Видеолапароскопическая трансхиатальная экстирпация пищевода при местно-распространенном раке пищевода и кардио-эзофагеального перехода

Совершенствование хирургической техники и прогресс анестезиологии и реаниматологии, позволили снизить послеоперационную летальность при раке пищевода до 5–10%. При этом уровень послеоперационных осложнений по-прежнему остается высоким, достигая 35–50 % (. Sugarbaker D. J., Bueno R., Krasna M. J. Adult chest surgery. NY: The McGraw-Hill Companies, 2009. P. 865.).

Тенденция к снижению хирургической агрессии вообще, в том числе и в торакоабдоминальной хирургии очевидна. [1–3].

Еще в 1995 г. A. De Paula и соавт. представили первый опыт применения эндовидеолапароскопического доступа при трансхиатальной экстирпации пищевода [4].

Тем не менее, в мире, наиболее часто применяемым доступом при раке пищевода, является трансторакальный доступ (гибридная хирургия, тораколапароскопически ассистриро-ванный доступ) [5]. Целый ряд исследований демонстрирует преимущества трансхиатального доступа, как более безопасного, и менее травматичного, особенно у пациентов с тяжелым коморбидным статусом [6–7].

К моменту написания данной статьи нами выполнено 8 виде-олапароскопических трансхиатальных экстирпаций пищевода. Представляем свой опыт применения видеолапароскопической трансхиатальной экстирпации пищевода при местно-распространенном раке пищевода и кардио-эзофагеального перехода у двух пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Материалы и методы

Два пациента с местно-распространенным осложненным раком пищевода и кардио-эзофагеального перехода. Предоперационное обследование включало сбор анамнеза, анализы крови и клиническое обследование, включавшее ЭГДС, МСКТ, УЗИ брюшной полости и лимфатических узлов шеи, рентгеноскопию пищевода, эндосонографию и бронхоскопию.

Решением предоперационного мультидисциплинарного консилиума, пациентам было отказано в проведении однолегочной вентиляции легких из-за высоких рисков интрапе-рационных осложнений.

Результаты (2 клинических случая)

Клинический случай № 1.

Рис. 1. Рентгенограмма с контрастным веществом больного Е.

Fig. 1. Radiograph with contrast agent of the patient E.

Больной Е., 68 лет, поступил в клинику с жалобами дискомфорт, тяжесть в эпигастрии после приема пищи, отрыжку воздухом, изжогу, периодические приступы боли за грудиной, снижение массы тела на 12 кг за последние 5 месяцев. По данным комплексного обследования у больного диагностирован: рак нижнегрудного отдела пищевода T3N1M0 (рис. 1–2), гистологически –плоскоклеточный ороговевающий рак (рис. 3), дисфагия 2–3 ст. ГПОД.

Сопутствующие заболевания: ХОБЛ GOLD 4 (кислород, зависимый пациент с сатурацией на атмосферном воздухе 90–92%), гипертоническая болезнь III ст., 2 ст., риск ССО3, недостаточность аортального клапана 2–3 ст., нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий, сахарный диабет 2 типа, мочекаменная болезнь, кисты левой почки. ТУР от 2015 года, ожирение (ИМТ >30 кг/м2).

Рис. 2. МСКТ больного Е.

Fig. 2. MSCT of the patient E.

Рис 3. Макропрепарат – резецированный пищевод.

Fig. 3. Macropreparation – resected esophagus.

Клинический случай № 2.

Больной Ф., 78 лет, поступал в клинику с жалобами на затруднение прохождения пищи твёрдой пищи по пищеводу, снижение массы тела на 7 кг за последние 3 месяца, головокружение, слабость. По данным комплексного обследования у больного диагностирован: рак кардио-эзофагеального перехода (КЭР) T3N2M0, тип II по классификации Зиверта, осложненный декомпенсированным опухолевым стенозом, дисфагией 2–3 ст. (рис. 4–5), гистологически – умеренно дифференцированная аденокарцинома, (рис. 6). Из сопутствующих заболеваний у пациента имели место рак предстательной железы, лучевая терапия от 2010 г. ГПОД, гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск ССО 4, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст., умеренный вестибуло-атаксический синдром, когнитивные нарушения, последствия ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА от 2004 г., стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий: окклюзия ВСА слева, гемодинамически значимый стеноз ВСА справа в проксимальной трети 75 %, стентирование правой ВСА от 27.08.19, стенозирующий атеросклероз НПА до 85 % процентов, синдром Лериша тип С.

Рис. 4. Рентгенограмма с контрастным веществом больного Ф.

Fig. 4. Radiograph with contrast agent of the patient F.

Перед операцией мультидисциплинарным онкоконсилиумом проведена оценка таких показателей как, степень распространенности онкологического процесса, коморбидный статус пациента (в том числе переносимость однолегочной вентиляции), наличие отдаленных метастазов, результаты проведенного химиотерапевтического/химиолучевого лечения.

В ходе предоперационного обследования у данных пациентов диагностировали сердечно-легочную недостаточность, не позволявшую выполнение оперативного вмешательства с проведением однолегочной вентиляции.

