Видовая характеристика и антибиотикорезистентность возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний

Актуальность. Спектр возбудителей гнойновоспалительных и гнойносептических заболеваний чрезвычайно широк. Хирургами всех стран с конца XX века отмечается резкое ухудшение результатов лечения пациентов с гнойно-воспалительными процессами [1-3]. Это обусловлено рядом причин, главенствующей из которых выступает           растущая антибиотикорезистентность возбудителей хирургической инфекции,     способствующая увеличению числа гнойновоспалительных заболеваний и послеоперационных осложнений различной локализации, тяжело протекающих и не поддающихся традиционному       лечению.

Антибиотикорезистентность определена ВОЗ как глобальная проблема,          требующая незамедлительного решения [7]. Развитие     полирезистентных штаммов         возбудителей инфекций связано прежде всего с            нерациональным использованием антибиотиков и антисептиков.          Многие исследователи отмечают, что если существующие негативные тенденции не изменятся, то медицина     столкнется     с проблемой        полувековой давности,      когда      еще отсутствовали антибиотики [46].

Цель.        Определение видовой характеристики и антибиотикорезистентности возбудителей          гнойно- воспалительных заболеваний.

Материалы и методы.

Бактериологический     анализ материаллов из гнойных очагов больных           проводили общепринятыми методами в соответствии с СанПиНом №0342-17. Материалы сеяли количественным методом Голда и к этиологически значимым относили     микроорганизмы, обнаруживаемые            в концентрации 104 микробных тел в 1 мл (г) и выше. Методы идентификации микроорганизмов проводили с помощью          основных, специальных,      элективных

(избирательных)             и дифференциальнодиагностических сред, а также с помощью светового микроскопа путем            определения морфологических, культуральных              и биохимических        свойств бактерий. Для определения чувствительности микроорганизмов            к антибиотикам     использован диско-диффузионный метод с

помощью        стандартных

(фирменных) дисков (HiMedia, Индия) с определенными концентрациями антибактериальных препаратов пяти функциональных классов: беталактамы - ампициллин (10 мг/л),             тикарциллин

/клавулановая к-та (75/10 мг/л), цефаперазон     (75     мг/л), цефотаксим (10 мг/л) и цефтриаксон     (30     мг/л), меропенем            (10мг/л), имипенем(10 мг/л), эртапенем (10мг/л); аминогликозиды -гентамицин (10 мг/л), амикацин (10 мг/л); тетрациклины -тетрациклин     (10     мг/л), доксициклина гидрохлорид (10 мг/л);     фторхинолоны     - левофлоксацин (10 мг/л), норфлоксацин    (10    мг/л), офлоксацин     (5     мкг/мл);

фениколы - хлорамфеникол (10 мг/л), фосфомицин (200мкг).

Результаты и обсуждение .

Анализ на микрофлору из гнойно-воспалительных очагов проводили у 122 амбулаторных больных обратившихся за помощью в научную бактериологическую

лабораторию при   кафедре микробиологии вирусологии и иммунологии Ташкентской Медицинской Академии. С пиелонефритом обратилось 24 больных,  отитом  было 20 больных,       фурункулами-9, ангиной-28, гайморитами и ринитами-23, конъюнктивитами-7, а так же раневые инфекции-11. Интерпретация видового состава       микроорганизмов показала, что 115 изолятов из 132         (87,1%)         это грамположительные бактерии, 12  (9,1%) грамотрицательные палочки и 5 (3,8%) изолятов являются грибами рода Candida. Представителями грамположительных бактерий чаще других выступали кокки. В зеве               основными представителями флоры были стрептококки    (71,9%),    в остальных видах клинических образцов          преобладали стафилококки от 68% из носа и до 100% из уха. Стафилококки-83 (72.2%) представлены S. aureus-21       (25.3%),       S.

haemolyticus-38 (45.8%), S. epidermidis-15 (18%), S. capitis-5 (6%), S. schleiferi subsp schleiferi-3                          (3.6%), недиффернцированные-1(1.2%).

