Влияние адаптации к периодической барокамерной гипоксии на систолическую и диастолическую функции сердца при хронической сердечной недостаточности

Адрес: г. Оренбург, ул. Чкалова,16, кв. 43.

Тел.: 8 (3532) 769334, 89228299796.

заболеваний [6, 7]. Это позволило предположить, а впоследствии и доказать позитивный эффект интервальных нормобарических гипоксических тренировок на систолическую и диастолическую функции сердца у больных с нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью и коронарной болезнью сердца, инфарктом миокарда [7–9].

Влияние барокамерной гипоксии на течение ишемической болезни сердца, в том числе периода рубцевания инфаркта миокарда, и артериальной гипертензии изучалось в нашей клинике в течение многих лет [7, 10]. Однако прицельное исследование больных с ХСН в условиях барокамеры не проводилось. В связи с этим целью данной работы стало определение влияния метода адаптации к периодической барокамерной гипоксии (АПБГ) на динамику эхокардиографических показателей у больных ХСН.

Методы. Обследовано 100 мужчин в возрасте от 40 до 65 лет, средний возраст которых составил 51,12±6,97 (0,69) года. Критерии включения в исследование: хроническая сердечная недостаточность I и IIА стадий и I–II функциональных классов (ФК) на фоне ИБС в виде постинфарктного кардиосклероза (давность инфаркта от 4 месяцев до 2 лет). Критериями исключения из исследования являлись: наличие на ЭКГ блокад ножек пучка Гиса, мерцательная аритмия, невозможность точного определения продолжительности зубца Т, тяжёлая сопутствующая патология (тяжелое течение артериальной гипертензии, пороки сердца, нарушения мозгового кровообращения, перенесенные черепно-мозговые травмы с органическими осложнениями, тяжелое течение бронхиальной астмы, обострение хронического и острые воспалительные процессы в легких, легочно-сердечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, ревматические заболевания, проявления печеночной и почечной недостаточности и т.д.). Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1 и 2.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст (лет)	Основная группа (n)	Контрольная группа (n)
34–39	3	-
40–49	23	14
50–59	38	13
60–66	6	3
Всего (n)	70	30

Таблица 2

Распределение больных по стадиям и ФК ХСН

Функциональные классы	Основная группа		Контрольная группа
	СН I (n)	СН IIА (n)	СН I (n)	СН IIА (n)
ФК I (n)	24	-	9	-
ФК II (n)	24	22	7	14
Всего (n)	48	22	16	14

Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию (β-блокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ, дезагреганты). Пациенты проходили курс реабилитационного воздействия, и в зависимости от метода его они были поделены на 2 группы: основную и контрольную.

В основной группе больных, состоящей из 70 человек (47 с ХСН I стадии и 23 с ХСН IIА стадии, 24 с I ФК и 46 со II ФК), в качестве реабилитации был применен метод адаптации к периодической барокамерной гипоксии (АПБГ) в барокамере «Урал-1». Курс адаптации состоял из 22 ежедневных трехчасовых сеансов на «высоте» 3500 м. Скорость «подъема» и «спуска» составляла 2-3 м/с. Реабилитация больных ИМ указанным методом проводилась на основании письменного разрешения Республиканской проблемной комиссии «Недостаточность кровообращения и нарушения ритма сердца» о целесообразности применения методов гипоксической терапии у больных инфарктом миокарда N 23-3/61 от 03.04.01 г и заключения этического комитета Оренбургской областной клинической больницы № 2 от 20 апреля 2001 г.

Допуск к бароадаптации осуществляла специальная отборочная комиссия.

У 30 человек контрольной группы (15 человека с ХСН I и 15 с ХСН IIА, 9 с I ФК и 21 со II ФК) проводились физические тренировки в течение 1 месяца по общепринятым режимам физической активности (согласно Методическим рекомендациям МЗ РСФСР по физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (1986)).

