Виды осложнений при тотальном эндопротезировании плечевого сустава

Актуальность                                              Несмотря на определённый прогресс оперативного лечения, разработку различных модификаций эндопротезирования, ак-

В течение многих лет операция эндопротезирования плече- туальным остается вопрос предупреждения осложнений. Это вого сустава с успехом проводится во многих странах.

является одной из наиболее сложных проблем травматологии и ортопедии.

• ^a E-mail: mma-cito@yandex.ru

• ^b E-mail: ivannikovprof@mail.ru

• ^c E-mail: Zharova-mma@yandex.ru

• ^d E-mail: baizil@inbox.ru

По данным мировых регистров многие проблемы эндопротезирования связаны с особенностями самих эндопротезов.

На современном этапе развития хирургии плечевого сустава актуальным является изучение основных видов осложнений при эндопротезировании плечевого сустава и формулировние алгоритма профилактики осложнений при тотальном эндопротезировании этого сустава. Изучение отдаленных результатов эндопротезирования плечевого сустава позволяет выявить недостатки и типичные осложнения.

Цель работы

Изучить основные виды осложнений при тотальном эндопротезировании плечевого сустава, основываясь на анализе данных регистров мирового уровня, литературы и собственных клинических наблюдений.

Материалы и методы

Изучены истории болезни пациентов, которым произведено первичное и ревизионное эндопротезирование плечевого сустава на базе ФГБУ « НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова » . Проведен анализ зарубежных регистров (Новая Зеландия, Австралия, Италия, США, Великобритания, Дания) для выявления типичных осложнений при тотальном эндопротезировании плечевого сустава.

Результаты и их обсуждение

Проанализированы результаты эндопротезирований плечевого сустава в США (3966 тотальных эндопротезирований: 3026 – классических и 940 – реверсивных). Великобритания – 11922 операции (установлено 5169 классических и 7753 реверсивных эндопротезов). По данным клиник Италии представлена информация о 2855 реверсивных и 371 классических операциях (всего 3226). По Новой Зеландии – 2681 тотальных и 2621 реверсивных эандопротезов, в Австралии – 8906 классических и 9682 ревер-сивных[7-11].

Среди осложнений после классического тотального эндопротезирования плечевого сустава выявляются асептическая нестабильность компонентов, разрыв манжеты ротаторов, пе-рипротезный перелом диафиза плечевой кости, повреждение лучевого, подмышечного нервов и инфекция [12].

Общая частота осложнений варьирует от 2 до 12% (2% – Англия, 3% – Дания, 8% – Италия, 12% – Шотландия и т.д.).

Наиболее серьёзным осложнением является асептическая нестабильность гленоидного компонента, который дестабилизируется эксцентрическими нагрузками. Так по данным национального регистра США это осложнение составляло 27% от общего числа осложнений, в Англии этот показатель был выше и составил 31%, в Новой Зеландии – примерно 21%, а в Дании – всего 5 %. Расшатывание плечевого компонента происходит значительно реже [13, 14].

Анализ причин нестабильности компонентов эндопротеза показал, что все они происходят в результате асептических изменений, в том числе и при установке по технологии press-fit . При ревизионных вмешательствах нередко выявляется неадекватное положение ножки протеза в плечевой кости.

Разрывы манжеты ротаторов составляют примерно 17% от общего числа осложнений.

При небольших разрывах манжеты ротаторов основным диагностическим критерием является болевой синдром. Уменьшение объёма движений в плечевом суставе наблюдалось при значимых повреждениях манжеты ротаторов, даже при идеально установленном тотальном эндопротезе.

Повреждение нервов составляет 1-2% от всех осложнений. Повреждение n. musculocutaneus отмечалось при тракционном воздействии во время операции. Интраоперационная трав-матизация лучевого нерва чаще связана с переломом диафиза плечевой кости. Известны случаи повреждения лучевого нерва в результате пролабирования костного цемента за пределы костно-мозгового канала.

Инфекция составляет примерно 0,4% от всех оперированных больных, без существенной разницы между типами эндопротезов. Повторные оперативные вмешательства на плечевом суставе сопровождаются более высоким уровнем риска инфекционных осложнений.

