Видеоторакоскопическое удаление лейомиом грудного отдела пищевода

Согласно данным современных исследований, среди всех неэпителиальных образований пищевода лейомиомы, происходящие из гладкомышечного слоя или мышечных элементов слизистой оболочки, занимают доминирующее положение (70–95% случаев) [2; 6]. Для этих новообразований характерен преимущественно узловой тип роста с формированием одиночного узла, имеющего полициклические контуры. Реже встречаются множественные узловые формы, объединенные общей структурой. Особенностью роста лейомиом является их развитие в толще мышечного слоя пищевода, что приводит к характерному растяжению и истончению стенок органа [3; 6; 35]. Размерный спектр лейомиом достаточно широк – от небольших образований в несколько миллиметров до гигантских опухолей, достигающих по некоторым данным 20 см в диаметре. В клинической практике лейомиомы пищевода нередко становятся случайной находкой при эндоскопическом или рентгенологическом исследовании, однако в ряде случаев они проявляются выраженной симптоматикой, имитирующей более тяжелые заболевания, такие как рак пищевода или ахалазия кардии. Актуальность изучения лейомиом пищевода обусловлена необходимостью дифференциальной диагностики со злокачественными процессами, а также выбором оптимальной тактики лечения. В последние десятилетия широкое внедрение малоинвазивных хирургических методик, таких как видео-торакоскопические и лапароскопические операции, существенно изменило подходы к лечению данной патологии. Тем не менее открытые хирургические вмешательства сохраняют свою значимость при больших размерах опухоли или сложной анатомической локализации.

Цель: продемонстрировать успешный опыт выполнения видеоторакоско-пического удаление лейомиом разных отделов пищевода, в том числе большого размера и наличием прогрессирующей дисфагии. Показать особенности предоперационного риска и определения операционной тактики лечения, а именно возможности торакоскопии по сравнению со стандартной торакотомией. Оценить оптимальность и эффективность использованной хирургической методики – видеоторакоскопического удаления лейомиом пищевода разного размера и локализации.

Пациент С., 32 лет, 02.10.2023 госпитализирован в торакальное хирургическое отделение Университетской клинической больницы №1 им. С.Р. Ми-ротворцева ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России в плановом порядке. При поступлении предъявлял жалобы на сухой кашель. Из анамнеза известно, что больным себя считает в течение шести месяцев. Патология пищевода выявлена при прохождении планового обследования (при рентгеноскопии – по задней стенке пищевода определяется четко очерченный дефект наполнения, протяженностью 4 см, суживающий просвет пищевода на половину диаметра, высота дефекта 1,5 см). Амбулаторно пациенту выполнена: ФГДС (на границе верхне и среднегрудного отделов пищевода отмечается пологое выбухание задне-левой стенки пищевода в его просвет, протяженностью 4 см) и КТ (на уровне Th4-Th5, на уровне бифуркации трахеи определяется

Рис. 1. Р-скопия ОГК 1 пациента.

Рис. 2. Р-скопия ОГК 2 пациента.

Рис. 3. Р-скопия ОГК 3 пациента.

мягкотканое образование овальной формы, 42 x 26 мм, протяженностью 41 мм, с чёткими ровными контурами, неоднородной структуры, интимно прилежит к пищеводу, деформируя его).

Пациент Ш., 35 лет, 01.08.2023 госпитализирован в торакальное хирургическое отделение Университетской клинической больницы №1 им. С.Р. Ми-ротворцева ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России в плановом порядке. При поступлении жалоб не предъявлял. Из анамнеза известно, что патология пищевода выявлена при прохождении планового обследования (при рентгеноскопии – в средней трети пищевода определяется краевой дефект наполнения с чётким ровным контуром, 45 x 24 мм). Амбулаторно пациенту выполнена: ФГДС (в средней трети пищевода по передней стенке имеется образование 4,0 x 2,5 см) и КТ (на уровне Th6-Th7 имеется образование с четкими неровными контурами, неоднородной структуры, размерами 45 x 25 x 17 мм).

