемозговые симптомы. Их длительность в среднем составила (10,25 ± 2,12) дней. Мозжечковые нарушения сохранялись достоверно дольше [от 16 до 32 дней; средняя продолжительность составила (21,50 ± 4,40) дня] (p < 0,05).

Несмотря на тяжесть поражения ЦНС, у всех наблюдаемых детей было зарегистрировано полное выздоровление без остаточной неврологической симптоматики (100 % случаев). Средняя длительность пребывания в стационаре составила (26,62 ± 6,78) дней (Min – 19, Max – 41 день; ДИ 95 % 20,95–32,29 дней).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом

• 1.    Ветряночный энцефалит является одним из самых тяжелых осложнений ветряной оспы. Согласно полученным данным, его частота может достигать 3,6 % среди всех детей, госпитализированных в стационар.

• 2.    ВЭ чаще наблюдается у мальчиков (75,0 % случаев) в возрасте от 3 до 8 лет (ДИ 95 %

  • 3,1    – 8,9 лет, Ме – 6 лет), характеризуется поражением мозжечка с преобладанием в клинике атаксии, нистагма, тремора, шаткости при походке, нарушения речи.

• 3.    Ветряночный энцефалит относится к вторичным инфекционно-аллергическим поражениям ЦНС, не сопровождается инфицированием СМЖ, и не зависит от тяжести ветряной оспы.

• 4.    Неврологические нарушения при ветряночном энцефалите имеют обратимый характер.