Всем больным проводилась эходопплеркардио-графия (ЭХО КГ) на аппарате «Vivid-3» в В-, М- и допплеровском режимах. Оценка клинического статуса и лабораторно-инструментальные исследования проводились у больных до и сразу после завершения курса реабилитации (4–5 недель).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.1. Достоверность различий рассчитывали по парному t-критерию Стьюдента для зависимых выборок. Результаты представлены в виде средней ± стандартное отклонение, в скобках указана стандартная ошибка средней.

Результаты. Показатели ЭХО КГ сначала были подсчитаны для общего числа больных основной и контрольной групп (табл. 3).

По данным таблицы в основной группе произошло статистически значимое увеличение ФВ% и уменьшение конечносистолических размера и объема (КСР, КСО) и времени изоволюмического расслабления (ВИВР), а уменьшение индекса конечнодиастолического размера (ИКДР) было на грани достоверного. В контрольной группе получено статистически значимое снижение ВИВР и увеличение конечнодиастолического объема (КДО), при этом рост ФВ% был недостоверным. Возможно, улучшение показателя диастолической функции в контрольной группе связано с расширением полости левого желудочка (КДО), что говорит об отрицательной динамике.

В связи с тем, что в группах были пациенты с разными стадиями ХСН, данные ЭХО КГ оценивались отдельно у больных с ХСН I и ХСН IIА стадий (табл. 4, 5).

Для больных с I стадией получено статистически значимое увеличение фракции выброса (ФВ) и времени изоволюмического расслабления (ВИВР), а также уменьшение КСР и КСО, что может быть признаками «обратного» ремоделирования миокарда левого желудочка, ведущего к нормализации систо-

Таблица 3

Динамика показателей ЭХО КГ

Показатели	Основная группа			Контрольная группа
	до АПБГ	после АПБГ	р	до лечения	после лечения	р
ФВ (%)	60,95±9,09 (1,14)	63,9±9,09 (1,12) *	0,004	56,44±8,03 (1,46)	58,55±9,43 (1,72)	0,17
КДР (см)	5,23±0,6 (0,07)	5,16±0,52 (0,06)	0,24	5,3±0,6 (0,11)	5,45±0,67 (0,12)	0,12
ИКДР (см/м2)	2,68±0,33 (0,05)	2,62±0,32 (0,04)	0,07	2,65±0,31 (0,05)	2,64±0,21 (0,06)	0,35
КДО (см3)	133,56±34,98 (4,44)	130,36±32,88 (4,17)	0,38	137,47±38,32 (7,24)	150,28±44,54 (8,05) *	0,03
КСР (см)	3,49±0,6 (0,07)	3,34±0,59 (0,07) *	0,006	3,69±0,59 (0,1)	3,75±0,72 (0,13)	0,48
КСО (см3)	53,34±23,75 (3,01)	48,29±23,71 (3,01) *	0,018	61,03±27,24 (5,14)	65,26±33,07 (5,97)	0,24
лев.пред. (см)	4,09±0,49 (0,06)	3,98±0,4 (0,05)	0,08	4,23±0,45 (0,08)	4,15±0,72 (0,13)	0,31
E/A	1,05±0,38 (0,04)	1,11±0,52 (0,06)	0,31	1,08±0,34 (0,06)	1,14±0,39 (0,07)	0,28
ВИВР	122,18±25,14 (3,27)	111,32±20,94 (2,66) *	0,001	121,42±17,72 (3,35)	108,07±16,84 (3,01) *	0,01

Примечание: * — различия с исходными данными статистически значимы.

Динамика показателей ЭХО КГ у больных с ХСН I ст.

