Видеоторакоскопия в дифференциальной диагностике и лечении периферических образований легких

Больные с периферическими образованиями в легких (ПОЛ) представляют значительную часть пациентов торакальных хирургических стационаров. ПОЛ как рентгенологический синдром, включающий в себя многочисленную группу заболеваний, среди всех патологических изменений в легких устойчиво занимает 1–2 место с частотой выявления 19–25%. У пациентов, которым по клиническим показаниям выполняется компьютерная томография (КТ) груди, ПОЛ выявляются с частотой 13–14,8% [4, 5]. При этом по оценочным данным, этот показатель может варьировать от 8 до 51% [7–16]. С учетом высокого уровня заболеваемости раком легкого – более 60 случаев на 100000 населения России ежегодно, задача своевременной диагностики ПОЛ приобретает возрастающую актуальность [2, 3].

Морфологическая верификация диагноза при ПОЛ, как основа дифференциальной диагностики, подразумевает использование различных по инвазивности методов – чрезбронхиальная биопсия (ЧББ), трансторакальная аспирационная (ТАБ) и пункционная (ТПБ) биопсии, выполняемые под контролем рентгеноскопии, ультразвука или КТ, видеоторакоскопия (ВТС), диагностическая торакотомия. Известны преимущества каждого из них, показания и противопоказания, диагностическая ценность. Предметом дискуссии, тем не менее, является последовательность использования этих методов [1], что фактически подразумевает необходимость разработки оптимального диагностического и лечебного алгоритма применительно к пациентам с ПОЛ, что и явилось целью нашего исследования.

Материалы и методы

Подвергнуты анализу результаты обследования и хирургического лечения 274 больных с периферическими образованиями легких, находившихся в клинике госпитальной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова с 1990 по 2009 гг. В предоперационном периоде пациентам проводилось обследование по общепринятой схеме, включавшей рутинные лабораторные исследования, рентгенографию, КТ и др. При размерах новообразования менее 5 мм применялась выжидательная тактика с контрольным обследованием (КТ груди) 1раз в 6 месяцев в соответствии с существующими международными рекомендациями [6]. Всем пациентам выполнялась фибробронхоскопия и оценка возможности выполнения ЧББ или трансторакальной биопсии под контролем рентгеноскопии или КТ. Неинформативность или невозможность выполнения указанных выше малоинвазивных вмешательств (ЧББ, ТАБ, ТПБ) являлись показанием к диагностической операции, в ходе которой по результатам срочного гистологического исследования биоптата определялся окончательный объем хирургического вмешательства.

Для анализа результатов диагностики и лечения больных с ПОЛ выделены 2 группы пациентов. До 1999 года (начало широкого использования видеоторакоскопии) оперативные вмешательства путем торакотомии выполнены 144 пациентам с ПОЛ (группа I): 104 мужчин и 40

женщин в возрасте от 21 до 78 лет (52,4 ± 1,2). С 1999 года в клинике принят алгоритм в соответствии с которым не-верифицированное периферическое образование менее 3 см в плащевой зоне (3) легкого считали показанием к диагностической операции из торакоскопического доступа по стандартной методике. Оперативные вмешательства в соответствии с алгоритмом выполнены 129 больным с ПОЛ (группа II). Среди них было 97 мужчин и 32 женщины в возрасте от 17 до 83 лет (56,6 ± 1,1). ВТС выполнялась с использованием эндоскопических сшивающих аппаратов или ультразвуковых ножниц. При локализации патологического очага в зоне ядра (1) и промежуточной (2) зоне легкого, при размерах новообразования более 3 см применялся торакотомный доступ.