Пациент Ш., 31 год, 28.02.2023 госпитализирован в торакальное хирургическое отделение Университетской клинической больницы № 1 им. С.Р. Ми-ротворцева ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России в плановом порядке. С осени 2022 г. появилась боль в эпигастральной области, а далее стала беспокоить дисфагия. При поступлении предъявлял жалобы на ноющие боли за грудиной после приема пищи и затрудненное прохождение пищи и воды по пищеводу. Из анамнеза известно, что больным себя считает с лета 2022 г. Когда впервые обращался за медицинской помощью и при обследовании выявлено новообразование пищевода (при рентгеноскопии – в нижней трети пищевода по левой стенке краевой дефект наполнения с чётким ровным контуром, протяженностью 6 см). Ам-

Рис. 4, 5. Интраоперационная картина 1 пациента.

булаторно пациенту выполнена: ФГДС (в нижней трети по передней стенке визуализируется подслизистое образование 2,4 x 6,0 см) и КТ (в области заднего средостения, в проекции наддиафрагмального отдела пищевода, на уровне Th10-Th12, образование с четкими неровными контурами, неоднородной структуры за счет фрагментарно визуализирующегося извитого просвета пищевода, размерами 61 x 52 x 47 мм). С целью уточнения диагноза в стационаре всем пациентам проведена рентгеноскопия органов грудной клетки, для уточнения расположения патологического процесса. С целью оценки функции внешнего дыхания пациентам проведена спирография, при которой нарушений ФВД не выявлено. Для оценки

Рис. 6. Интраоперационная картина 2 пациента.

состояния сердечно-сосудистой системы проведена ЭхоКГ, при которой значимых изменений не выявлено. По данным ЭхоКГ: возрастная норма. При лабораторных исследованиях – без значимых изменений. При УЗИ органов брюшной

Рис. 7, 8. Интраоперационная картина 3 пациента.

полости очаговой патологии нет. С учетом объективных данных и результатов проведённого обследования на доопе-рационном этапе противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Представленные наблюдения отличаются расположением лейомиом – верхний, средний и нижняя трети пищевода, размеры новообразований от 26 до 61 мм, протяженностью до 6 см. Что отражают данные КТОГК, ФГДС и рентгеноскопии пищевода.

Объём оперативного лечения определен: торакоскопия справа, удаление новообразования пищевода. В положении больного на боку осуществляется установка трёх торакопортов в плевральную полость в 4 межреберье по передней ак-силярной линии и двух портов в 6 межреберье по передней и задней аксилярным линиям. Осуществляется визуализация плевральной полости, выявление патологии пищевода, с последующим рассечением мышечной стенки пищевода, удалением образования и ушиванием места операции.

В первом случае, на границе верхней и средней трети пищевода, в проекции Th3-Th4 по задней правой стенке пищевода, под непарной веной, выявлено образование хрящевой плотности, 70x40x40 мм. Новообразование удалено с сохранением слизистого слоя (синим цветом промаркирована непарная вена, красным – размеры образования).

Во втором случае, в средней трети пищевода в проекции Th6-Th7, по передней стенке, выявлено образование хрящевой плотности, 60 x 40 x 30 мм. Новообразование удалено с сохранением слизистого слоя (красным цветом обозначены размеры образования).

В третьем случае, в нижне-грудном отделе пищевода, практически на уровне диафрагмы, в проекции Th10-Th12 по левой-передней стенке пищевода, выявлено образование хрящевой плотности, 60 x 50 x 40 мм. Стоит отметить форму новообразования – подковообразная, полностью охватывающая пищевод. Новообразование удалено с сохранением слизистого слоя (красным цветом промаркирована размеры образования, желтым – проекция пищевода).