Многие авторы отмечают, что реверсивное эндопротезирование плечевого сустава обеспечивает значительный объём движений в отличие от классического тотального эндопротезирования плечевого сустава.

При реверсивном эндопротезировании плечевого сустава нестабильность компонентов является наиболее тяжелым послеоперационным осложнением, а наиболее распространенными осложнениями (в порядке уменьшения частоты) являются: вывих эндопротеза, инфекция, ущемление капсулы в зоне шейки лопатки и повреждение ротаторной манжеты[15,16].

Во время ревизионных операций, почти у половины отмечено асептическое расшатывание компонентов: в Англии – 48%; в США 36%; в Италии 29,5%.

В систематическом обзоре Zumstein выявлено разобщение компонентов реверсивного эндопротеза в 31%. К этому осложнению приводят неадекватное натяжение мягких тканей, неправильное позиционирование компонентов, уменьшение силы подлопаточной мышцы[17].

Разобщение компонентов реверсивного эндопротеза по данным Итальянского регистра составляет 13,6% .

Инфекционные осложнения при реверсивном эндопротезировании по данным разных регистров достигают 1,5%. В Англии удельный вес этого осложнения составил 0,4%, в Италии – 0,6%, а в США – 1.5%. Предопределяющими факторами являются: формирование гематомы, обширность хирургического вмешательства, а так же повторные операции на плечевом суставе.

Импинджмент на уровне шейки лопатки является серьёзным и частым осложнением после реверсивного эндопротезирования. В регистре США этот показатель составляет 6% от общего числа осложнений, приводящих к ревизионной операции. Многие авторы полагают, что разрушение кости в области суставного отростка лопатки может приводить к уменьшению объема движений, снижению активности мышц плечевого пояса. Наиболее серьёзным нарушением является асептическое расшатывание лопаточного компонента[18].

Gutierrez с соавт. выделили факторы, которые снижают вероятность возникновения импинджмента: наиболее частый – ва-русное положение шеечно-диафизарного угла плечевого компо- нента, нижняя позиция гленосферы, латерализованный офсет гленосферы.

Повреждение манжеты ротаторов плечевого сустава в Англии составляет 4%, в Дании – приблизительно 1 %, а в Италии – 5,9% от общего числа ревизионного эндопротезирования плечевого сустава. Это осложнение чаще выявляется у пациентов с повреждением ротаторной манжеты плеча до первичного эндопротезирования плечевого сустава. У ряда пациентов отмечено нарушение техники крепления повреждённой манжеты во время операции[20].

Обсуждение

Национальные регистры по результатам эндопротезирования плечевого сустава представляют обобщенную информацию об отдалённых результатах эндопротезирования плечевого сустава, сравнительные данные о виде эндопротезов, ревизионных операций, осложнений и о сроках выживаемости имплантов.

По данным этих регистров выявляется удельный вес осложнений при однополюсном, тотальном и реверсивном эндопротезе плечевого сустава.

Вне зависимости от вида эндопротезирования асептическая нестабильность плечевого компонента занимает первое место среди всех осложнений. Она происходит в результате локального воздействия метитлметакрилата, неадекватного натяжения мягких тканей, воздействия эксцентрических нагрузок, нарушения техники установки компонентов, или грубого нарушения пациентом послеоперационного режима.

При классическом тотальном эндопротезировании повреждение манжеты ротаторов составляет примерно 17%, а при реверсивном – около 4%. Инфекционные осложнения составляют 0,4% при классическом и 1% при реверсивном эндопротезировании плечевого сустава.

Истинные причины осложнений удавалось установить во время ревизионных операций.

В нашем исследовании рассмотрены клинические случаи в разные промежутки времени: начиная с 1996 г. до 2015 г. для наглядной иллюстрации изменений техники эндопротезирования и вида применяемых эндопротезов плечевого сустава[21].

Таким образом, анализ результатов мировых регистров по тотальному эндопротезированию плечевого сустава позволяет уточнить наиболее частые причины осложнений и выработать алгоритм их профилактики.

Большая часть осложнений возникает в послеоперационном периоде, часть которых обусловлена нарушениями хирургической техники. Тщательное предоперационное планирование, правильное определение показаний и противопоказаний к тотальному эндопротезированию, а так же профилактика осложнений на всех этапах лечения необходимы для достижения хороших клинических результатов.