ВИЧ-ассоциированная плазмобластная лимфома у беременной: клиническое наблюдение

Плазмобластная лимфома (ПБЛ) — высокоагрессивная В-клеточная лимфома, согласно классификации ВОЗ опухолей кроветворной и лимфоидной тканей (5-е издание, 2022), характеризующаяся плазмобластной/иммунобластной морфологией и фенотипом терминально дифференцированных В-клеток с утратой пан-В-клеточных маркеров [1]. Заболевание тесно ассоциировано с иммунодефицитными состояниями, такими как ВИЧ-инфекция (составляя до 2% всех лимфом у ВИЧ-позитивных пациентов), ятрогенная иммуносупрессия после трансплантации органов, а также с инфицированием вирусом Эпштейна – Барр (EBV), который выявляется в 31–62% случаев [1, 2].

Типичной для ПБЛ является экстранодальная локализация, прежде всего в полости рта. Однако описаны случаи с поражением желудочнокишечного тракта, костей, мягких тканей, кожи и других органов [3, 4]. Морфологически PBL характеризуется деструктивным инфильтратом из крупных плазмобластных и иммунобластных клеток, нередко с рисунком «звёздного неба», выраженной митотической активностью и очагами некроза. Иногда встречаются промежуточные лимфоплаз-мацитоидные клетки и плазмоциты. Клиническое течение отличается быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом: медиана общей выживаемости даже на фоне полихимиотерапии составляет от 6 до 32 месяцев [1, 5].

Характерными признаками являются экспрессия антигенов, ассоциированных с плазматическими клетками (CD138, CD38, MUM1/IRF4, BLIMP1, XBP1), и отсутствие экспрессии CD20, PAX5 и ALK. Приблизительно в 60% случаев выявляется EBV (EBER)-позитивность. Индекс пролиферации Ki-67, как правило, превышает 90%.

Отягощающими факторами являются высокий международный прогностический индекс, распространённая стадия заболевания и перестройки гена MYC.

Возникновение ПБЛ во время беременности описано в единичных случаях [6]. Ведение таких пациенток представляет чрезвычайную сложность, обусловленную необходимостью баланса между агрессивным лечением лимфомы, потенциальной тератогенностью химиотерапевтических препаратов и сохранением жизни и здоровья матери и плода.

Целью настоящей публикации является представление редкого клинического случая ВИЧ-ассоциированной генерализованной плазмобластной лимфомы у беременной, обсуждение диагностических и терапевтических сложностей, а также акцентирование важности прегравидарной подготовки и раннего назначения АРВТ ВИЧ-инфицированным женщинам.

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 31 год, была экстренно госпитализирована в отделение анестезиологии-реанимации 11.02.2025 в тяжёлом состоянии. При поступлении предъявляла жалобы на резкую общую слабость, потерю массы тела (на 15 кг за 2 месяца), фебрильную лихорадку (до 39 °C), продуктивный кашель, одышку в покое, а также на множественные болезненные узловые образования на коже туловища и конечностей и быстрое, болезненное увеличение обеих молочных желёз.

Из анамнеза известно, что ВИЧ-инфекция была диагностирована за 3 года до госпитализации, однако пациентка за медицинской помощью не обращалась и АРВТ не получала. На момент поступления срок беременности составлял 25–26 недель, отмечалось начало регулярной родовой деятельности. При осмотре: состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные, с множественными плотными, болезненными при пальпации инфильтратами багрово-синюшного цвета диаметром от 2 до 5 см на груди, спине, животе и бёдрах. Двустороннее массивное увеличение молочных желёз (до 15–20 см в диаметре) каменистой плотности. Периферические лимфатические узлы (шейные, подмышечные, паховые) увеличены до 2–3 см, плотные, малоподвижные. Аускультативно в лёгких – обильные разнокалиберные хрипы. Печень выступала из-под края рёберной дуги на 6 см.

Результаты обследования

Лабораторные данные. Общий анализ крови: Hb – 68 г/л, лейкоциты – 3,1×10⁹/л, тромбоциты – 80×10⁹/л. Биохимический анализ крови: креатинин – 180 мкмоль/л, ЛДГ – 1250 Ед/л. Иммунный статус: CD4+ лимфоциты – 26 кл/мкл. Вирусная нагрузка ВИЧ – 550 000 копий/мл.

Инструментальные данные

КТ органов грудной клетки: множественные очаги деструкции в верхней челюсти; двусторонние инфильтраты в лёгких с полостями распада; массивное увеличение внутригрудных лимфатических узлов (до 5 см).

КТ головного мозга: множественные очаговые образования (до 1,5 см) в больших полушариях.

УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия (размер печени по среднеключичной линии – 18 см), множественные гипоэхогенные очаги в печени; увеличение забрюшинных и мезентериальных лимфоузлов.

Морфологическая верификация: проведена биопсия кожного инфильтрата и увеличенного шейного лимфатического узла (рис. 1 и 2).