Из 32 выявленных штаммов стрептококков лишь 2 (6,2%) в ране относились к S. faecalis, 18 (56,2%) идентифицированы как S. pyogenes, а 12  (37,5%)

отнесены к группе зеленящих или так называемых оральных стрептококков. 12 штаммов грамотрицательных аэробных и факультативно-анаэробных палочек принадлежали к семейству энтеробактерий (3 Klebsiella sp., 5-E сoli., 1- Proteus sp.   2- Enterobaсter sp.   1- неидентифицированная).

Результаты определения чувствительности бактериальных культур к антибиотикам представляли из себя следующую картину: из 132

полученных штаммов 70 (53%) оказались чувствительными максимум к 2-3 антибиотикам. Грамположительные бактерии, а имменно, стафилококки представляли наибольшее количество резистентных штаммов 63%. По чувствительности к ампициллину (10 мг/л) было только 4,8% положительных результатов, к тикарциллин /клавулановой к-те (75/10 мг/л) было 14,5% положительных результатов, цефаперазон (75 мг/л)-30%, цефотаксиму (10 мг/л)-25,3%, цефтриаксону (30 мг/л) 44,6%, гентамицину (10 мг/л)-60,3%, амикацину (10 мг/л)-84,3%, тетрациклину (10 мг/л)-39,8%, доксициклина гидрохлориду (10 мг/л)-44,6%, левофлоксацину (10 мг/л)-53%, норфлоксацину (10 мг/л)-32,5%, офлоксацину (5 мкг/мл)-29%и хлорамфениколу (10 мг/л)-45,8%.

Степень чувтсвительности штаммов Staphylococcus spp к антибиотикам(%)

Название антибиотика	Чувствительный	Умеренно устойчивый	Устойчивый
Ампициллин	4.8%	7.2%	88%
Тикорцилин+клав. ТИПЛАТ	14.5%	25.3%	60.2%
Цефтриаксон	44.6%	32.5%	22.9%
Цефотаксим	25.3%	35%	39.7%
Цефоперазон	30%	39.7%	30.3%
Амикацин	84.3%	12%	3.7%
Гентамицин	60.3%	15.7%	24%
Тетрациклин	39.8%	20.5%	39.7%
Доксациклин	44.6%	22.9%	32.5%
Левофлоксацин	53%	32.5%	14.5%
Норфлоксацин	32.5%	41%	26.5%
Офлоксацин	29%	27.7%	43.3%
Хлорамфеникол	45.8%	30%	24.2%

Устойчивость           к антибиотикам у стафилококков, особенно у S. aureus, часто обуславливается R-плазмидами класса А, которые кодируют продукцию      бета-лактамаз, гидролизирующих природные и полусинтетические пеницилиллины,         кроме метициллина и оксациллина. Подобные      бета-лактамазы вырабатывают 67-90% S. aureus.

Значительную       сложность представляют оксациллин/метициллин резистентные штаммы. Здесь механизм устойчивости связан с продукцией       измененного

(модифицированного) пенициллин     связывающего белка    PSP-2а.    Поскольку пенициллинсвязывающие белки являются мишенью действия всех            беталактамных антибиотиков     то      есть пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов, их применение для лечения неэффективно. Важно так же отметить что у MRSA S. aureus наблюдается ассоциация устойчивости к аминогликозидам, тетрациклинам, макролидам, а так же к фторхинолонам.Из грамотрицательных    палочек наибольшую долю представляли E.coli и группа Klebsiella sp. Исследованию      подлежали культуры, которые, согласно ключевым         признакам, относились к E.coli – колонии с металлическим блеском и без блеска,    красные,    темно розовые, грамотрицательные подвижные палочки, оксидаза отрицательные    ,на среде

Клиглера кислота и газ из глюкозы и лактозы, на среде Хью-Лейфсона  окисление и ферментация         глюкозы, отсутствие роста на голодном агаре Симмонса,      индол положительные, сероводород отрицательные, уреаза положительные.

