Влияние антиостеопоротической терапии на процессы консолидации переломов костей: систематический анализ современных данных

Проблема остеопороза приобретает все большую медицинскую и социальную значимость в связи с неуклонным ростом его распространенности, особенно среди пожилого населения. Это заболевание характеризуется прогрессирующей потерей костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышенной хрупкости костей и, как следствие, к увеличению риска переломов. Патологические переломы на фоне остеопороза становятся причиной инвалидизации и значительно снижают качество жизни пациентов, особенно старших возрастных групп [1].

Эволюция подходов к лечению остеопороза претерпела значительные изменения за последние десятилетия. Ранее основной задачей терапии считалось исключительно повышение минеральной плотности костной ткани с целью предупреждения первичных переломов. Сегодня же концепция терапевтического воздействия существенно расширилась, включив аспект обеспечения нормальной консолидации уже возникших переломов. В профессиональной среде травматологов-ортопедов долгое время бытовало мнение о потенциальном негативном эффекте антиостеопоротических средств на процесс заживления переломов. Данное убеждение привело к формированию клинической практики, при которой специалисты намеренно откладывали назначение антиостеопоротической терапии пациентам с недавними переломами. Парадоксальным образом такая тактика способствовала увеличению частоты повторных переломов, поскольку пациенты оставались без необходимой терапии в период наивысшего риска [2].

Консолидация переломов у пациентов с остеопорозом имеет ряд особенностей, обусловленных патофизиологией заболевания. Процесс заживления перелома протекает в условиях нарушенного баланса между костной резорбцией и костеобразованием, а также измененной микроархитектоники костной ткани. Это создает предпосылки для формирования неполноценной костной мозоли, которая может не обеспечивать достаточной механической стабильности в зоне перелома [3].

При остеопорозе отмечается снижение количества и функциональной активности остеобластов, а также увеличение числа и активности остеокластов, что приводит к замедлению формирования костной мозоли и нарушению ее структуры. Кроме того, наблюдается снижение экспрессии факторов роста и других биологически активных веществ, играющих важную роль в процессе регенерации костной ткани. Все эти изменения могут приводить к нарушению естественного хода консолидации перелома, увеличению риска развития не-сращений, формирования ложных суставов и асептической нестабильности металлоконструкций [6].

Методы исследования

Проведен систематический поиск и анализ научной литературы в базах данных PubMed, Scopus, Web of Science, EMBASE и Cochrane Library за период 2017-2025 гг. Поисковые запросы включали комбинации ключевых терминов: "остеопороз", "переломы", "консолидация", "бисфосфонаты", "деносумаб", "терипаратид", "золедроновая кислота", "алендронат", "ризедронат", "витамин D", "кальций".

Критериями включения публикаций в анализ служили: рандомизированные контролируемые исследования, проспективные и ретроспективные когортные исследования, мета-анализы и систематические обзоры, посвященные оценке эффективности различных групп антиостеопоротических препаратов при консолидации переломов.

Результаты и обсуждения

Современная фармакотерапия остеопороза располагает обширным арсеналом препаратов, среди которых бисфосфонаты занимают лидирующую позицию, благодаря значительной доказательной базе. Фармакологическое действие данной группы лекарственных средств реализуется через подавление функциональной активности остеокластов и замедление резорбции костного матрикса. Дополнительно отмечается эффект снижения апоптоза остеоцитов, что в совокупности приводит к увеличению минеральной плотности костной ткани и снижению частоты переломов [5].

Терапевтическая эффективность отдельных представителей бисфосфонатов при остеопоротических повреждениях скелета подтверждена обширной доказательной базой. Применение алендроната обеспечивает статистически значимую редукцию частоты последующих переломов, что подтверждается результатами комплексного мета-анализа, интегрировавшего данные одиннадцати рандомизированных клинических испытаний. Особо следует отметить терапевтический потенциал золедроновой кислоты в постоперационном ведении пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости, где фармакологическая интервенция обеспечивает снижение риска рецидива перелома на 35 % при одновременном сокращении показателя летальности на 28 % [6].