А

Б

В

Г

Д

Рисунок 1. Плазмобластная лимфома. Биопсия кожи. Визуализируются клетки среднего размера с крупным ядром и заметными ядрышками. А. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×200. Б. Иммуногистохимическое исследование с антителом CD138, увеличение ×200. В. Иммуногистохимическое исследование с антителом CD20, увеличение ×200. Г. SISH исследование к EBV, увеличение ×200. Д. Иммуногистохимическое исследование с антителом Ki67, увеличение ×200

Figure 1. Plasmoblastic lymphoma. Skin biopsy. Medium-sized cells with a large nucleus and prominent nucleoli are visualized. A. Hematoxylin and eosin staining, magnification ×200. Б. Immunohistochemical study with CD138 antibody, magnification ×200. В. Immunohistochemical study with CD20 antibody, magnification ×200. Г. SISH study for EBV, magnification ×200. Д. Immunohistochemical study with Ki67 antibody, magnification ×200

Б

В

Г

Рисунок 2. Плазмобластная лимфома. Биопсия лимфатического узла. Визуализируются клетки среднего размера с крупным ядром и заметными ядрышками. А. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×200. Б. Иммуногистохимическое исследование с антителом CD138, увеличение ×200. В. Иммуногистохимическое исследование с антителом CD20, увеличение ×200. Г. SISH исследование к EBV, увеличение ×200. Д. Иммуногистохимическое исследование с антителом Ki67, увеличение ×200

Figure 2. Plasmoblastic lymphoma. Lymph node biopsy. Mediumsized cells with a large nucleus and prominent nucleoli are visualized. A. Hematoxylin and eosin staining, magnification ×200. Б. Immunohistochemical study with CD138 antibody, magnification ×200. В. Immunohistochemical study with CD20 antibody, magnification ×200. Г. SISH study for EBV, magnification ×200. Д. Immunohistochemical study with Ki67 antibody, magnification ×200

Гистологическое исследование: выявлен диффузный инфильтрат из крупных атипичных клеток с плазмобластным и иммунобластным фенотипом, ядрами неправильной формы, выраженным ядрышком и обильной базофильной цитоплазмой. Отмечались многочисленные фигуры митоза и обширные участки некроза.

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ): Опухолевые клетки экспрессировали CD138, CD38, MUM1/IRF4; EBER (ISH) - положительно. Отмечалась негативная экспрессия CD20, PAX5, CD3. Индекс пролиферации Ki-67 >90%.

На основании данных морфологии и ИГХ был установлен диагноз: плазмобластная лимфома.

Сопутствующие заболевания: диссеминированный туберкулёз лёгких с бактериовыделением (подтверждён микроскопией мокроты); цитомегаловирусная инфекция (ДНК ЦМВ в крови - 105 ко-пий/мл); хронический пиелонефрит, обострение; анемия тяжёлой степени.

Динамика состояния и лечения пациентки

На фоне проводимой интенсивной терапии (коррекция анемии, респираторная поддержка, начало противотуберкулёзной терапии) состояние пациентки оставалось крайне тяжёлым. В связи с прогрессированием дыхательной недостаточности и нестабильностью гемодинамики 14.02.2025 было выполнено экстренное кесарево сечение. Родилась живая недоношенная девочка массой 600 г, которая была переведена в отделение выхаживания глубоконедоношенных. Проведение специфической полихимиотерапии по поводу ПБЛ было невозможно ввиду критического состояния пациентки и послеродового периода. Несмотря на продолжающуюся интенсивную терапию, через 13 дней после операции констатирована смерть пациентки.

Патологоанатомическое исследование подтвердило диагноз генерализованной плазмобластной лимфомы с поражением кожи, лимфатических узлов, молочных желёз, лёгких, печени, костного мозга и головного мозга.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует молниеносное течение ВИЧ-ассоциированной ПБЛ на фоне беременности. Данный случай является иллюстрацией классических характеристик ПБЛ по классификации ВОЗ 5-го издания [1]: плазмобластная морфология, иммунофенотип (CD138+/CD38+/MUM1+, CD20-), ассоциация с EBV и развитие на фоне глубокого иммунодефицита (CD4+ < 50 кл/мкл).

Особенностью данного случая является генерализованный характер поражения с вовлечением кожи и молочных желёз, что, хотя и описано в литературе [3, 4], встречается реже, чем классическая оральная локализация. Крайне быстрая динамика заболевания и фатальный исход соответствуют агрессивному течению ПБЛ, особенно при наличии таких неблагоприятных прогностических факторов, как висцеральное поражение, высокий уровень ЛДГ и очень низкое количество CD4+ лимфоцитов [5, 7].

Ключевой проблемой в ведении данной пациентки стала невозможность проведения своевременной АРВТ и специфической химиотерапии. Беременность на большом сроке и критическое состояние пациентки сделали применение стандартных режимов (таких как DA-EPOCH, CHOP или бор-тезомиб-содержащие схемы) [8] невозможным. Присоединение диссеминированного туберкулёза и ЦМВ-инфекции усугубило состояние пациентки и предопределило неблагоприятный исход.

Данное наблюдение наглядно подчёркивает несколько важных аспектов:

• 1.    Необходимость активного выявления ВИЧ-инфекции и раннего назначения АРВТ женщинам репродуктивного возраста, что является ключевым методом профилактики развития СПИД-ассоциированных лимфом.

• 2.    Важность междисциплинарного взаимодействия между акушерами-гинекологами, онкогематологами, инфекционистами и реаниматологами при ведении беременных с онкогематологически-ми заболеваниями.

• 3.    Необходимость диагностической настороженности в отношении лимфопролиферативных заболеваний при появлении у ВИЧ-инфицированных пациентов любых опухолевых образований, особенно с быстрым ростом.

Заключение

Описанный случай ВИЧ-ассоциированной плазмобластной лимфомы у беременной пациентки является редким и трагическим примером столкновения агрессивной онкопатологии, тяжёлого иммунодефицита и гестационного процесса. Катастрофическое течение заболевания и фатальный исход свидетельствуют о необходимости прегра-видарного консультирования и раннего начала АРВТ у всех ВИЧ-позитивных женщин, до начала беременности, а также разработки чётких междисциплинарных алгоритмов для ведения подобных сложных случаев.