Вклад клинико-биохимической лаборатории в научно-практическую деятельность кардиохирургической клиники Института патологии кровообращения

>1 Развитие кардиохирургии, усовершенствование методов анестезиологического обеспечения открытого сердца, прогнозирование критических состояний после хирургического лечения, Невозможно без углубенного исследования биохимических и биофизических процессов, механизмов нейрогуморальной регуляции, обеспечивающих поддержание гомеостаза в различных условиях функционирования организма, граничащих зачастую с экстремальными.

. Это послужило предпосылкой для создании ряда теоретических и прикладных служб и, в частности, клинико-биохимической лаборатории в период организации и становления в городе Новосибирске Института экспериментальной биологии и медицины СО АН СССР.

Во главе клинико-биохимической лаборатории в< 1960 году находилась врач-лаборант А;И.Сафронова. Параллельно с клиникобиохимической лабораторией была организована лаборатория искусственного кровообращения — ИК (зав.-к.м.н. А.Л.Микаелян). Одной из задач лаборатории ИК стало изучение влияния перфузии на морфологические, биохимические, гемо-стазиологические и другие свойства крови, что было необходимо для эффективного применения этого метода- анестезиологического обеспечения в клинике и предотвращения возможных осложнений. С 1960 г. изучение процессов гомеостаза при перфузии было возглавлено к.м.н. И.И.Евниной. С 1962 г. перфузия начала применяться в клинике Института. В этот период уже выполнялось исследование влияние ИК на биохимический состав крови, кислотную резистентность эритроцитов (И.И.Евнина), гемостаз, иммунологический статус (В.А.Дмитриева). В дальнейшем эти параметры изучались при одно-двух-трех и четырехкратном использовании крови в эксперименте и клинике. Проведенные исследования показали, что повтор ная перфузия ведет к гипопротеинемии и гипокальциемии, а также к снижению резистентности элементов красной крови. Соответственно, в клинике были приняты меры для профилактики этих осложнений и восполнению дефицита белка и кальция. В клинико-биохимической лаборатории, помимо рутинного обследования больных, выполнялась серия научных работ под руководством В'.С.Сергиевского. Изучался'Электролитный состав крови и показатели КЩС у собак с нарушениями коронарного кровообращения, до и после фибрилляции желудочков сердца, при остром инфаркте миокарда в эксперименте, после Хирургической резекции инфарцированного участка миокарда. Полученные в эксперименте данные были обобщены в кандидатской диссертации Э.И.Ивашкевич (1964) и докторской диссертации В.С.Сергиевского (1964).

В связи с расширением объема хирургической деятельности клиники, возникла необходимость в больших объемах Консервированной крови, используемой при восполнении массивных кровопотерь и обеспечения искусственного кровообращения. Была проведена серия исследований свойств глюкозо-цитратной консервированной крови при различных сроках'ее хранения, которые установили, что длительное хранение глюкозо-цитратной крови ведет и развитию гиперкалиемии; а это чревато возникновением остановки сердца при массивных гемотрансфузиях (Г.В.Панкрушина, Е.И.Стадникова, Ж.И.Кузнецова, 1962, 1965). Полученные результаты обобщены в диссертации Г.В.Панкрушиной "О некоторых особенностях возмещения кровопотери при операциях на сердце и магистральных сосудах".

