Videotoracoscopy and videolaparoscopy in large trauma tactic protocols

Драматизм условий борьбы с последствиями тяжелой травмы охарактеризован несколько ироничным, но точным термином «военно-городская хирургия» [1,2]. При этом возрастает значение сочетанных повреждений, летальность при которых достигает 23,3–85,0% [3,4]. Политравма, полученная в результате ДТП, является самой частой причиной смерти людей в возрасте до 40 лет [5,6]. При одновременном повреждении органов груди и живота феномен взаимного

• ^a E-mail: sergey.poznanski@gmail.com

• ^b E-mail: sanatatex@gmail.com

отягощения значительно ухудшает состояние пострадавшего [7,8]. Поэтому главной причиной летального исхода при политравме остаётся шок, который в 68,51% является следствием продолжающегося полостного кровотечения [9,10,11]. Нередко тяжелые сочетанные повреждения органов груди и живота своевременно не распознаются в связи с нарушением сознания, состоянием опьянения или доминирующей травмой других областей [12,13]. В то же время в 45–62% случаев при политравме выполняются неоправданные открытые операции, которые зачастую выступают как фатальное звено травматического шока [14,15,16,17]. Наиболее негативно отражается одновременное проведение торако- и лапаротомии или торакофренолапаротомии, что приводит также к нарушению основных групп дыхательной мускулатуры и усугублению гипоксии. Современные минимально инвазивные технологии, объединившие диагностику и лечение в единый цикл, закономерно улучшили результаты лечения травмы груди и живота [18,19,20,21]. Тем не менее при закрытой торакоабдоминальной травме применение ВТС и ВЛС не получило достаточного распространения, а их роль и место в алгоритмах оказания помощи этой тяжёлой группе больных остаются неопределенными.

Цели и задачи

Данная работа проведена с целью определения перспектив применения видеоторакоскопии (ВТС) и видеолапароскопии (ВЛС) в диагностике и лечении пострадавших с сочетанной травмой.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов лечения 456 пациентов с закрытой сочетанной травмой груди и живота с применением и без применения эндовидеохирургических технологий (ЭВХТ). Среди них были 251 (55,0%) мужчина и 205 (44,9%) женщин в возрасте от 17 и до 82 лет (средний возраст – 34,8±16,4 года). Пациенты получали помощь в Региональном травматологическом центре I уровня на базе Ивановской областной клинической больницы по поводу травм с высокоэнергетическим механизмом (рис. 1). Во всех случаях имелись сочетанные повреждения головы, позвоночника, таза, почек, конечностей в различных комбинациях (рис. 2).

Рис.1. Обстоятельства травмы

Обследование начиналось с оценки общего состояния, уровня функций жизненно важных органов и систем, определения доминирующего повреждения. Параллельно проводились лабораторные и биохимические исследования. Для объективизации диагностики тяжести состояния применялась шкала SAPS II (Simplified Acute Physiology Score – Упрощенная шкала физиологических параметров). При этом основное число пациентов находились в тяжелом состоянии с риском летального исхода свыше 50%. Всем пострадавшим с сочетанной травмой в обязательном порядке выполнялись рентгеновские снимки костей черепа, грудной клетки, брюш- ной полости и костей таза. По показаниям проводились УЗИ (FAST-УЗИ) плевральной и брюшной полости, МСКТ и МРТ. ВТС и ВЛС проводились в операционной, оснащенной для конверсии. Для оценки описания морфологических особенностей и степени тяжести выявленных при операционной ревизии повреждений использовали бальную шкалу OIS (Organ Injury Scale – шкала повреждений органов), предложенную E. Moore. Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica» различных версий.

Рис. 2. Соотношения повреждений

Пострадавшие разделены на три главные группы. В первую группу включены 194 пациента с сочетанной травмой груди. Вторую группу составили 206 человек с сочетанной травмой живота. Третья группа представлена 56 пациентами с сочетанной торакоабдоминальной травмой. Для сравнительной оценки в каждой группе выделены больные, в диагностике и лечении которых использовались ЭВХТ, а также пациенты, у которых ЭВХТ не применялись.