Таблица 4

Показатели	Основная группа			Контрольная группа
	до АПБГ	после АПБГ	р	до лечения	после лечения	р
ФВ (%)	64,18±6,7 (1,02)	66,52±7,37 (1,1) *	0,04	59,16±5,87 (1,46)	61,33±8,81 (2,2)	0,38
КДР (см)	5,06±0,4 (0,06)	5,03±0,41 (0,06)	0,63	5,07±0,48 (0,05)	5,19±0,43 (0,1)	0,26
ИКДР (см/м2)	2,59±0,25 (0,04)	2,56±0,29 (0,05)	0,52	2,58±0,15 (0,04)	2,62±0,09 (0,02)	0,46
КДО (см3)	123,08±22,61 (3,49)	121,1±23,5 (3,62)	0,63	123,81±26,45 (6,61)	130,23±24,44 (6,11)	0,31
КСР (см)	3,26±0,36 (0,05)	3,15±0,37 (0,05) *	0,04	3,45±0,23 (0,05)	3,45±0,41 (0,1)	0,95
КСО (см3)	44,0±11,72 (1,8)	40,32±11,3 (1,74) *	0,03	49,47±8,14 (2,03)	50,37±14,67 (3,68)	0,82
лев.пред. (см)	3,95±0,47 (0,07)	3,9±0,33 (0,05)	0,56	4,05±0,3 (0,07)	3,99±0,36 (0,09)	0,63
E/A	0,99±0,31 (0,04)	1,03±0,33 (0,05)	0,42	0,95±0,15 (0,03)	0,95±0,21 (0,05)	0,94
ВИВР	122,62±26,19 (4,14)	113,7±19,49 (2,96) л	0,03	113,12±18,17 (4,54)	111,87±7,43 (1,85)	0,72

П р и м еч а н и е :* — различия с исходными данными статистически значимы, ^ — различия с исходными данными значимы по непараметрическим критериям.

Динамика показателей ЭХО КГ у больных с ХСН IIА ст.

Таблица 5

Показатели	Основная группа			Контрольная группа
	до АПБГ	после АПБГ	р	до лечения	после лечения	р
ФВ (%)	54,01±9,8 (2,19)	58,28±10,03 (2,24) *	0,04	53,34±9,19 (2,45)	55,37±9,4 (2,51)	0,29
КДР (см)	5,6±0,77 (0,17)	5,45±0,62 (0,13)	0,18	5,57±0,62 (0,16)	5,75±0,79 (0,21)	0,29
ИКДР (см/м2)	2,89±0,38 (0,08)	2,74±0,32 (0,07) *	0,01	2,75±0,39 (0,11)	2,86±0,44 (0,12)	0,21
КДО (см3)	155,57±45,52 (10,18)	149,8±41,13 (9,19)	0,45	155,7±44,9 (12,96)	177,01±51,87 (14,27)	0,06
КСР (см)	3,98±0,71 (0,16)	3,74±0,95 (0,16)	0,06	3,97±0,76 (0,2)	4,08±0,86 (0,23)	0,36
КСО (см3)	72,94±30,28 (6,77)	65,03±33,07 (7,39)	0,15	76,43±35,76 (10,32)	85,1±40,48 (11,02)	0,06
ИММ	154,97±34,23 (9,15)	147,45±29,23 (7,61)	0,08	148,00±33,49 (10,59)	158,88±31,35 (9,91)	0,05
лев. пред. (см)	4,44±0,37 (0,08)	4,16±0,48 (0,11) *	0,03	4,41±0,52 (0,14)	4,39±0,29 (0,07)	0,85
E/A	1,19±0,49 (0,11)	1,29±0,79 (0,18)	0,51	1,24±0,44 (0,12)	1,39±0,43 (0,1)	0,09
ВИВР	114,36±18,44 (4,23)	106,52±22,19 (5,09)	0,07	132,5±9,33 (2,69)	103,00±23,92 (6,1) *	0,01

П р и м еч а н и е : * — различия с исходными данными статистически значимы, ^ — различия значимы по непараметрическим критериям.

лической и диастолической дисфункций миокарда на фоне баротерапии.