Долгое время доминировавшие в клинической практике опасения относительно возможного ингибирующего действия бисфосфонатов на процессы репаративного остеогенеза не получили фактологического подтверждения в рамках контролируемых клинических исследований. Напротив, экспериментальные работы на животных моделях продемонстрировали не только отсутствие негативного влияния, но и выраженный положительный эффект при введении золедроновой кислоты в первые четырнадцать дней после перелома. Механизм данного феномена реализуется через стимуляцию формирования структурно полноценной костной мозоли с улучшенными биомеханическими характеристиками.

Несмотря на обнадеживающие экспериментальные данные, современные клинические протоколы придерживаются более консервативной тактики – начало бисфосфонатной терапии рекомендуется отсрочить на 1–2 месяца после хирургического вмешательства при переломе проксимального отдела бедра. При этом обязательным условием является сочетанное назначение препаратов кальция и метаболитов витамина D для профилактики гипокальциемических состояний [7].

В спектре современных антирезорбтивных препаратов золедроновая кислота занимает особое положение благодаря её уникальному воздействию на кортикальный компонент костной ткани, что непосредственно отражается на улучшении биомеханических свойств скелета. Механизм действия данного препарата обеспечивает значительное увеличение прочностных характеристик кости, что критически важно для профилактики повторных переломов у пациентов с остеопорозом. Анализ существующей практики выявляет определенный парадокс: наличие достоверных научных данных не трансформируется в адекватные клинические решения. Текущая стратегия отсроченного назначения бисфосфонатов после выписки пациента из специализированного стационара представляется методологически неоправданной. Исследования показывают, что инициация антиостеопоротической терапии непосредственно в условиях стационара существенно повышает долгосрочную приверженность пациентов лечебным рекомендациям. Данный феномен имеет фундаментальное значение для достижения оптимальных клинических результатов, поскольку регулярность и продолжительность применения антирезорбтивных препаратов напрямую коррелирует с их эффективностью в предотвращении последующих остеопо-ротических переломов [8].

Золедроновая кислота, применяемая после переломов проксимального отдела бедренной кости, не только не препятствует консолидации, но и существенно снижает риск повторных переломов на 41% и уменьшает летальность на 28 %. Метаанализы подтверждают хороший прирост минеральной плотности костной ткани в течение 12 месяцев после травмы и отсутствие признаков замедленной консолидации при раннем введении препарата. Данные исследований свидетельствуют о безопасности применения золедроновой кислоты даже при введении в первые 1–2 недели после оперативного лечения перелома проксимального отдела бедренной кости, включая день выписки из травматологического стационара. Это позволяет начинать антиостеопоротическую терапию в ближайшие сроки после операции, сразу после вертикализации пациента, что имеет решающее значение для снижения риска повторных переломов, особенно высокого в первые два года [9].

Как отмечено в международном Консенсусе пяти европейских стран по применению золедроната, внутривенное введение препарата является предпочтительным методом профилактики повторных переломов после перелома шейки бедра. Применение препарата рекомендовано в первые 90 дней после хирургического лечения перелома, что обеспечивает оптимальное терапевтическое действие. Консенсус подчеркивает необходимость предварительной оценки уровня витамина D и кальция с последующей коррекцией их дефицита до введения бисфосфонатов. Внутривенная форма введения имеет преимущество перед пероральными бисфосфонатами в контексте комплаенса, особенно у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями и полипрагмазией. Золедронат демонстрирует положительный профиль безопасности при соблюдении протокола введения и мониторинга состояния пациентов [10].

В последние годы появились данные о возможных осложнениях при назначении бисфосфонатов, таких как фибрилляция предсердий, атипичный перелом бедренной кости, некроз челюсти, рак пищевода. Однако четкой связи этих осложнений с приемом бисфосфонатов не установлено. Эпидемиологические исследования показали, что риск получить перестроечный перелом бедра на фоне приема бисфосфонатов гораздо меньше, чем получить перелом бедра без лечения – соответственно 1/1000 в год против 15/1000 в год [11].