С 1962 г. в клинико-биохимической лаборатории приступили к углубленному изучению состояния метаболических процессов при врожденных пороках сердца. Исследования, посвященные особенностям морфологических, биохимических и гемостазиологических свойств крови при ВПС цианотического типа установили, что при ВПС цианотического типа имеет место активация гликолитических процессов, что подтверждает наличие у данного контингента больных тканевой гипоксии, особенно выраженной при тяжелой форме порока у детей до 3-х лет. Выявлено, что аскорбиновая и глютаминовая кислоты оказывают нормализующее действие на процессы обмена, препараты можно рекомендовать для предоперационной подготовки больных тетрадой Фалло (Г.П.Могилевская, И.И.Евнина). В 1963-1965 гг. началось внедрение в клинические подразделения новых методов анестезиологического обеспечения — кранио-церебральной,,(КГЦ) и общей умеренной гипотермической защиты (ОУГ), позволяю-, щих оперировать на,"сухом" сердце, без применения перфузии. Учитывая, что, метод ОУГ (с охлаждением тела рольного до 32-30°С),— наиболее эффективен при низкой массе тела, для исследователей, представляло особый интерес динамическое наблюдение метаболических процессов у детей, страдающих ВПС бледного,,и цианотического типа в период, хирургической коррекции,порока, в условиях различного анестезиологического обеспечении. Работами сотрудников клинико-биохимической лаборатории, и врачей-анестезиологов (И.И.Евнина, Г.П.Могилевская, И>П.Верещагин, М.М.Калинина) была выявлена возможность управления интенсивностью окислительных процессов в период коррекции ВПС< путем предоперационной подготовки биологически-активными веществами (БАВ), а также созданием режима гипервентиляции на этапах хирургической коррекции пороков сердца. В этот же. период в лаборатории выполнялись работы, посвященные изучению влияния общей умеренной гипотермической защиты,на функцию различных органов и систем. В частности, И.П.Верещагин провел поэтапное исследование функции печени; доказал, что у больных пороками сердца, оперированных в условиях ОУГ не возникает грубых, необратимых изменений пигментной, ферментной и белковосинтетической функции печени. Этот фрагмент новаторской работы был оформлен И.П.Верещагиным в виде кандидатской диссертации. Аспиранткой В.Е.Давыдовой впервые в клинике НИИПК проведено исследование функцио-нальнойактивности коры надпочечников у боль ных пороками сердца, получавших и не получавших ранее Глюкокортикоидные гормоны в период хирургической коррекции пороков. Доказано, что максимальное возрастание активности гипофизарно-надпочечниковой системы возникает в период максимального охлаждения и во время согревания. В дальнейшем эти наблюдения были подтверждены работами Э.И.Ивашкевич и А.Н.Малыгиной. Аспирантка Н.Н.Стычинская исследовала функциональную активность симпа-то-адреналовой системы (САС) у больных пороками сердца в условиях нормотермии и умеренной гипотермии. Исследование в динамике содержания адреналино-подобных веществ в плазме крови показало, что максимальная активация САС, как и гипофизарно-надпочечниковой системы, наблюдается во время охлаждения и после согревания тела больных; при отсутствии осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечена быстрая-нормализация функции САС, что представляет интерес для- анестезиологов и кардиохирургов, так как в этот период возможно развитие осложнений (дрожь, повышение давления и т.д.). Работа на эту тему была также новаторской и опубликована за рубежом. , Проведенные В.Е.Давыдовой и Н.Н.Стычинской исследования дали возможность выявить интенсивность стресса, возникающего при операциях на сердце в условиях ОУГ. В 1968-1971 гг. успешно защищены диссертации Г.Д.Могилевской и М.М.Калининой, посвященные изучению метаболизма при ВПС и их хирургическом лечении^ В 1967 г. была завершена и защищена диссертация, представленная Д.И.Азбелем на тему: "Обеспечение оптимальности, выполнение бронхологических исследований. В ней автор осветил динамику окислительных процессов и кислотно-щелочного равновесия (КЩР) в плазме крови на этапах операционного периода и в ранние сроки после операции при различных видах наркоза. В 1970-1978 гг. научные исследования были направлены, в основном, на изучение метаболических процессов в эритроцитах у детей, страдающих ВПС, оперированных в условиях различного анестезиологического обеспечения; начиналось интенсивное изучение влияния углубленной гипотермической защиты (УГЗ), разработанной Е.ЕЛитасовой и В.НЛомиворотовым, на метаболические процессы в период хирургической коррекции пороков сердца. Установлено, что операции в условиях

УГЗ сопровождаются активацией процессов гликолиза, что проявляется накоплением в крови молочной и пировиноградной кислот, а также возрастанием активности ключевого фермента гликолиза — лактатдегидрогеназы. Возрастание соотношения продуктов гликолиза — лактат пируват свидетельствует о развитии тканевой гипоксии. В то же время, при коррекции тяжелых врожденных пороков сердца в ряде случаев наблюдались низкие показатели активности гликолиза, что прогностически неблагоприятно, так как ведет к энергетическому дефициту (Л.Д.Водосова). Наряду с активностью гликолиза, в эритроцитах исследовались , активность ферментов пентозо-фосфатного цикла (ПФЦ), содержание окисленного и восстановленного глютатиона, активность карбангидразы и каталазы (А.Е.Соколова, Г.П.Могилевская и др.). Установлено, что возрастание активности ферментов и уровня окисленного глютатиона соответствует, как правило, тяжести гипоксемии и гипоксии и может быть использовано для объективной оценки тяжести течения порока сердца. Л.Д.Волосовой . подробно изучалось состояние активного транспорта ионов в эритроцитах при цианотических пороках сердца. Одновременно исследовалось содержание калия и натрия в плазме и эритроцитах. Исследования показали, что при ВПС цианотического типа имеет место исходное нарушение активного транспорта ионов в эритроцитах, которое углубляется при коррекции пороков сердца в условиях нормотер-мии. При операциях в условиях ОУ Г максимальные нарушения активного транспорта ионов наблюдались в период охлаждения, когда отмечено значительное снижение Na+ — К+ АТФ-азы (S — АТФ-азы). В меньшей степени страдала Mg2+ — зависимая J — АТФ-аза. Нарастание активности S — АТФ-азы в период согревания оказалось недостаточным, чтобы компенсировать возникающие электролитные нарушения; это вело к внутриклеточному дефициту калия и избытку натрия. В 1978 г. Л.Д.Волосовой была успешно защищена кандидатская диссертация на тему: "Динамика показателей метаболических процессов в крови больных ВПС цианотического типа под влиянием хирургического лечения". V