Правосторонняя локализация ПОЛ встречалась у 59% пациентов, левосторонняя – у 36% больных, в 5% наблюдений отмечено двустороннее поражение. Размеры удаленных периферических образований составили от 0,6 до 10 см: 2,2 ± 0,3 в группе пациентов с ВТС, 3,4 ± 0,2 – у больных с торакотомией, выполненной по показаниям в соответствии с алгоритмом, а у пациентов, оперированных до 1999 года – 4,1 ± 0,4

I и II группы пациентов сравнивали по следующим показателям: длительность операций, сроки расправления легкого, длительность дренирования плевральной полости, количество осложнений, средний койко-день. Для обработки и статистического анализа полученных результатов использовали непараметрический метод – тест Колмогорова-Смирнова (группы сравнимы по возрасту, полу, локализации новообразований легкого, характеру сопутствующей патологии).

Результаты исследования и обсуждение

У больных, которым выполнена торакотомия до 1999 года (группа I), оперативные вмешательства распределились следующим образом: 67 лобэктомий, 61 атипичная резекция легкого, 2 сегментэктомии, 6 энуклеаций, 4 пробные торакотомии. У 4 больных интраоперационно диагностирован первичный рак легкого с поражением прикорневых лимфоузлов – им выполнены пневмонэктомии.

В группе II ВТС предпринята у 41 больного (ВТС резекции – у 34, видеоассистированные торакоскопические (ВАТС) резекции – у 7). У 12 пациентов атипичные резекции выполнены с применением эндоскопического сшивающего аппарата, в 29 случаях использовали ультразвуковые ножницы. Во всех случаях торакоскопическая резекция оказалась информативной. У 34 (83%) пациентов торакоскопическая операция была окончательным методом хирургического лечения. Длительность ВТС составила 46 ± 4 минут. Конверсии (переход на стандартный торакотомный доступ) у 7 (17%) больных был связан с выявлением по результатам срочного гистологического исследования первичного рака легкого. Этим пациентам выполнены радикальные операции с регионарной лимфодиссекцией в соответствии с онкологическими принципами. Средняя продолжительность операций «ВТС+конверсия» – 135 ± 8 минут.

С 1999 года торакотомии выполнены у 88 больных II группы с ПОЛ более 3 см в диаметре и/или расположением 1 и 2 зонах легкого: 3 пневмонэктомии у пациентов с первичным раком легкого и поражением лимфатических узлов корня легкого, 55 лобэктомий, 1 сегментэктомия, 27 атипичных резекций легкого, 2 эксплоративных вмешательства. Средняя продолжительность операций составила 128 ± 5 минуты.

Использование ВТС в алгоритме диагностики и лечения 129 пациентов (группа II) с ПОЛ достоверно сократило среднюю продолжительность оперативных вмешательств c 130±10 мин. (группа I) до 112 ± 6 мин. (p<0,05).

В группе I у 92 (64%) пациентов выявлены злокачественных опухоли, у 52 (36%) больных – доброкачественные новообразования. Среди пациентов, которым выполнены ВТС (группа II), злокачественные опухоли выявлены в 15 (37%) случаях, доброкачественный характер образований отмечен в 26 (63%) наблюдениях. У 63 (73%) больных II группы, оперированных путем торакотомии диагностированы злокачественные образования, у 25 (27%) выявлены доброкачественные процессы в легких. Результаты морфологического исследования удаленных новообразований представлены в таблице № 1.

В группе I средний срок расправления легкого составил 1,9 ± 0,4 суток. В группе II средний срок расправления легкого составил 1,9 ± 0,3 суток: 2,1 ± 0,5 суток – после ВТС, причем у подавляющего большинства – 30 (88%) пациентов – удавалось добиться полного расправления в течение первых суток, и лишь у 4 (12%) больных сохраня-