Среди современных антирезорбтивных средств особого внимания заслуживает также деносумаб – моноклональное антитело с уникальным механизмом действия, направленным на RANKL. Блокируя взаимодействие RANKL с соответствующими рецепторами, препарат предотвращает дифференцировку остеокластических предшественников, что обосновано фундаментальными исследованиями роли системы RANKL/ OPG в процессах ремоделирования костной ткани при консолидации переломов [12].

Накопленная доказательная база свидетельствует об отсутствии негативного влияния деносумаба на консолидацию переломов. Напротив, экспериментальные модели демонстрируют усиление периостального костеобразования при его применении. Трехлетнее плацебо-контролируемое исследование продемонстрировало не только снижение риска внепозвоночных переломов, но и существенное уменьшение частоты осложнений при лечении переломов – 1,7 % в группе деносумаба против 5,5 % в группе плацебо. При этом препарат не влиял на темпы консолидации перелома [13].

Накопленный клинический опыт свидетельствует о высокой эффективности применения деносумаба у категории пациентов с выраженной деградацией кортикального слоя костной ткани при переломах проксимального отдела бедра. Особую значимость данный препарат приобретает при отсутствии терапевтического ответа на лечение бисфосфонатами. Молекулярный механизм данного феномена связан с полиморфизмом в интроне 1 гена фарнезилпирофосфатасинтазы, что обусловливает неэффективность воздействия аминобисфосфонатов на функциональную активность остеокластов [14].

Сравнительный анализ терапевтической эффективности деносумаба и золедроновой кислоты в течение годичного периода наблюдения продемонстрировал сопоставимый профиль безопасности обоих антирезорбтивных агентов при отсутствии нарушений репаративных процессов в области перелома [15].

Принципиально иной подход к коррекции структурно-функциональных нарушений костной ткани реализуется посредством применения анаболических препаратов, среди которых терипаратид заслуживает особого внимания. Фармакологическое действие данного синтетического аналога паратиреоидного гормона осуществляется через активацию процесса остеобластогенеза с последующей стимуляцией функциональной активности зрелых остеобластов. Теоретические предпосылки указывают на потенциальную способность препарата ускорять формирование полноценного костного регенерата и оптимизировать процессы консолидации переломов [16].

Однако клинические исследования терипаратида при патологических переломах проксимального отдела бедренной кости дают неоднозначные результаты. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с участием 158 пациентов с переломами шейки бедренной кости не выявило преимуществ терипаратида перед плацебо в достижении рентгенологического сращения через 12 месяцев. Также не отмечалось различий в выраженности болевого синдрома [17].

При этом исследование вертельных переломов продемонстрировало превосходство терипаратида над ризедронатом в отношении функциональных результатов и динамики снижения болевого синдрома при назначении препарата через 2 недели после перелома. Однако убедительных рентгенологических подтверждений и данных о профилактике новых переломов получено не было [7].

Результаты экспериментальных и клинических исследований демонстрируют значимое положительное воздействие терипаратида на качественные и количественные характеристики кортикальной кости. Интеграция данного анаболического агента в стандартные схемы лечения, включающие препараты кальция и витамина D, обеспечивает достоверное сокращение периода консолидации при межвертельных переломах. Особую научную и клиническую ценность представляет зафиксированный феномен усиления терапевтического эффекта терипаратида у пациентов, ранее получавших алендронат. В данной когорте отмечено более выраженное ускорение репаративных процессов в зоне перелома по сравнению с группой пациентов без предшествующей антирезорбтивной терапии [4].