Результаты

В первую очередь проанализированы случаи 194 больных с закрытой сочетанной травмой груди. Контрольную группу составили 126 человек, помощь которым оказывалась без применения ВТС. У них первоначально диагностированы переломы ребер, осложненные гемо-, пневмотораксом различной степени, проводилось дренирование плевральной полости. Открытое вмешательство выполнено в 49 (38,9%) наблюдениях с целью ушивания разрывов легкого, диафрагмы, перикарда, межреберных сосудов, резекции легкого, ликвидации свернувшегося гемоторакса, плеврэктомии при посттравматической эмпиеме плевры, а так же открытой фиксации флотирующих переломов ребер и др. Следует отметить, что основные источники внутриплеврального кровотечения и/или продолжительного поступления воздуха были точно установлены только после торакотомии. У 6 (4,8%) пациентов не верифицированы ставшие причиной гемопневмоторакса тяжёлые повреждения (разрывы аорты, сосудов и бронхов корня легкого, тампонада перикарда), и они погибли в течение первых 3 часов после поступления. Несомненно, что видеоревизия позволила бы заподозрить признаки подобных повреждений и выполнить попытку конверсии для их устранения. При ретроспективном сличении протоколов открытых и малоинвазивных операций у 41 (83,7%) пациента морфология повреждений позволяла выполнить вмешательство в полном объеме при ВТС (рис. 3).

Рис. 3. Необоснованные открытые вмешательства в контрольной группе (указано доминирующее повреждение)

Рис. 4. Видеоторакоскопические вмешательства

Видеоторакоскопические технологии применялись у 68 пациентов с сочетанной травмой груди (рис. 4). В экстренном порядке в связи с средним и большим гемотораксом, продолжающимся поступлением крови по дренажу до 300 мл/ч, неустранимым пневмотораксом, хилотораксом у 19 больных выполнялись закрытые вмешательства: электрокоа-гуляционный гемостаз; интракорпоральный шов легкого и диафрагмы; резекция лёгкого эндостеплером; пликация фибринколлагеновой субстанции; медиастинотомия (при напряженном пневмомедиастинуме); клиппирование грудного протока. В 22 случаях эндовидеохирургическая операция проводилась по поводу поздних внутриплевральных осложнений: свернувшийся гемоторакс, бронхиальный свищ, фиброторакс. У 4 пациентов с посттравматической деструктивной пневмонией, эмпиемой плевры выполнялась ВТС с секвестрэктомией, частичной плеврэктомией в сочетании с фибробронхоскопической окклюзией свищей. У 16 пациентов под контролем ВТС осуществлена минимально инвазивная фиксация флотирующих переломов ребер спицами.

Установлено, что нарушения каркасности грудной клетки во всех случаях сопровождались внутриплевральными осложнениями, которые одновременно устранялись эндоскопически. Конверсия потребовалась в 8 (11,8%) случаях с целью лобэктомии (2), ушивания внутригрудной артерии (1), ликвидации тотального свернувшегося гемоторакса (1), аллопластики разрыва диафрагмы Moore-III (1), открытого остеосинтеза реберного каркаса (1). У одного оперированного с массивным размозжением нижней доли легкого в качестве первой ступени damage control surgery произведено наложение грубых гемостатических швов en masse. Еще в одном случае при переломах ребер справа и среднем гемотораксе видеоревизия выявила ранение отломком ребра перикарда и правого предсердия: после конверсии выполнено ушивание раны предсердия и перикарда (рис. 5).