В 1973 г. А.Е.Соколова защитила в Новосибирском мединституте диссертацию на тему: "Активность некоторых ферментов газообмена и содержание глютатиона в крови больных тетрадой

Фалло", Одновременно,в лаборатории был выполнен ряд работ, посвященных состоянию активного транспорта ионов при остром инфаркте миокарда (ОИМ) и хронической, ишемической болезни сердца. Полученные результаты опубликованы в центральных журналах и сборниках НИИПК М3 РФ.

В 1970 г. зав.клинико-биохимической лабрато-рией И.И^Евнина успешно защитила докторскую диссертацию "О состоянии процессов метаболизма и, механизмов адаптации при некоторых пороках сердца". Автор исследовала состояние окислительных процессов, активности ряда ферментов, функциональной активности гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем у 1692 больных врожденными и приобретенными пороками сердца. Ее наблюдения показали, что комплексное, динамическое исследование биохимических показателей мочи и крови у больных врожденными и приобретенными пороками сердца может служить объективным показателем тяжести течения заболевания и эффективности проведенного хирургического лечения. В лаборатории была также выполнена и защищена кандидатская диссертация Л.А.Шмерлинг на тему: "Некоторые клинико-иммунологические и биохимические показатели крови при ревматических пороках сердца до и после их хирургической коррекции" (Новосибирск, 1972). Эта работа доказывала, что у преобладающего числа больных приобретенными пороками сердца, поступающих в клинику Института, имеются признаки активации ревматического процесса. При операциях на сердце, в условиях активного течения ревматического процесса, у многих больных наблюдались рецидивы пороков сердца. В случаях, где операции выполнялись в неактивной фазе ревматизма, рецидивы пороков сердца наблюдались только в 1/3 случаев. Автор сделал вывод о необходимости разработки мероприятий по борьбе с послеоперационными осложнениями ревматического процесса, которые должны быть направлены на организацию диспансеризации и длительного лечения больных ревматическими пороками сердца.

С 1970 г. проводились углубленные исследования функционального состояния коры надпочечников при пороках сердца как до операции, так и в период коррекции пороков сердца в условиях различного анестезиологического обеспечения и в послеоперационном периоде. Исследования выполнялись до и после функцио- нальных нагрузок (аскорбиновой, глютаминовой кислотой, АКТГ), а также в период зондирования сердца и магистральных сосудов. Были выполнены исследования морфологической структуры надпочечников у погибших больных. Полученные морфологами (Г.Г.Часовских) исследования сопоставлялись с результатами исследования уровня глюкокортикоидных гормонов и их метаболитов в моче. Доказано, что при тяжелом длительном течении приобретенных пороков сердца снижается активность стероидогенеза, что чревато осложнениями при выполнении кардиохирургических вмешательств (неуправляемая гипотония (Э.И.Ивашкевич, А.Н.Малыгина).

Наркоз и операция способствуют стимуляции стероидогенеза с нарушением соотношения фракций гормона — свободной и белковосвязанной (ИИ.Евнина, Э.И.Ивашкевич, А.Н.Малыгина, А.Н.Салмина). Доказано, что охлаждение тела способствует сглаживанию, демпфированию стрессовых ситуаций, возникающих вследствие воздействия агрессивных факторов операционного периода на организм больного.