Заслуживают внимания данные о позитивном влиянии терипаратида на исходы остеосинтеза с использованием DHS-фиксатора при вертельных переломах. Применение препарата способствовал сокращению сроков формирования костного регенерата и снижал риск развития таких ослож- нений, как миграция металлоконструкции вследствие нестабильности фиксации. Полученные результаты указывают на целесообразность включения терипаратида в комплексные схемы ведения определенных категорий пациентов, особенно при повышенном риске осложнений, ассоциированных с нарушением процессов консолидации [19].

Фундаментальным компонентом терапевтической стратегии при остеопорозе и профилактике повторных костных повреждений является своевременная коррекция кальцийфосфорного гомеостаза. Инициация терапии препаратами кальция и витамина D должна осуществляться в ранние сроки после травмы проксимального отдела бедренной кости, оптимально – в первые 3–5 суток. Рациональный подход предполагает персонификацию терапевтических схем на основе мультипараметрической оценки кальциевого обмена, включающей определение уровней общего и ионизированного кальция сыворотки, концентрации паратгормона, суточной экскреции кальция с мочой, а также специфических биохимических маркеров метаболизма костной ткани [20].

При патологических переломах на фоне системного остеопороза рекомендуемая суточная доза кальция составляет 1000–1200 мг, которая может поступать как с пищей, так и в виде фармакологических препаратов. В начальный период реабилитации (3-6 месяцев) обоснованно применение оссе-ин-гидроксиапатитного комплекса как источника карбоната кальция, обладающего преимуществами в аспекте абсорбции и стимуляции остеогенеза. Важным аспектом фармакотерапии является прием препаратов кальция во время или непосредственно после еды, что обеспечивает оптимальную биодоступность [21].

Витамин D играет критическую роль в регуляции кальциевого гомеостаза и формировании костной архитектоники. Терапевтический арсенал включает как нативные формы (эргокальциферол, холекальциферол), так и активные метаболиты (альфакальцидол, кальцитриол). Альфакальцидол обладает рядом преимуществ: избирательное накопление в костной, а не в жировой ткани, что особенно значимо для пациентов с остеопорозом; отсутствие повышенного риска уролитиаза при контролируемой терапии. Являясь пролекарством D-гормона, альфакальцидол активируется преимущественно в печеночной ткани и других целевых органах, включая костную ткань, что позволяет эффективно компенсировать дефицит D-гормона независимо от функциональной активности почечной системы регуляции [22].

В.В. Поворознюк, Н.И. Балацкая, И.А. Зупанец в своих работах подчеркивают ключевую роль витамина D в регуляции кальциевого обмена и костной регенерации. Их исследования демонстрируют, что витамин D, являясь прогормоном, оказывает плейотропное действие, влияя на экспрессию около 3 % генома. Ученые отмечают, что его активная форма – 1,25(OH)₂D₃ (кальцитриол) – регулирует метаболизм кальция и фосфатов, воздействуя на функцию остеобластов и остеокластов. В клинических исследованиях выявлено, что дефицит витамина

D приводит к нарушению абсорбции кальция в кишечнике, провоцируя вторичный гиперпаратиреоз и деминерализацию костной ткани. В.В. Поворознюк с соавторами детально исследуют влияние витамина D на репаративный остеогенез. На ранних стадиях заживления переломов (1-я неделя) витамин D модулирует активность VEGF и PDGF, способствуя ангиогенезу. В фазе мягкого регенерата (2–3 недели) он стимулирует эндохондральное костеобразование, а на этапе минерализации усиливает синтез остеокальцина и остеопонтина. Однако авторы отмечают противоречивость данных относительно влияния на цитокины (IL-6, TNF-α) и резорбтивную активность остеокластов, что требует дальнейшего изучения [23].

С.В. Мальцев акцентирует внимание на глобальной распространенности дефицита витамина D, затрагивающего около 1 млрд человек. Его работы указывают на связь недостаточности витамина D с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, переломов, метаболических нарушений и аутоиммунных патологий. Мальцев подчеркивает необходимость рациональной коррекции дефицита с учетом современных данных о метаболизме витамина D, избегая необоснованного применения высоких доз, способных вызвать гиперкальциемию [22].