Рис. 5. МСКТ при множественных переломах ребер и среднем гидропневмото-раксе справа

(при ВТС установлено ранение предсердия)

Также проведены исследования результатов лечения 206 больных с сочетанной травмой живота. Из 119 пациентов контрольной группы у 106 после неинвазивного обследования в связи с предположением о повреждении органов живота выполнена лапаротомия. Показаниями к спленэктомии в 28 случаях была травма органа III-V степени по E. Moore. У 8 больных с травмой селезенки Moore-I-II выполнены органосохраняющие операции. У 8 человек с разрывами печени I степени по Moore выполнялась электрокоагуляция с привлечением гемостатического материала, в 10 случаях повреждений II-III степени – ушивание разрывов, в 1 случае размозжения IV степени – краевая резекция печени. Двое пострадавших с обширными размозжениями печени Moore-V погибли во время операции. В 11 случаях реконструктивные вмешательства потребовались при разрывах кишечника и мочевого пузыря, а в 9 – при повреждениях нескольких органов брюшной полости. У 3 больных проведено ушивание поврежденной брыжейки тонкой кишки. Отдельную подгруппу составили 7 больных с поверхностными повреждениями диафрагмы, поджелудочной железы, желудка.

В 14 случаях во время лапаротомии выявлен незначительный (до 250 мл) гемоперитонеум. У 5 человек с тяжёлой политравмой во время лапаротомии травматической патологии не выявлено. У 13 больных при поступлении после обследования травма органов брюшной полости была исключена, операция не проводилась. У 4 из них повреждения органов выявлены при аутопсии. Остальные 9 пациентов оперированы в сроки от 2 до 10 суток в связи с поздним выявлением продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (3) и «двухфазных» разрывов селезенки (6).

В контрольной группе ошибки диагностики наблюдались в 25 (21,0%) наблюдениях. Подобные результаты обусловлены не только тяжестью сочетанной травмы, но и недостатками хирургической тактики. При анализе характеристик изменений в брюшной полости лапаротомия могла быть заменена минимально инвазивным вмешательством у 53 (46,5%) оперированных (табл. 1).

Таблица 1

Необоснованные открытые вмешательства в контрольной группе

Вид повреждения	Число пациентов, абс.
Повреждения селезенки Moore-I-II	8
Повреждения печени Moore-I-II	11
Разрывы брыжейки	3
Повреждения диафрагмы Moore-II-III	4
Неполный разрыв стенки желудка Moore-I	1
Повреждения селезенки Moore-I, печени Moore-II, разрыв сальника	1
Повреждения печени Moore-I, разрывы брыжейки	3
Гемоперитонеум менее 250 мл	14
Поверхностные повреждения, не потребовавшие устранения	3
Отсутствие патологии	5
Всего	53

Примечание: ■ – диагностическая лапаротомия.

В основной группе из 87 пациентов при поступлении предварительный диагноз повреждения внутреннего органа брюшной полости установлен у 77. Им в экстренном порядке выполнена ВЛС и у 13 пациентов установлены повреждения селезенки. В 3 случаях при повреждениях I-II степени по Moore производилась электрокоагуляция разрывов, пли-кация Тахокомб, а в двух случаях коррекция не потребовалась. У 8 больных была своевременно выполнена открытая спленэктомия. У 4 пострадавших с повреждениями печени Moore-I-II вмешательство завершено лапароскопической электрокоагуляцией. У 5 больных при травмах печени II–IV степени произведена конверсия. Разрыв диафрагмы, установленный в 2 случаях, потребовал открытой аллопластики у одного больного, а у второго ушит эндоскопически. При ВЛС у 2 больных диагностированы разрывы париетальной брюшины, не потребовавшие коррекции. У 7 пациентов выявлены признаки разрывов полых органов (ДПК, толстый и тонкий кишечник, мочевой пузырь), выполнена конверсия. У 5 больных диагностирован массивный гемоперитонеум с картиной «томатного супа», а при лапаротомии определены повреждения печени и селезенки Moore-IV-V. Дальнейшая тактика соответствовала damage control surgery, при этом выжили трое пациентов.