Необходимо напомнить, что энтеробактерии могут вырабатывать беталактамазы расширенного спектра (БЛРС), карбапенемазы (КРС) нескольких групп; с недавнего времени – и металлбеталактамазы (МБЛ), хотя эти ферменты раньше были характерны только для синегнойной палочки и других НГОБ. Дальнейший анализ результатов показал, что большинство энтеробактерий резистентны к цефалоспоринам 3-го поколения и к эртапенему. Так одновременная устойчивость к цефалоспоринам -3 с устойчивостью к эртапенему обнаружена у 40% E.coli и у 33,3% у Klebsiella sp., а также одновременная резистентность к цефалоспоринам -3, и умеренная устойчивость к меропенему у 20% E.coli и у 66,6% Klebsiella sp. Только 3 изолята E.coli было устойчиво к эртапенему при чувствительности к другим беталактамным антибиотикам.

Суммированные       данные демонстрируют что, из всех штаммов энтеробактерий (E.coli и Klebsiella sp.) резистентными только к цефалоспоринам -3 были 10,2%, а все остальные

89,8% были устойчивы к эртапенему      –      46,9% одновременно               с резистентностью к цефалоспоринам и 32,6% - с резистентностью к цефалоспоринам -3 и умеренной резистентностью к меропенему, 2 штамма были резистентны к имипенему и цефалоспоринам -3. Для получения результатов обычного диско-диффузионного метода при изучении резистентности к другим группам антимикробных

(цефепиму) - в 80 %. Среди карбапенемов наиболее активен был имипенем (80%), а к меропенему чувствительные штаммы составили лишь 60 %, но надо отметить, что среди остальных 40% достаточно большую часть составили умеренно-устойчивые. По отношению к эртапенему чувствительных было всего 20%.

Необычным было также почти полное отсутствие чувствительности кишечной палочки к азтреонаму – всего (20%), в то время как известно, что этот монобактамный антибиотик высокоактивен в отношении энтеробактерий и в условиях клиник рекомендуется как препарат резерва.

препаратов анализу подвергли наиболее     многочисленную

Среди            не группу         множественно- беталактамных     наибольшее устойчивых штаммов E.coli.

Устойчивыми и умеренноустойчивыми к цефалоспоринам были 91,2-100,0%, причем к цефалоспоринам 4-го поколения воздействие на исследованные штаммы оказали фосфомицин и тикарциллин – 80 и 60% чувствительных, соответственно. Среди трех тестированных

фторхинолонов

на первом месте по эффективности был левофлоксацин (40%), затем ципрофлоксацин (20,0%) и офлоксацин (20,0%). Удельный вес чувствительных к аминогликозидам эшерихий был самым высоким к амикацину (80%), хлорамфеникол подавлял рост 40% штаммов.

чувствительность к антибиотикам E. coli

■ чувствительность

Как показали эти результаты, если вести учет по применявшимся раньше нормативам, число чувствительных к меропенему увеличится до 84.2 %, в основном, за счет перехода умеренно-резистентных в чувствительные. Для имипенема, эртапенема и азтреонама изменения категорийности незначительны. Т.е. к эртапенему, независимо от новых показателей, энтеробактерии          были резистентны (91,2% и 86%).

Таким образом, почти 100% резистентность     отобранных полирезистентных госпитальных энтеробактерий к эртапенему при    чувствительности    к имипенему и, в меньшей степени – к меропенему – это случаи, требующие особого внимания.

Заключение:

Резистентность выделенных из образцов энтеробактерий желает быть лучше и коррелирует с данными             многих исследователей,        которые сообщают о быстрых темпах возрастания     резистентности грамотрицательных бактерий. Резистентность грамположительных кокков так же в последнее время увеличивается по отношению к антибиотикам       оссобенно бетталактамного ряда. Что соответствует представленным данным многих ученных мира, следовательно проблема очень актуальная. Как видно общая чувствительность бактерий к антибиотикам за последнее время намного уменьшилась, увеличилось количество резистентных штаммов 53%. Наиболее эффективными оказались антибиотики аминогликазидного ряда (амикацин, гентамицин), цефалоспориннового      ряда

(цефтриаксон) и хинолоны

(левофлоксацин).            А антибиотики    из    группы пенициллинов и макролидов теряют свою эффективность в использовании.            Что свидетельчтвует о том, что многие     бактерии     уже продуцируют бетта лактамазы и их       устойчивость       к бетталактамным антибиотикам возрастает. Это говорит о нерациональном использовании антибиотиков и необходимости бактериологического         и эпидемиологического мониторинга за возбудителями гнойно-воспалительных инфекций.