Оба исследовательских коллектива сходятся во мнении, что адекватное потребление кальция должно обеспечиваться преимущественно пищевыми источниками. В.В.Поворознюк и коллеги предупреждают о рисках избыточного приема препаратов кальция, особенно на фоне высоких доз витамина D. С.В. Мальцев дополняет эти выводы, указывая на необходимость индивидуального подхода с учетом уровня 25(OH)D и кальция в сыворотке крови.

Консолидация костной ткани после перелома представляет собой сложный многостадийный процесс, эффективность которого во многом определяется минеральным гомеостазом организма. Современные исследования демонстрируют существенную роль препаратов кальция и витамина D в оптимизации репаративного остеогенеза. Применение нативных форм витамина D (холекальциферола) в дозировках 800–2000 МЕ ежедневно способствует нормализации кальций-фосфорного обмена, что создает метаболический фундамент для формирования полноценной костной мозоли. Активные метаболиты витамина D (кальцитриол, альфакальцидол) демонстрируют более выраженный эффект при нарушениях почечного метаболизма витамина D. Применение альфакальцидола в дозе 1 мкг/сут способствует усилению экспрессии рецепторов витамина D на поверхности остеобластов и остеокластов, оптимизируя баланс процессов костного ремоделирования в зоне перелома. Это особенно важно у пациентов с хронической болезнью почек, где снижена конверсия холекальци-ферола в активные формы. Препараты кальция (карбонат, цитрат) служат субстратной основой для минерализации костной мозоли. Комбинированное применение препаратов кальция и витамина D также способствует снижению риска формирования несращений. Механизм этого эффекта связан с оптимизацией процессов хемотаксиса мезенхимальных клеток в зону перелома и активацией трансформирующего фактора роста, непосредственно влияющего на дифференцировку остеобластов [23].

Следует подчеркнуть, что изолированное применение базовой терапии остеопороза не обеспечивает адекватной профилактики повторных переломов проксимального отдела бедра и снижения летальности. Эффективное лечение остеопоротических переломов требует индивидуализированного подхода, учитывающего топографию перелома, объем хирургической интервенции и особенности костного метаболизма конкретного пациента, что достигается посредством многостороннего анализа показателей кальциевого гомеостаза и маркеров ремоделирования костной ткани [24].

При формировании оптимальной стратегии фармакотерапии после остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости принципиальное значение приобретает учет объема и характера оперативного вмешательства. Именно эти параметры могут детерминировать особенности потери костной массы в периимплантационной зоне, что напрямую влияет на стабильность фиксации и долгосрочный функциональный результат.

Специфика послеоперационного ведения пациентов с переломами проксимального отдела бедра на фоне остеопороза определяется необходимостью симультанного решения двух взаимосвязанных клинических задач. Первая направлена на профилактику повторных остеопоротических переломов посредством системной коррекции метаболических нарушений костной ткани. Вторая ориентирована на обеспечение долговременной стабильности имплантированной металлоконструкции через оптимизацию местных условий репаративного остеогенеза и качественных характеристик костного регенерата в зоне перелома. Современная концепция медикаментозного сопровождения пациентов с остеопоро-тическими переломами базируется на дифференцированном подходе к выбору фармакологических агентов в зависимости от доминирующего механизма нарушения костного метаболизма. При этом приоритетное значение приобретает оценка соотношения потенциальных пользы и риска конкретного лекарственного средства в контексте его влияния на процессы консолидации перелома и интеграции металлоконструкции с костной тканью. Возникновение нового перелома на фоне проводимой терапии требует углубленной диагностики и критической оценки целесообразности продолжения начатого лечения либо его модификации с учетом результатов динамического исследования костных маркеров [25].