Во время ВЛС у 16 пострадавших выявлен гемоперитоне-ум объёмом менее 250 мл. У 11 из них обнаружены пред- и забрюшинные гематомы II и III зон. При эндоскопической ревизии повреждения органов и структур брюшной полости не выявлены, а после устранения гемоперитонеума поступления свежей крови не отмечено. У 23 больных при поступлении имелись признаки повреждения живота, однако при ВЛС патологии не выявлено. Необходимо отметить, что у 2 из них с неустановленной травмой поджелудочной железы в дальнейшем развился панкреатит. У 10 пациентов признаки травмы органа живота выявлены в сроки от 2 и до 8 суток: при ВЛС установлены двухмоментные разрывы селезенки (3), разрывы полых органов (3), разрыв печени (1), асцит (1), малый гемоперитонеум (1), отсутствие патологии (1).

Лапаротомия произведена у 33 (37,9%) пациентов. В 9 (10,3%) случаях с помощью ЭВХТ выполнена оперативная коррекция. При этом степень тяжести повреждения, а, следовательно, и объем доступа определены только после инвазивной диагностики (рис. 6).

Рис. 6. Видеолапароскопические вмешательства

В заключении проведен анализ результатов лечения 56 больных с тяжёлой закрытой торакоабдоминальной травмой. При этом морфология выявленных повреждений, а так же показания и техника проведенных хирургических вмешательств существенно не отличались от вышеописанных. В контрольной группе, состоящей из 34 человек, тактика заключалась в сочетанном выполнении торакотомии и лапаротомии. Последовательность и сроки проведения открытых вмешательств определялись доминирующими проявлениями повреждения. После открытого доступа производилось устранение имеющихся комбинаций повреждений (разрывы легкого, печени, селезенки, диафрагмы, свернувшийся гемоторакс, гемоперитонеум и др.), при этом ошибки предоперационной диагностики констатированы в 9 случаях. Применив ЭВХТ, у 28 пациентов можно было избежать торакотомии, у 12 – лапаротомии, а у 6 – и того, и другого вмешательства.

Предшествующий опыт отдельного применения ВТС и ВЛС лег в основу подхода к тактике у 22 пострадавших с использованием сочетания данных эндовидеохирургических методик. Очерёдность и сроки выполнения манипуляций зависели от результатов неинвазивной диагностики и соответствовали классификации тяжести повреждений Коллегии травматологов Американского общества хирургов. В результате видеоревизии конверсия к выполнению торакотомии и лапаротомии проведена у 4 (18,2%) пациентов. У 11 (50,0%) человек удалось избежать сочетания открытых вмешательств. При этом только торакотомия выполнялась у 3 (13,6%) пострадавших, только лапаротомия – у 8 (36,4%). У остальных 7 (31,8%) больных открытые вмешательства не проводились, а устранение патологии заключалось в типичных торако- и лапароскопических операциях в различных комбинациях. Отмечаем, что ВТС и ВЛС стали единственными методами, позволившими объективно подтвердить или опровергнуть наличие разрыва диафрагмы. Наблюдения показали, что при одновременном возникновении показаний к эндоскопическому обследованию плевральной и брюшной полости, ВТС должна предшествовать ВЛС при большом и среднем гемотораксе.

Обсуждение

С позиций доказательной медицины ВТС и ВЛС являются наиболее эффективными методами обследования при сочетанной травме груди и живота. Сравнительная оценка в контрольных и основных группах демонстрирует несомненные преимущества ЭВХТ по соотношению «риск-польза» (табл. 2).