Операции в условиях нормотермии сопровождались резкой активацией стероидогенеза; хирургическая коррекция пороков сердца в условиях КЦГ сопровождалась менее выраженным гормональным ответом, ОУГ вызывала лишь умеренную, адекватную активацию гипофизарнонадпочечниковой системы. Эти данные были обобщены А.Н.Малыгиной в ее кандидатской диссертации "Состояние глюкокортикоидной функции коры надпочечников при хирургической коррекции пороков сердца в условиях различного анестезиологического обеспечении" (1980). В этот же период А.В.Шунькиным выполнялась кандидатская диссертация на тему: "Электролитные нарушения при коррекции пороков сердца в условиях гипотермической защиты" и кандидатская диссертация Н.А.Скляровой "Функция почек у детей с дефектами перегородок сердца, оперированных в условиях КЦГ". Результаты научных исследований, выполненных в лаборатории нашли отражение с монографиях:

• 1.    Е.Н.Мешалкина, И.П.Верещагина "Окклюзия в условиях неглубокой гипотермической защиты" (Новосибирск, 1985);

• 2.    Е.Н.Мешалкина, Л.Я.Альперина "Различные методы денервации легких в хирургии бронхиальной астмы" (Ташкент, 1978);

• 3.    Е.Н.Мешалкина, Л.Я.Альперина "Физиологическая характеристика денервированного легкого в эксперименте" (Новосибирск, 1980);

• 4.    Е.Е.Литасовой, В.Н.Ломиворотова, В.Г.Пост-нова "Бесперфузионная углубленная гипотермическая защита (Новосибирск, 1988).

В период 1965-1980 гг. в НИИПК М3 РФ был выполнен ряд докторских диссертаций, в состав которых входили большие биохимические фрагменты, выполнявшиеся в клинико-биохимической лаборатории (Л.Я.Альперин, Е.П.Келин, В.И.Фуфин, П.А.Беляев, М.Н.Кириченко). Фрагменты работ были оформлены в виде статей, опубликованы в центральной печати и сборниках Института.

В 1980 году произошли организационные изменения клинико-биохимической лаборатории — она вошла в качестве составной части в отдел метаболизма и фармакологии. Лаборатория метаболизма и фармакологии миокарда во главе с к.м.н. Г.Ф.Архиповой была организована в 1962 г. Комплексный метод изучения метаболизма миокарда, предложенный и разработанный Г.Ф.Архиповой, заключался в динамических, биохимических исследованиях биоптатов ушка левого предсердия, получаемых хирургами во время коррекции порока сердца; параллельно забиралась артериальная кровь (из левого предсердия) и венозная, оттекающая от сердца кровь (из коронарного синуса). Такой метод исследования давал возможность судить об исходном биохимическом составе миокарда и его изменениях под влиянием факторов операционного периода. Динамическое исследование проб крови из левого предсердия и коронарного синуса помогало создать реальную картину влияния на сердечную мышцу не только оперативного вмешательства, но и медикаментозных средств, применяемых в клинике. Полученные биохимические данные постоянно сопоставлялись с результатами морфогистохимических исследований сердечной мышцы (Г.Г.Часовских). В биоптатах миокарда проводился комплекс исследований, характеризующих окислительные процессы в тканях, для чего определялась интенсивность тканевого дыхания по методу Варбурга; исследовалось содержание продуктов гликолиза, уровень макроэргических фосфатов и неорганического фосфора, а также содержание гликогена и креатинфосфата, характеризующих состояние биоэнергетики в ткани миокарда. В плазме артериальной и венозной крови определяли содержание электролитов (К+ и Na+), уровень ацетилхолина, активность истинной холинэстеразы, содержание адреналино-подобных веществ.

Работа лаборатории продолжалась около 30 лет, за это время многими сотрудниками лаборатории были защищены кандидатские диссертации (Р.Г.Кулешова, В.М.Кириченко, Г.А.Корепанова, Л.Н.Попова, В.К.Пряхина, Г.А.Цветовская) и выполнены разделы ряда кандидатских и докторских диссертаций сотрудников клинических отделений Института (В.И.Фуфин, В-А.Милаева, Д.В.Доку-чаев, В.Н.Пилак, И.Ш.Гатаулина, А.Н,Щетинин).

В 1978 г. в Новосибирске опубликована монография Е.Н-Мешадкина, Г.Ф. Архиповой, Г.Г.Часовоких "Метаболизм и структура миокарда при врожденных пороках сердца". Полученные данные многократно публиковались и докладывались на конференциях НИИПК М3 РФ, республиканских и международных конференциях и съездах. .,.„..■

Лаборатория клинической биохимии НИИПК в период 1982— 1996 гг.