Учитывая комборбидный статус пациентов, невозможность выполнения однолегочной вентиляции, операцией выбора стала лапароскопически ассистированная трансхиатальная экстирпация пищевода с формированием узкого желудочного трансплантата из минилапаротомного доступа и эзофагога-стростомией на шее.

Рис. 5. МСКТ больного Ф.

Fig. 5. MSCT of the patient F.

Рис 6 . Макропрепара т – резецированный пищевод вместе с кардиальным отделом желудка Fig. 6. Macropreparation – is a resected esophagus together with the cardiac part of the stomach

Техника выполнения операции

Операцию выполняли под комбинированным эндотрахе-альным наркозом. Операционная бригада состояла из 3 человек

– хирург располагался между ног пациента, ассистенты – по обеим сторонам. Пациент находился в положении Фовлера. Первый оптический троакар устанавливался открыто, по методу Хассона над пупком. После ревизии органов брюшной полости, установка троакаров выполнялась веерообразно (V-shaped) в правом мезогастрии и правом подреберье 12 мм и 10 мм соответственно, в левом мезогастрии и левом подреберье 10 и 5 мм соответственно. Первым этапом выполнялась парциальная сагитальная диафрагмотомия без пересечния нижнедиафрагмальных сосудов, далее производилась мобилизация пищевода трансхиатально до верхнее-грудной апертуры в одном блоке с мягкими тканями и регионарными лимфоузлами. Последним абдоминальным этапом производилась мобилизация желудка по большой кривизне с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. Лимфаденэктомия в объеме 2S (при локализации онкопроцесса в нижнегрудном отеделе пищевода), которая включала удаление параэзофагеальных, парааортальных, бифуркационных, правых и левых корневых лимфатических узлов, абдоминальных лимфоузлов

Вторым этапом выполнялась коллотомия слева параллельно кивательной мышце, мобилизован шейный отдел пищевода, расширенный до 3 см, с гипертрофированной стенкой, пересечен на 1 см ниже глоточно-пищеводного перехода.

Третьим этапом выполнялась минилапаротомия до 5 см по срединной линии, тотчас от мечевидного отростка грудины. Из большой кривизны желудка при помощи линейных степлеров – выкраивался трансплантат с кровоснабжением из правой желудочно-сальниковой артерии. Линия механических швов перитонизировалась серо-серозным непрерывным викриловым швом 3/0 на атравматичной игле.

Интраоперационных осложнений не было. Объём интраоперационной кровопотери составил (±200 мл). Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Пациенты находились в РАО 3±1 день. На 4–5 сутки при контрольной рентгенографии с контрастным веществом, затеков в области анастомоза не обнаружено. Питание начинали на 5 сутки. Пациенты были выписаны на 8 сутки после оперативного вмешательства.

Патоморфологическое заключение 1 клинический случай: умеренно дифференцированная плоскоклеточная карцинома пищевода с ороговеванием G2, pT3N0M0 с перифокальным воспалением.

Из грудной полости удалено 26 лимфатических узла, по результатам гистологического исследования операционного материала в 2 из них обнаружили раковые клетки. Из брюшной полости удалили 29 лимфоузлов, при этом в 1 из них были обнаружены опухолевые клетки.

Патоморфологическое заключение 2 клинический случай: умеренно дифференцированная аденокарцинома G2, pT3N2M0

Из грудной полости удалено 24 лимфатических узлов, в 3 из них обнаружили раковые клетки. Из брюшной полости удалили 34 лимфоузла, при этом в 4 из них были обнаружены опухолевые клетки.

Опухолевый рост в краях резекции не выявлен.

Обсуждение

Возможности современных эндовидеохирургических технологий позволяют существенно снизить уровень хирургической агрессии, что очень актуально при хирургическом лечении местно-распостраненного рака пищевода и желудка [8].

Снижение травматизации при помощи тораколапаро-скопической операции безусловно дает преимущество в уменьшении травматичности самой операции, однако не всегда удается провести однолегочную вентиляцию легких при таких сопутствующих заболеваниях, как у описанных пациентов.

Преимуществом эндовидеохирургического трансхиатального доступа является уменьшение травматизации, даже в сравнении с тораколапароскопической экстирпацией пищевода [9, 10], что сделало возможным выполнение оперативного вмешательства, избежав однолегочной вентиляции и помогло удерживать сатурацию на уровне не менее 94 %, и позволило избежать таких осложнений, как несостоятельность анастомозов.

Важными показателями эффективности эндовидеохирургического пособия при минимально инвазивной эзофагэктомии является сокращение сроков пребывания пациентов в реанимационном отделение, ранняя активизация выписка из стационара.

Очень важным показателем эффективности применения минимально инвазивной эзофагэктомии стала возможность начала адьювантной терапии уже через 3 недели после операции.

Выполнение лапароскопически ассистированной трансхиатальной экстирпации пищевода у представленных пациентов с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями, позволило уменьшить хирургическую агрессию, минимизировать риски послеоперационных осложнений и ускорить послеоперационную реабилитацию.

Заключение

Лапароскопически ассистированная трансхиатальная экстирпация пищевода выполнима у пациентов с местно-распространенным раком пищевода и кардио-эзофагеального перехода с субкомпенсированными сопутствующими заболеваниями, в том числе за счет рациональной комбинации возможностей лапароскопических технологий и минилапа-ротомного доступа.