Табл. 1. Гистологическая структура периферических образований легких*

ПОЛ		Группа I (n=144)	Группа II
			ВТС (n=41)	Торакотомия (n=88)
	первичный рак	63 (44%)	8 (20%)	51 (58%)
	карциноид	6 (4%)	1 (2%)	3 (4%)
	лимфома	4 (3%)	–	2 (3%)
	меланома	2 (1%)	–	1 (1%)
	саркома	3 (2%)	–	–
	метастазы	14 (10%)	6 (15%)	6 (7%)
s	гамартома	26 (19%)	14 (35%)	14 (16%)
	туберкулома	12 (9,5%)	6 (15%)	2 (2%)
	киста	3 (2%)	2 (5%)	2 (2%)
	тератома	2 (1%)	1 (2%)	–
	невринома	2 (1%)	1 (2%)	2 (2%)
	гломусная опухоль	–	–	1 (1%)
	воспалительная псевдоопухоль	2 (1%)	1 (2%)	1 (1%)
	локальный пневмосклероз	1 (0,5%)	1 (2%)	1 (1%)
	Эхинококк	2 (1%)	–	1 (1%)
	Абсцесс	2 (1%)	–	1 (1%)

Примечание : * – проценты в скобках указывают частоту встречаемости отдельных форм в группах.

лись сброс воздуха по дренажам и /или регистрируемый рентгенологически пневмоторакс в более поздние сроки послеоперационного периода; устойчивый аэростаз с полным расправлением легкого после ВТС с конверсией к торакотомии отмечен на 2,2 ± 0,5 сутки. У пациентов, которым выполнена торакотомия в соответствии с алгоритмом, полное расправление легкого регистрировали в среднем на 1,9 ± 0,3 сутки после оперативного вмешательства: у 61 (69%) больных – на 1 сутки, у 27 (31%) пациентов – на 2 день и более. Средний срок дренирования плевральной полости в группе I составил 4,0 ± 0,3 суток, в группе II – 4,9 ± 0,3 суток: 3,9 ± 0,5 суток у пациентов с ВТС, 4,2 ± 0,7 суток – у больных с конверсией, 5,2 ± 0,4 суток – после торакотомии.

Статистически значимых различий в сроках расправления легкого и дренирования плевральной полости между больными, оперированными согласно предлагаемого алгоритма (группа II) и пациентами, которым выполнены вмешательства до 1999 года (группа I) не выявлено (p>0,05).

Осложнения развились у 18 (14%) больных, в диагностике и лечении которых использовался предложенный алгоритм (группа II), среди больных, оперированных путем торакотомии до 1999 года (группа I) – у 27 (19%) пациентов (таблица № 2). Различия между группами статистически не значимы (p>0,05).

У 2 больных группы I и 1 пациента группы II развитие внутриплеврального кровотечения в послеоперационном периоде потребовало реторакотомии. Причинами летальных исходов явились: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – 2 пациента (группа II и I), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – 1 больной группы I.

Табл. 2. Послеоперационные осложнения у больных с периферическими образованиями легких*

Осложнения		Группа I (n=144)	Группа II
			ВТС (n=34)	ВТС +конвер-сия (n=7)	Торакотомия (n=88)
■е	длительный сброс воздуха (нерасправление легкого) > 5 суток	8	2		7
	внутриплевральное кровотечение	2			1
	ОНМК	1			1
	ТЭЛА	1
-8-	пневмония	9		1	4
	эмпиема плевры	3			2
	Нагноение послеоперационной раны	3
Всего		27 (19%)**	2	1	15
			18 (14%)**

Примечание : * – проценты в скобках показывают частоту осложнений в группах; ** – различия в частоте осложнений между группами статистически не значимы (p>0,05).

Анализ показал, что включение ВТС в алгоритм диагностики и лечения ПОЛ не влияло на показатель летальности (p>0,05) и позволило сократить длительность пребывания пациентов стационаре с 9,3 ± 0,3 суток (группа I) до 7,8 ± 0,4 суток в группе II (p<0,05).