Таблица 2

Сводная таблица результатов лечения

Показатели	Контрольные группы (n = 279)	Основные группы (n = 177)	Снижение показателя	ρ
Неустановленный диагноз, абс. (%)	40 (14,3%)	3 (1,7%)	8,4 раза	< 0,05
Частота открытого вмешательства, абс. (%)	197 (70,6%)	60 (33,9%)	2,1 раза	< 0,05
Количество открытых вмешательств (в т. ч. повторных), абс. (%)	261 (93,5%)	70 (39,5%)	2,4 раза	< 0,05
Необоснованное открытое вмешательство, абс. (%)	134 (48,0%)	–	–	–
Продолжительность операции, мин	123,4 ± 8,2	57,7 ± 5,6	2,1 раза	< 0,05

Частота послеоперационных осложнений, абс. (%)	94 (33,7%)	30 (16,9%)	1,9 раза	< 0,05
Длительность стационарного лечения, сут	39,6 ± 5,5	28,6 ± 6,8	1,4 раза	> 0,05
Летальность, абс. (%)	83 (29,7%)	33 (18,6%)	1,6 раза	< 0,05

На сновании результатов исследования разработан тактический алгоритм оказания помощи пострадавшим с сочетанной закрытой травмой груди и живота, базирующийся на активном применении видеоэндоскопических технологий (рис. 7). Данная схема включает показания к ВТС и ВЛС в зависимости от данных неинвазивной диагностики. Особен- ности эндоскопических данных, вид и степень тяжести повреждений органов груди и живота определяют показания к конверсии или к одновременному минимально инвазивному вмешательству.

Рис. 7. Схема тактики при сочетанной травме с применением ВТС и ВЛС

Заключение

Окончательный анализ показал, что при видеоторако-и видеолапароскопии удалось установить точный диагноз в 174 (98,3%) случаях, а одновременные эндо-видеохирургические операции были достаточными у 117 (66,1%) пострадавших. Таким образом, видеоэндоскопические методы исключают диагностические открытые вмешательства и в то же время объективно определяют показания к конверсии в необходимых ситуациях. Подобный подход дает возможность избежать напрасных торакотомий и лапаротомий, достигающих неудовлетворительного количества при использовании традиционной тактики (48,0%), что неприемлемо в ситуации сочетанной шокогенной травмы. ВТС обладает максимальными лечебными возможностями (83,3%) в отличие от ВЛС (58,7%), позволяя выполнить минимально инвазивное вмешательство в полном объеме при большинстве видов травматической патологии за исключением повреждений сердца, магистральных сосудов средостения, трахеи и бронхов. Выбор сроков проведения видеоэндоскопических методик должен определятся с учетом наличия и тяжести шока. Показаниями для неотложной видеоторакоскопии у всех пострадавших являются: средний или большой гемоторакс, продолжение поступления крови по плевральному дренажу до 300 мл/ч, неустранимый тотальный пневмоторакс. У пациентов со стабильными или стабилизированными показателями гемодинамики в отсроченном порядке ВТС необходимо выполнять при свернувшемся гемотораксе, флотирующих переломах ребер, подозрении на травму диафрагмы, хилотораксе, стойком или организующемся плеврите, бронхиальном свище, эмпиеме плевры. Показаниями для видеолапароскопии у пострадавших с нестабильной гемодинамикой являются: высокоэнергетический механизм травмы (ДТП, падение с высоты, сдавление); нарушение сознания; любые клинические абдоминальные проявления; симптомы острой кровопотери; резкое падение показателей эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. У остальных пациентов с сочетанной травмой ВЛС показана при наличии свободной жидкости в брюшной полости, травматических дефектов органов по результатам УЗИ и МСКТ. При этом степень тяжести повреждения, а, следовательно, и вид вмешательства, могут быть установлены только при инвазивной диагностике. Повреждения паренхиматозных органов живота I-II степени по OIS, брюшины, сальника, внесосудистой зоны брыжейки, диафрагмы доступны для минимально инвазивного устранения. При наличии показаний к сочетанному применению ЭВХТ видеоторакоскопию следует выполнять первым этапом в случае большого или среднего гемоторакса. Минимально инвазивные технологии у 2/3 пострадавших становятся окончательным видом вмешательства. При этом малотравматичность и быстрота видеоэндоскопических операций незаменимы в случаях травматического шока. Эндовидеохирургические методики необходимо широко использовать при сочетанной торакоабдоминальной травме в учреждениях, оказывающих помощь этой тяжелой группе больных.