Успехи в области кардиохирургии в 80-е годы в значительной степени были достигнуты благодаря использованию гипотермии — одного из эффективных компонентов защиты организма от стресса и гипоксии. Использование углубленной бесперфузионцой гипотермической защиты (БГЗ) позволило выполнять сложные реконструктивные операции с выключением сердца из кровообращения на 60 минут и более (Литасова Е.Е., Ломиво-ротов В.Н.). Это в свою очередь потребовало внедрения современных биохимических методов исследования, позволяющих дифференцировать реакции компенсации и повреждения в период операций на открытом сердце. Сотрудники лаборатории клинической биохимии, возглавляемой с 1982 г. к.б.н. Цветовской Г.А., начинают изучение субстратного обеспечения физиологических функций и состояния ряда важнейших гормональных систем — гипофизарно-надпочечниковой, тиреоидной, инсулярного аппарата, обеспечивающих адаптацию организма в экстремальных условиях.

Оценка роли углеводно-липидного обмена при хирургической коррекции пороков сердца в условиях гипотермической защиты выявила значительную активацию процессов липолиза, гликолиза, гликогенолиза, что в условиях хирургического стресса расценивается как компенсаторная реакция, направленная на восполнение де фицита энергии. Было, показано значение липидов как энергетического субстрата в условиях сниженного потребления глюкозы. Эти данные позволили прийти к заключению, что исследования уровня липидов и продуктов углеводного обмена в динамике во время операции и в раннем послеоперационном периоде можно использовать как в диагностических, так и в прогностических целях. Уже тогда в публикациях Г. А.Цветовской с сотрудниками (1984,1985) обращается особое внимание на снижение уровни холестерина в условиях операционного стресса и непосредственно после него и высказывается суждение о том, что операционная посттравматическая гипохолесте-ринемия может быть прогностически неблагоприятным признаком.

Изменения субстратного обеспечении; физиологических функций при операциях на открытом сердце в условиях БГЗ, являются результатом развития гормонального дисбаланса, в ответ на охлаждение и воздействие на организм больного факторов операционного» .периода. Исследования инсулиновой обеспеченности организма показало, что в условиях операционного стресса, на фоне повышения в-крови уровня контринсулярных гормонов, возникает значительный прирост иммунореактивного инсулина. Динамическое - исследование гормонально-метаболических взаимоотношений позволило Цветовской Г.А., Князьковой Л.Г., Евниной И.И. сделать обоснованные выводы о том, что причины развития гипергликемии на этапах операции в условиях БГЗ различны. Наркоз, охлаждение, хирургическая травма сопровождаются гиперинсулинемией, не связанной с введением экзогенного гормона, а причиной выраженных нарушений углеводного обмена является снижение биологической активности инсулина. Развивается инсулинрезистентность, приводящая к снижению потребления тканями не только глюкозы, но и продуктов гликолиза.

Предложенный Г.А.Цветовской, Е.Е.Литасовой, А.В.Шунькиным, Л.Г.Князьковой и др. "Способ профилактики послеоперационных осложнений, связанных с нарушениями углеводного обмена при операциях на открытом сердце", зарегистрирован в Государственном комитете России по патентам и товарным знакам как Изобретение № 2036659.

В исследованиях лаборатории уделяется большое внимание комплексному подходу к раскры- тию механизмов адаптационных процессов, в частности, исследования функционального состояния щитовидной железы и симпатоадреналовой системы, ; играющих большое значение в формировании реакций компенсации и повреждения. Выявленные на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде изменения в содержании тиреоидных гормонов и -их соотношений существенным образом сказываются на процессах реадаптации после кардиохирургических операций. Стойкий гипотиреэз рассматривается в раннем послеоперационном периоде как прогностически неблагоприятный признак, поскольку оказывает отрицательное влияние на метаболизм и гемодинамику.

Исследования динамики катехоламинов (метод высокоэффективной жидкостной’ хроматографии) на этапах хирургической коррекции пороков сердца в условиях гипотермии позволили (Цветовская Г.А., Князькова Л.Г., Короткова Р.П., Науменко С.В., 1993-1995) не только выявить влияние наркоза, охлаждения, перерыва кровотока по магистральным, сосудам на различные звенья симнато-адреналовой системы, но и оценить их вклад в, обеспечение реакций адаптации. Так, формирование срочной адаптации организма к воздействию факторов операционной агрессии при , кардиохиругических вмешательствах осуществляется преимущественно гормонами симпа-то-адреналовой системы, включение второй мощной адаптивной системы — гипофизарнонадпочечниковой несколько отставлено во времени и направлено на реализацию дальнейшей перестройки физиологических функций после коррек- , ции гемодинамических нарушений.

Изучение центрального и периферического звеньев гормональной реугляции при коррекции пороков сердца в условиях углубленной гипотермической защиты позволили установить, что адрено-кортикальная реакция в период операции зависит от исходного состояния адаптивной системы, а также сформулировать понятие о стресс-норме для данного вида анестезиологического обеспечения.

