ВИЧ/СПИД - наркомания, пути решения комплексной проблемы

Распространение ВИЧ/СПИД на территории стран СНГ тесно связано с наркопотреблением, так как от 69 до 87% ВИЧ-инфицированных людей являются потребителями инъекционных наркотиков (ПИН). В отличие от стран Европы, где эпидемия ВИЧ распространялась в основном половым путем, в странах бывшего Советского Союза, основной путь передачи ВИЧ был через инструментарий для употребления наркотиков. Вспышка наркопотребления в период после распада СССР была практически во всех странах социалистического лагеря, ее пик пришелся на середину 90-х. Через два-три года произошел всплеск ВИЧ-инфицирования, который просто продублировал развивающуюся наркоманию. Скрытность популяции наркопотребителей, отсутствие адекватных программ вмешательства в этой среде привело к тому, что распространенность ВИЧ-инфекции стала достигать уровня эпидемии. Для осуществления профилактического вмешательства в наркосреде стали использоваться различные низкопороговые программы с использованием различных полевых форм работы с ПИН, построенных по принципу «равный – равному». Для работы в наркосреде стали использовать один из прагматичных подходов, называемый «снижением вреда от употребления наркотиков» и направленный в первую очередь на локализацию эпидемии в данной среде и предотвращение её выхода за пределы сообщества наркопотребителей. Данный подход был встречен неоднозначно, особенно трудно он воспринимался теми представителями медицины, которые не видели в нем «лечебный» эффект. Однако применение данного подхода было той самой «третичной профилактикой при инъекционной наркомании», именно он снижал риск ВИЧ-инфицирования и, как следствие, распространение ВИЧ-эпидемии. Длительное время данный подход не имел научной оценки на территории стран СНГ, а к опыту и научным заключениям специалистов из стран дальнего зарубежья в этом вопросе не хотели прислушиваться. В связи с этим нами в течение 2004-2007 годов на территории Казахстана и России было проведено исследование, которое должно было оценить эффективность программ третичной профилактики по ряду компонентов.

Актуальность разработки инновационной модели первичной наркологической помощи, оказываемой в рамках программ снижения вреда от употребления наркотиков, обусловлена:

• -    масштабами и темпами распространения наркозависимости, в частности, инъекционной формы потребления наркотических веществ (по некоторым оценкам в Республике Казахстан на начало 2010 г. насчитывалось до 140. тыс. ПИН);

• -    масштабами и темпами распространения ВИЧ/СПИДа (сентябрь 2010 г. общее количество выявленных ВИЧ-инфицированных по Республике Казахстан составило 15151), при этом основной путь инфицирования – использование нестерильного инструментария ПИН.

Необходимо также отметить то, что само наркопотребление усугубляется инфицированием гепатитом «С» и ВИЧ, что связано с технологией приготовления наркотика и методами его употребления. В ходе обучения проектами прерывается один из основных путей механизма передачи инфекции – использование общего инструментария – и появляется возможность иметь доступ к чистому инструментарию. Это приводит к резкому изменению существующей практики потребления наркотиков, которая неизбежно приводит к риску инфицирования. Практика программ снижения вреда начиналась именно как контрмера на распространение инфекций в среде наркопотребителей. Результатом такого подхода стало значительное снижение роста инфицирования среди ПИН, участников программ снижения вреда.

Исследование касалось оценки влияния программ третичной профилактики среди наркопотребителей на территории Казахстана и России. Участники исследуемой группы являлись наркопотребителями инъекционных наркотиков, проживающими в городах Республики Казахстан (Костанай, Караганда, Кокчетав, Актобе) и Российской Федерации (Москва, Пенза, Омск, Кемерово). Исследования проводились в пунктах доверия (пунктах обмена шприцев (ПОШ) и по месту проживания ПИН, с привлечением к работе наркопотребителей, работающих в программах снижения вреда в качестве уличных работников (АР).

Изучалось влияние программ третичной профилактики (программ снижения вреда от употребления наркотиков или программ СВ) на изменение опасного с точки зрения ВИЧ-инфицирования поведения на более безопасное.

Проведенное нами исследование позволило установить, что рискованное поведение ПИН в исследуемой группе значительно изменяется в сторону безопасного. Об этом свидетельствует ряд нижеследующих показателей.

Рисунок 1 наглядно показывает значительное уменьшение процента ПИН, использующих чужие шприцы в исследуемой группе, что является безусловным признаком более безопасного, с точки зрения возможности инфицирования, поведения.

Рис. 1 Процентное соотношение возможности инфицирования в исследуемой группе пациентов

Следующий рисунок 2 отражает поведенческие изменения в отношении повторного использования шприцев. В исследуемой группе отмечается выраженная тенденция к увеличению числа ПИН, пользующихся стерильным шприцем только однократно (с 11,3% до 57%) и десятикратное уменьшение процентного числа ПИН, использующих шприцы более 10 раз (с 18% до 1,89%).