У пациентов с ХСН IIА стадии получено статистически значимое увеличение ФВ левого желудочка и уменьшение ИКДР и размера левого предсердия, а также выраженная тенденция к уменьшению КСР, ВИВР и индекса массы миокарда (ИММ) на грани статистической значимости против недостоверного изменения этих показателей у больных контрольной группы.

Обсуждение. Механизмы, приводящие к росту сократимости миокарда под влиянием адаптации к периодической барокамерной гипоксии многообразны. Известно, что в первые дни после начала действия гипоксии в организме формируется системный структурный «след», проявляющийся активацией синтеза РНК и белка в сердце [6] и ростом концентрации миоглобина в сердечной мышце. На этом фоне происходит нарастание количества митохондрий и увеличение активности ферментов дыхательной цепи, а также повышается эффективность утилизации энергии в тканях, что проявляется, в частности, повышением сродства натрий-калиевой, магниевой и кальциевой АТФаз к АТФ в сарколемме клеток сердечной мышцы [6].

На фоне описанных структурно-функциональных перестроек в миокарде развивается умеренная гипертрофия и увеличение функциональных возможностей сердца в целом и сократительной его способности в частности [8, 9]. Так, например, сократительная функция миокарда адаптированных к гипоксии крыс оказывалась более устойчивой к острой перегрузке сердца, вызванной экспериментальным пороком сердца, навязыванию возрастающей частоты сердечных сокращений у интактных и хронически алкоголизированных животных, а также при экспериментальном инфаркте миокарда [6]. Адаптивный эффект также включает в себя целый ряд сложных реакций, затрагивающих на разных структурно-функциональных уровнях дыхательную систему, систему крови, систему гуморальной регуляции и т.д. [6], что ведет к увеличению мощности стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем — их центральных и локальных звеньев. В целом кардиальные механизмы адаптации к гипоксии, с одной стороны, проявляются умеренной гипертрофией, увеличением мощности системы энергообеспечения и изменением метаболизма на уровне кардиомиоцитов и, как следствие, увеличением функциональных возмож- ностей сердца, а с другой стороны, объясняются индуцированным периодической гипоксией ростом емкости коронарного русла и увеличением коронарного кровотока [10].

Улучшение нарушенной диастолической функции миокарда у больных с ХСН I стадии, скорее всего, связано с нормализацией нейрогуморальных регулирующих систем на фоне воздействия адаптационной терапии, а также собственно кардиальными механизмами. Необходимо отметить, что наибольшие положительные изменения произошли на стадии IIА, т.е. при более нарушенных показателях геометрии сердца. Полученные данные позволяют судить о положительных изменениях геометрии левого желудочка на фоне АПБГ, что является фактором клинической и прогностической эффективности метода у больных с ХСН.

Множество работ посвящено положительному воздействию физических тренировок на систолическую и диастолическую функции сердца [2-5]. Отсутствие значимого улучшения в контрольной группе следует, вероятно, связать с малым временем воздействия этого фактора, за которое ЭХО-параметры еще не успели измениться. Тогда как влияние АПБГ оказалось более быстрым и эффективным.

Полученные данные отчасти согласуются с результатами ряда работ, в которых был показан позитивный эффект интервальных нормобарических гипоксических тренировок на систолическую и диастолическую функции сердца у больных с гипертонической болезнью и коронарной болезнью сердца [8, 9].

Заключение. Достоверные положительные сдвиги геометрии сердца по данным ЭХО КГ позволяют предположить влияние АПБГ на «обратное» ремоделирование его, способствующее улучшению систолической и диастолической функций миокарда. При этом более значимый эффект на систолическую функцию наблюдался у больных с ХСН IIA, т.е. при большей выраженности ремоделирования сердца. В связи с более быстрым и эффективным влиянием на функцию левого желудочка по сравнению с физическими тренировками, метод АПБГ может быть рекомендован для реабилитации больных с ранними стадиями ХСН ишемической этиологии, в том числе и в качестве стартового воздействия.