Сравнительная оценка функционального состояния глюкортикоидной функции коры надпочечников при операциях в условиях бесперфу-зионной гипотермической защиты и исскуствен-ного кровообращения позволила заключить, что как при гпотермической перфузии, так и при БГЗ снижение температуры тела больного оказывает демпфирующее действие на периферическое звено гормональной регуляции, снижая его активность. При этом гормональный ответ на Хиурр-гический стресс в условиях БГЗ был в среднем выше на 30%, чем при коррекции пороков в их условиях ИК. При выборе метода анестезиологического обеспечения у тяжелого контингента больных сердечно-сосудистой патологией предложено учитывать резервные возможности гипо-физарно-надпочечнйковой системы (А.Н.Малыгина, И.И.Евнина, Г.А.Цветовская, Е.В.Углова). Доказано, что изменения метаболизма, процессов ПОЛ, механизмов гормональной регуляции зависят не столько от’вида анестезиологического обеспечения (БГЗ и ИК), сколько от исходной тяжести больного и адекватного ведения операционного периода. '

80-е годы в лаборатории клинической биохимии ознаменовались внедрением новых подходов к более глубокому изучению патофизиологических сдвигов в организме в экстермальных условиях. Поскольку⁵ нарушения метаболизма могут повлечь за собой изменения процессов синтеза структурных компонентов биологических мембран и ряд последовательных реакций, вызываю-щихих дестабилизацию, сотрудниками лаборатории начаты активно исследования процессов перекисного окисления ливидов (ПОЛ), являющихся одним из главных факторов, способных привести к деструкции клеточных мембран. Были проведены исследования активности антиоксидантной системы и процессов ПОЛ в условиях' эксперимента на животных. Полученные данные позволили сделать вывод о том, что с увеличением длительности отключения систем жизнеобеспечения организма, прослеживается отчетливая зависимость между нарастанием гипоксии и усилением липопероксидации. В системе ПОЛ-АОЗ нарушается равновесие в сторону образования токсичных перекисных метаболитов. Активация ПОЛ в крови и ликворе животных явилась одним из патогенетических звеньев возникновения критического состояния оживленного организма.

Большой вклад е освоение и внедрение новых методов исследования процессов ПОЛ у больных с сердечно-сосудистой патологией внесен старшим научным сотрудником лаборатории Князьковой Л.Г. С 1989 года возрастают возможности использования показателей системы ПОЛ-АСЗ для оценки влияния агрессивных факторов операционного периода на организм больного. Установлено, что коррекция пороков сердца, выполняемая в условиях БГЗ, сопровождается обрати-мымиизменениями в системе.ПОЛ-АОЗ, а охлаждение больного на фоне премедикации повышает резистентность организма к агрессии и обеспечивает устойчивость; клеток и тканей к метаболитам, накапливающимся в период ациркуляции. Однако в ряде случаев в период реперфузии и согревания . больных, регистрируются значительные патофизиологические сдвиги, связанные с гормональным дисбалансом, снижением утилизации энергетических субстратов, чрезмерной активацией системы ПОЛ-(Цветовская Г.А., Князькова Л.Г., Сергеева Г.И. идр.)

Обнаруженные три типа реакций организма на экстремальные воздействия послужили основой подготовки методических рекомендаций "Прогнозирование тяжести течения послеоперационного периода, у больных пороками сердца". На предложенный способ количественной оценки реакций повреждения при хирургических вмешательствах получен .патент на изобретение №2068998 (Е.Е.Литасова, Г.А.Цветовская, С.Е.Науменко, А.В.Шунькин, Л.Г.Князькова).

В эти же годы (1980-1986) весьма перспективной областью медицинской .науки становится лазерная терапия, и лаборатория клинической биохимии включается в. исследования лазерного излучения на процессы ПОЛ, .активность ряда ферментов анти-, окислительной защиты организма, систему гемостаза, имунный статус, функцию коры надпочечников. Поскольку известна высокая чувствительность к излучению мембранных; образований, то максимально выраженные изменения следовало ожидать именно во взаимосвязанных с мембранами клеток процессах ПОЛ и, АОЗ. В лаборатории получены результаты, свидетельствующие о нормализующем эффекте низкоинтенсивного лазерного излучения на перекисные процессы при его эндоваскулярном использовании. Обнаружен также гипокоагуляционный эффект лазерного излучения при его внутривенном применении, что позволило с успехом использовать этот метод лечения у больных с выраженной гиперкоагуляцией, ИБС, хроническом септическом эндокардите (Г.А.Цветовская, В.С.Сергиевский, К.Н.Моисеева, А.М.Караськов, Л.Г.Князькова, Л.Магидов, С.П.Мироненко, Л.А.Девятьяров, А.Н.Малыгина и др.).