Обсуждение

Лейомиома пищевода, несмотря на доброкачественный характер, часто требует хирургического вмешательства из-за риска развития осложнений, таких как дисфагия, кровотечение и малигни-зация. Выбор метода операции зависит от локализации, размеров опухоли и оснащенности клиники [19]. В современной хирургической практике применяются два основных подхода: традиционные открытые операции и торакоскопические методики, каждый из которых имеет свои показания, технические особенности и результаты лечения [15; 21]. Открытые операции при лейомиоме пищевода остаются золотым стандартом в сложных случаях [1; 13]. Они выполняются через правостороннюю торакотомию для опухолей средней и верхней трети пищевода или лапаротомию при дистальной локализации [22; 27]. Основные этапы вмешательства включают мобилизацию пищевода, энуклеацию опухоли с сохранением слизистой оболочки, пластику мышечного дефекта и дренирование плевральной полости [7; 10]. Преимущества открытого доступа – отличная визуализация операционного поля, возможность работы с опухолями любых размеров и более простой контроль гемостаза [29]. Однако эти операции сопряжены с высокой травматичностью: длина разреза достигает 15–25 см, что приводит к выраженному болевому синдрому и длительной госпитализации (10–14 суток). Кроме того, риск легочных осложнений достигает 25% [26]. Торакоскопические методики представляют собой современную альтернативу открытым операциям [4; 16]. Они выполняются через 3–4 порта диаметром 5–10 мм, что позволяет минимизировать травматизацию тканей. Использование 30° оптики, ультразвуковых ножниц и биполярной коагуляции повышает безопасность вмешательства [23; 24; 31]. Основные преимущества торакоскопии – снижение послеоперационной боли на 50–60%, сокращение сроков госпитализации до 3–5 суток и уменьшение риска легочных осложнений до 5–8% [8; 15]. Однако эти методики технически сложнее, требуют специального оборудования и опыта хирургической команды. При опухолях размером более 5 см или

сложной локализации торакоскопия может быть недостаточно эффективна, а частота конверсии в открытую операцию достигает 3–7% [4; 16; 21; 30]. Сравнительный анализ показывает, что торакоскопические операции выполняются на 30–60 минут быстрее, сопровождаются меньшей кровопотерей (50–150 мл против 200–400 мл) и менее выраженным болевым синдромом (3–4 балла по ВАШ против 6–8). Сроки восстановления после торакоскопии сокращаются до 7–10 суток по сравнению с 14–21 сутками при открытых вмешательствах. Однако стоимость торакоскопического лечения на 20–30% выше [3; 4; 15]. Осложнения хирургического лечения включают интраоперационные (перфорация пищевода – 1–3%, кровотечение – 2–5%, повреждение блуждающего нерва) и послеоперационные (несостоятельность швов – 3–8%, медиастинит – 1–2%, стриктуры пищевода – 5–10%, гастроэзофагеальный рефлюкс). Частота осложнений при торакоскопии в 1,5–2 раза ниже, чем при открытых операциях [11; 26]. Выбор метода лечения должен основываться на индивидуальной оценке случая. Торакоскопия предпочтительна при опухолях размером 2–5 см и наличии опытной хирургической команды [6; 19]. Открытые операции остаются методом выбора при гигантских лейомиомах, центральной локализации у кардии и сопутствующих заболеваниях пищевода. Исследования подтверждают, что торакоскопия обеспечивает сопоставимую радикальность при меньшей травматичности [4; 15; 24], однако окончательное решение зависит от клинических факторов и возможностей медицинского учреждения. При сложных случаях открытые операции сохраняют свою актуальность [1; 7; 29].

При описании данных клинических случаев от пациентов получено информированное добровольное согласие на использование материалов и информации, непосредственно к ним относящихся.

Заключение

Представлены наблюдения успешного хирургического лечения лейомиом пищевода путём видеоторакоскопиче- ского удаления. Хорошие непосредственные и отдалённые результаты лечения доказывают эффективность и безопасность используемой хирургической методики. Следует отметить, что особенностью представленных случаев является не только успешное проведение хирургического вмешательства, но позволяет устранить патологический процесс в независимости от расположения лейомиом.