Сравнительный анализ эффективности различных групп антиостеопоротических препаратов в отношении консолидации переломов представляет собой сложную задачу из-за неоднородности клинических исследований и различий в методологических подходах. Однако имеющиеся данные позволяют сделать ряд выводов о преимуществах и ограни- чениях каждой группы препаратов. Бисфосфонаты остаются препаратами первой линии для большинства пациентов с остеопорозом, включая тех, кто перенес патологические переломы. Они обладают высокой эффективностью в снижении риска повторных переломов и не оказывают негативного влияния на процесс консолидации перелома при правильном режиме дозирования. Золедроновая кислота имеет преимущество перед другими бисфосфонатами благодаря режиму однократного введения в год, что существенно повышает приверженность лечению [26].

Деносумаб показывает сопоставимую с бисфосфонатами эффективность в снижении риска переломов. Он особенно эффективен у пациентов с выраженной потерей кортикальной кости и в случаях неэффективности терапии бисфосфонатами. Отсутствие отрицательного влияния на заживление переломов делает деносумаб перспективным препаратом для применения в ранние сроки после перелома. Терипаратид, в отличие от антирезорбтивных препаратов, стимулирует костеобразование, что теоретически должно способствовать ускорению консолидации переломов. Однако клинические данные в этом отношении неоднозначны: при переломах шейки бедренной кости существенных преимуществ терипаратида не выявлено, в то время как при межвертельных переломах отмечается его положительное влияние на функциональные результаты и сроки консолидации. Это свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к назначению терипаратида в зависимости от локализации и характеристик перелома [27].

Современная антиостеопоротическая терапия оказывает разнонаправленное воздействие на процессы консолидации переломов, что требует детального анализа как положительных эффектов, так и потенциальных ограничений применения различных групп препаратов. Одним из значимых положительных эффектов антиостеопоротической терапии является ускорение процессов заживления переломов, особенно отчетливо проявляющееся при использовании костно-анаболических препаратов. Терипаратид, являясь рекомбинантным паратиреоидным гормоном, стимулирует остеобласты и способствует формированию новой костной ткани, что приводит к сокращению сроков консолидации, особенно при межвертельных переломах. Экспериментальные и клинические исследования демонстрируют его способность не только ускорять заживление, но и улучшать качественные характеристики формирующейся костной мозоли, увеличивая ее объем и механическую прочность [28].

Особый интерес представляют данные о воздействии золедроновой кислоты, которая оказывает комплексное положительное влияние на морфометрические показатели и микроархитектонику костного регенерата. Подтверждено, что применение данного препарата приводит к существенному снижению порозности костной ткани, обеспечивает формирование более упорядоченной трабекулярной структуры.

Детальный анализ микроструктурных изменений выявил значимое повышение таких параметров как трабекулярный объем, а также увеличение толщины и количества костных трабекул. Особую клиническую значимость представляет обширный метаанализ исследований с вовлечением более 5000 пациентов с остеопоротическими переломами, который убедительно подтвердил отсутствие негативного воздействия бисфосфонатов на темпы консолидации переломов. Полученные результаты формируют солидную доказательную базу для рекомендации по назначению данного класса препаратов в послеоперационном периоде, что может существенно оптимизировать процессы репаративной регенерации костной ткани и улучшить долгосрочные функциональные исходы у пациентов с остеопорозом [29].

Особую значимость имеет способность антиостеопоротиче-ской терапии снижать риск повторных переломов, что является критически важным фактором для пациентов с остеопорозом. После низкоэнергетического перелома проксимального отдела бедренной кости инфузии золедроновой кислоты приводят к достоверному снижению риска вертебральных, невертебральных и переломов проксимального отдела бедренной кости на 53 %, 44 % и 48 % соответственно. Деносумаб, являясь моноклональным антителом к RANKL, также эффективно снижает риск повторных переломов и характеризуется хорошей переносимостью даже у пациентов старческого возраста с множественной сопутствующей патологией [30].

Несмотря на преимущественно положительные эффекты антиостеопоротической терапии, необходимо учитывать и определенные ограничения, связанные с ее применением. При длительном использовании бисфосфонатов возможно замедление ремоделирования костной ткани, что может приводить к накоплению микротрещин и повышению риска атипичных переломов [31].