Для оценки, состояния темостатического потенциала больных с сердечно-сосудистой патологией (ППС, ИБС, ВПС) внедрены новые методы исследования нарушений коаууляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза. С 1988 г. становится возможным динамический контроль за метаболизмом вводимого гепарина во время коррекции пороков сердца в условиях ИК и БГЗ.

Исследование активированного времени свертывания, экспресс-оценка нарушений тромбоцитарного звена гемостаза, определение фибринолитической активности и активности'антитромбина III, а также маркеров внутрисосудистого свертывания позволяют объективно оценить состояние гемостаза как до операции; так и в период коррекции пороков сердца в условиях различного анестезиологического обеспечения. Важную роль эти иссле-дования играют и в послеоперационном периоде, так как позволяют прогнозировать нарушения гемостаза и осуществлять контроль при лечении тромбозов и ДВС-синдрома (Цветовская Г.А., Са-викова Е.А., Малиновская Я.В., Карпова’ И.В., Шрейдер Л.А.).

В последние годы существенно изменился характер многих заболеваний. В группе больных сердечно-сосудистой патологией возросло количество неревматических поражений сердца (миокардиопатии различного генеза), увеличилось количество больных пороками сердца, осложненными инфекционным, септическим процессом. Проблеме инфекции в кардиохирургической клинике уделяется большое внимание с первых лет организации бактериологической службы Института. Бактериологическая служба, возглавляемая к.м.н. Шмерлинг Л.А. при участии Н.КХ)бут-Праве, Н.А.Маточкиной и двух лаборантов осуществляла контроль инфицированное™ патогенными и условно патогенными микроорганизмами (УПМ) гемокультуры, операционных проб, верхних дыхательных путей больных врожденными и приобретенными пороками сердца на всех этапах хирургического лечения.

С начала 70-х годов клиницисты и бактериологи НИИПК (Мешалкин Е.Н., Литасова Е.Е., Бушманова Г.М., Курыгина С.А., Глотова Н.И.) стали отмечать неуклонное возрастание числа больных, у которых основное заболевание осложнялось хроническим септическим эндокардитом, а послеоперационный период —. гнойно-септическими ослжнениями. Увеличивалось количество повтор- них обращений в клинику ранее оперированных больных по поводу реканализаций септальных дефектов, рестенозов клапанов, репротезирования. .

Л.А.Шмерлинг, Л.Н.Ясновой был разработан и внедрен в практику экспресс-метод интраоперационной визуализации микробов в полостях сердца и в тканях магистральных сосудов (метод отпечатков).

Работа бакслужбы, возглавляемой с 1991 г. к.б.н. Л.Н.Ясновой, по выявлению дисбактериоза кишечника разной степени тяжести у кардиохирургических больных показала, что с каждым годом растет численность пациентов клиники НИ-ИПК с тяжелыми дисфункциями желудочно-кишечного тракта, качественными и количественными нарушениями состава кишечной микрофлоры, появлением УПМ, с диагнозом пиелонефрита, холецистита и др. Было решено взамен эпизодических обследований начать системный долговременный мониторинг эндоэколо-гических изменений макроорганизма, включая бактериологические наблюдения, результаты электронно-микроскопических наблюдений на материале ауто— и биопсий сердца и сосудов, данные о ферментопатиях, патологических сдвигах в иммуном и гормональном статусе больных, а также результаты экспериментального моделирования процесса возникновения ХСЭ. Таким образом, в НИИПК сформировался биоценоло-гический подход к изучению проблемы инфицированного сердца.

Полученные данные позволили рассматривать сердечно-сосудистую систему (ССС) как новую микрозкологическую нишу, активно колонизируемую условно-патогенной флорой, одним из главных резервуаров которой является микрофлора тонкого и толстого кишечника. Транслокация микробов через стенки кишечника и проникновение их в кровь и лимфу в настоящее время является установленным фактом. Сердце и магистральные сосуды являются местом, где привносимые с кровотоком УПМ адгезируют, размножаются, образуя вегетации, зоны абсцессов и прочие очаги инфекции. Отсюда, как и из других очагов^ УПМ разносятся в ткани и органы, формируя или усугубляя .имеющиеся уже проявления распространенного дисбиоза (РД). '

В настоящее время бак. служба расширилась и укрепилась хорошо подготовленными кадрами врачей (Т.М.Оленина, Л.М.Самойлова) и лаборантов; проводится комплексное исследование эндоэкологи детей с ВПС. Сформулировано понятие о РД как об интегральном показателе хронической инфекции в ССС и естественных биотопах макроорганизма на фоне вторичного иммунодефицита (ВИД). Выявлено изменение степени тяжести РД у детей с ВВС в зависимости от возраста, достигнутого ко времени операции на сердце, а также ряда операционных стрессоров.