Больные II группы в зависимости от характера оперативного вмешательства, размеров и локализации периферических образований легких распределились следующим образом. ВАТС операции выполнены у 7 пациентов с размерами патологического очага 0,6–1 см, расположенным в плащевой зоне легкого (4 больных), в глубине междолевой щели (2 больных), парамедиа-стинально (1 больной). Во всех случаях использовали ультразвуковые ножницы. ВТС вмешательства предприняты у 34 больных с локализацией патологического очага в плащевой зоне легкого: 15 резекций с использованием ультразвуковых ножниц при размерах образования от 1 до 2 см, 19 операций с применением эндоскопического сшивающего аппарата по поводу ПОЛ более 2 см. 88 пациентов оперированы из торакотомного доступа по показаниям: при размерах образования более 3 см и/или локализации его в первой и второй зонах легкого.

Ретроспективный анализ показал, что у 35 (24%) пациентов группы I ВТС могли быть выполнены в качестве диагностического или лечебного пособия. В ходе апробации предложенного алгоритма показания к ВТС установлены у 41 (31%) больного II группы (p>0,05), при этом достоверный морфологический диагноз установлен в 100% случаев, а у 34 (83%) пациентов ВТС явилась окончательным методом хирургического лечения.

Существующие рекомендации, наш опыт применения ВТС позволяют предложить апробированный нами алгоритм диагностики и лечения больных с ПОЛ. Всем пациентам с ПОЛ обязательно выполнение КТ груди с детальной оценкой размеров и локализации образования, взаимоотношений с бронхиальными и сосудистыми структурами легкого. Пациентам с ПОЛ менее 5 мм необходимо динамическое наблюдение с контрольной томографией груди 1 раз в течение 6 месяцев. При наличии показаний к гистологической верификации диагноза необходимо оценить возможность использования ЧББ, ТАБ и ТПБ, как наименее инвазивных процедур. Невозможность выполнения или неинформативность этих методов исследования являются показанием к диагностической операции.

Выбор хирургического доступа и объема вмешательства определяется с учетом морфологической структуры, локализации и размеров новообразований. В случаях, когда ПОЛ расположены в 1 или 2 зонах легкого, больше 3 см, выявлена первичная злокачественная опухоль до операции или при срочном гистологическом исследовании в ходе диагностической видеоторакоскопии, показано выполнение стандартной открытой операции путем торакотомии (возможно выполнение ВАТС лобэктомии при раке легкого T1аN0M0). Видеоассистированная атипичная резекция легкого показана при неверифицированных

ПОЛ, доброкачественных опухолях и единичных метастазах менее 1 см, расположенных в легочной паренхиме в пределах плащевой зоны. При ПОЛ более 1 см, а также в случае субплевральной локализации новообразований показана видеоторакоскопическая атипичная резекция легкого. При локализации ПОЛ в труднодоступных для аппаратного шва местах (в глубине междолевой щели, медиастинальная поверхность легкого) возможно выполнение видеоассистированной или видеоторакоско-пической ультразвуковой атипичной резекции легкого с дополнительным укреплением зоны резекции ручным интракорпоральным швом при размерах образования более 2 см. При множественных мелкоочаговых ПОЛ показана видеоторакоскопическая атипичная резекция легкого.

Выводы

• 1)    Торакоскопические и видеоассистированные вмешательства показаны у 24–31% пациентов с ПОЛ, при этом они позволяют установить достоверный морфологический диагноз в 100% случаев, а у 83% больных являются окончательным методом хирургического лечения.

• 2)    Включение торакоскопических и видеоассистирован-ных вмешательств в алгоритм диагностики и лечения больных с ПОЛ не влияет на количество осложнений в послеоперационном периоде, сроки расправления легкого и длительность дренирования плевральной полости, сокращает продолжительность оперативных вмешательств и длительность стационарного лечения.

• 3)    Ультразвуковая атипичная резекция легкого наряду с механическим швом может быть выполнена у пациентов с ПОЛ 3 зоны легкого и показана при отсутствии возможности наложения аппаратного шва в труднодоступных местах (междолевая щель, медиастинальная поверхность легкого и др.).