Рис. 2. Частота повторного использования шприцев в исследуемой группе пациентов

На рисунке 3 представлены данные, характеризующие использование стерильных шприцев при приготовлении и делении раствора наркотика. Достаточно часто именно на этом этапе происходит передача ВИЧ-инфекции и инфицирование гепатитами у ПИН, так как при делении раствора участвуют 3 - 5 человек, и в случае использования инфицированного инструментария (шприца) все участники подвергаются риску инфицирования.

□ деление раствора наркотика использованным шприцем начало программы на 2 год программы на 3 год программы

СВ

СВ

СВ

Рис.3. Применение использованного шприца для деления раствора в процентном отношении в исследуемой группе пациентов

Динамика следующего показателя – использование дезинфицирующих растворов при приготовлении, делении и употреблении наркотиков в группах, представлена на рис. 4.

Рис. 4 Использование дезинфицирующих растворов при приготовлении, делении и употреблении наркотиков в процентном отношении в исследуемой группе пациентов

□ использование хлорамина для дезинфекции

Практика дезинфекции инструментария у ПИН до начала программ снижения вреда практически отсутствовала. В лучшем случае в качестве дезинфицирующего раствора использовалась кипяченая вода. При этом, соответственно, инфицировалась посуда, инструментарий, места введения наркотика. В результате специального обучения в рамках программ снижения вреда и предоставлении дезинфицирующих средств, в исследуемой группе произошли значительные поведенческие изменения. В то же время во второй группе сравнения по всем 4 анализируемым позициям существенных изменений не отмечалось.

Проецируемое количество новых случаев ВИЧ-инфекции в базовой популяции ПИН

Таблица 1

Случаи ВИЧ – инфекции	Исходная распространенность ВИЧ-инфекции (в % от общей популяции ПИН)
	0,1%	0,5%	1%	5%	10%	20%	30%	40%	50%	60%
Новые случаи при наличии программы профилактики ВИЧ	0,8	3,7	7,5	36,1	68,3	121,4	159,4	182,1	189,6	182,0
Новые случаи в отсутствие профилактических вмешательств	2,3	11,3	22,6	108,2	205,0	364,3	478,1	546,2	572,0	534,0
Количество предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции	1,5	7,6	15,1	72,1	136,7	242,9	318,7	364,1	382,4	352

Для оценки противоэпидемического влияния программ третичной профилактики использовалась комплексная методика, оценивающая не только поведенческое изменение, но и экономический эффект, который давали программы такого типа.

Реальное противоэпидемическое влияние программ весьма интенсивное. Для проведения оценки экономического эффекта, использовалась технология, разработанная Beth Israel Medical Center совместно с Всероссийским центром изучения общественного мнения.

Данные ожидаемого противоэпидемического влияния программ снижения вреда и экономической оценки по разным городам приведены в таблице 2.

Таблица 2

Ожидаемый противоэпидемический и экономический эффект программ снижения вреда от употребления наркотиков

Название города	Среднее число ПИН в городе по ЭОС (N) (чел.)	Количество случаев ожидаемого предотвращения ВИЧ-инфици-рования за счет влияния программ СВ в год. (n)	Экономический эффект противоэпидемического влияния программы СВ в год. (E = n x стоимость поддерживающего антиретровирусного лечения в год)
			млн. у.е. в год	млн. тенге в год
Караганда	6000	250	1,75	230
Томск	9000	375	2,62	345
Пенза	5500	229	1,6	211
Костанай	3800	158	1,1	145

Стоимость поддерживающего лечения ВИЧ-инфицированного составляет в среднем от 7000 у.е. в год. В результате проведения программ снижения вреда в регионах, где оценивался уровень ВИЧ-инфицирования, отмечалось его снижение, что в абсолютных числах составляет в среднем 253 случая предотвращения ВИЧ-инфи-цирования в год. Каждый случай предотвращения ВИЧ-инфицирования дает минимальный экономический эффект, равный стоимости годового курса поддерживающего лечения ВИЧ-инфицированного. Таким образом, условное экономическое противоэпидемическое влияние программы составляет от 1,77 млн. у.е.

Таким образом, наше исследование показало, что вмешательство в систему наркопотребления для предотвращения распространения ВИЧ инфекции дает не только противоэпидемический результат, но и совершенно конкретный экономический эффект.

Развитие программ третичной профилактики ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей, как низкопороговая составляющая наркологической службы и службы центров СПИД, должна обеспечить охват ПИН с целью создания реального заслона распространения ВИЧ-инфекции в странах СНГ.