В лаборатории созданы условия для производства живых культур эубиотиков, необходимых для оздоровления пациентов с ДТК в период подготовки их к операции на сердце и на послеоперационном этапе лечения (Самойлова Л.М.).

В Институте организована группа санитарнобактериологического контроля за состоянием внутренней1 среды помещений оперблока, перевязочных и ОИТ (И.А.Сучкова). В результате работы этой группы улучшилось общее санитарное состояние в клинике: показатель транзиторности инфекции в течение последних 10 лет не превышает 25%, что свидетельствует об отсутствии госпитализма в клинике НИИПК. Налажены совместные исследования в бактериологобиохимическом аспекте.

В цикле работ по изучению метаболизма при ХСЭ у больных ППС и ВПС (Г.А.Цветовская, Л.Г.Князькова, Л.НЯснова; А.Н.Малыгина) получены данные о взаимосвязи обменных нарушений с интенсивным колонизационным процессом в биосубстратах при РД. Показано, Ито метаболический ответ на сепсис любого генеза напоминает таковой на травму и в начальной фазе сопровождается изменением активности гормональных систем, процессов пероксидации. Установлено, что чрезмерная активация функции коры надпочечников, инсулярного аппарата, СРО приводит к угнетению систем неспецифической биологической защиты — гипофизарнонадпочечниковой, антиоксидантной. На таком фоне, как правило, регистрируется подавление клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Необходимость' оценки иммунного статуса кардиохирургических больных послужила основанием для создания в начале 90-х годов группы иммунологических методов ’ исследования. Изучение параметров иммунной системы в динамике позволяет начать своевременную коррекцию иммунных нарушений при подготовке больных пороками сердца и ИБС к операции, оценить риск оперативного вмешательства, прогнозировать течение послеоперационного периода. В лаборатории клинической биохимии выполняются также методы иммунноферментного анализа биологических жидкостей, что позволяет диагностировать сопутствующие заболевания, возбудителями которых являются бактерии, вирусы, паразиты (Леган М.В., Горшенина К.А.). Исследования тканей и сыворотки крови больных, на наличие ау-тоимунных комплексов (ауто АГ-АТ) с помощью современных имунногологических и гистохимических методов позволит выявить одно из вероятных звеньев патогенеза сосудистых заболеваний, в частности, варикозной болезни.

Следует отметить, что выполнение научных работ в клинико-биохимической лаборатории в период с 1961-1997 гг. постоянно сочеталось с бесперебойным обслуживанием кардиохирургического контингента больных, находящихся в клинических отделениях Института.

Накопленные в лаборатории сведения о механизмах субстратной и гормональной регуляции метаболизма, состоянии коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза, процессах свободнорадикального окисления, активности систем биологической защиты (имунной, антиоксидантной, гопофизарно-надпочечниковой и др.) нашли отражение более чем в 400 научных работах. Сотрудниками лаборатории и других подразделений Института защищено 36 кандидатских диссертаций, выполнены фрагменты 12 докторских диссертаций.

Разработанный в лаборатории комплексный подход к оценке биоценологических нарушений, процессов метаболизма, механизмов нейрогормональной регуляции, имунного статуса позволит не только уточнить патогенез сложных сердечно-сосудистых заболеваний, но и предложить количественные критерии оценки эффективности предоперационной подготовки больных, антгипоксической защиты мозга и миокарда в период хирургической коррекции пороков сердца и ИБС, а также диагностики и прогноза критических состояний после кардиохирургических вмешательств.

Монографии

• 1.    Мешалкин Е.Н., Верещагин И.П. Окклюзии в условиях неглубокой гипотермической защиты. Новосибирск, 1985.

• 2.    Мешалкин Е.Н., Альперин Л.Я. Различные методы денервации легких в хирургии бронхиальной астмы. Ташкент, 1978.

• 3.    Мешалкин Е.Н., Альперин Л.Я. "Физиологическая характеристика денервированного легкого в эксперименте. Новосибирск, 1980.

• 4.    Литасова Е.Е., Ломиворотов В.Н., Постнов В.Г. Бесперфузионная углубленная гипотермическая защита. Новосибирск, 1988.