Эффективность антиостеопоротической терапии в отношении консолидации переломов существенно варьирует в зависимости от ряда факторов, среди которых ключевое значение имеет тип перелома. Возраст пациента также является значимым фактором, влияющим на эффективность антиостеопоротической терапии. У пациентов пожилого и старческого возраста наблюдается замедление метаболических процессов в костной ткани, что может требовать корректировки схем лечения и более длительных курсов терапии для достижения оптимальных результатов. У пациентов старше 75 лет особенно важен комплексный подход, включающий не только специфическую антиостеопоротическую тера пию, но и коррекцию сопутствующих состояний, влияющих на метаболизм костной ткани и риск падений [32].

При оценке эффективности антиостеопоротической терапии в аспекте консолидации переломов следует принимать во внимание существенное модифицирующее воздействие коморбидной патологии. Например, ревматоидный артрит представляет собой особое клиническое состояние, харак- теризующееся повышенным риском развития остеопороза вследствие активации остеокластогенеза под влиянием провос-палительных цитокинов. Данное обстоятельство обусловливает необходимость дифференцированного подхода к разработке терапевтических схем для таких пациентов.

Метаболические нарушения при сахарном диабете формируют специфические изменения костного ремоделирования, что отражается как на динамике репаративных процессов при переломах, так и на терапевтической эффективности анти-остеопоротических средств. Применение индивидуализированных протоколов лечения с учетом особенностей сопутствующей патологии способствует оптимизации клинических исходов и значительному снижению частоты осложнений. Анализируя современные аспекты влияния антиостеопоротической терапии на процессы консолидации костной ткани, необходимо акцентировать внимание на эффективности комбинированных терапевтических стратегий. Последовательное назначение антирезорбтивных препаратов после курса анаболических агентов (терипаратид, абалопаратид, ромосозумаб) обеспечивает синергетический эффект – достоверное увеличение минеральной плотности костной ткани с одновременным снижением риска последующих переломов. Совместное применение золедроновой кислоты и терипаратида демонстрирует более высокую клиническую эффективность по сравнению с использованием каждого из препаратов в режиме монотерапии. Однако для формирования доказательного протокола комбинированного лечения остеопороза требуется проведение дополнительных многоцентровых клинических исследований, направленных на определение оптимальных дозировок, временных интервалов и последовательности применения различных фармакологических агентов [33].

Современная концепция лечения остеопороза и его осложнений в виде низкоэнергетических переломов предполагает индивидуализированный подход с учетом особенностей метаболизма костной ткани конкретного пациента, локализации и характеристик перелома, сопутствующих заболеваний и факторов риска. Такой подход позволяет максимально использовать положительные эффекты антиостеопоротической терапии в отношении консолидации переломов, минимизируя при этом потенциальные риски и ограничения [34].

Выводы

Проведенный систематический анализ современных данных о влиянии антиостеопоротической терапии на процессы консолидации переломов костей позволяет сформулировать ряд важных заключений. Антиостеопоротические препараты не оказывают негативного воздействия на заживление переломов при правильно подобранной схеме лечения, что опровергает ранее существовавшие опасения среди травматологов-ортопедов. Бисфосфонаты, являясь препаратами первой линии в лечении остеопороза, демонстрируют отсутствие отрицательного влияния на скорость сращения переломов и положительно влияют на микроархитектонику формиру- ющейся костной ткани. Особенно эффективна золедроновая кислота, которая снижает риск повторных переломов на 35 % и смертность на 28 % после хирургического лечения переломов проксимального отдела бедренной кости.

Деносумаб показывает сопоставимую с бисфосфонатами эффективность и имеет преимущества у пациентов с выраженной потерей кортикальной кости, а также в случаях неэффективности бисфосфонатной терапии. Его применение не замедляет консолидацию переломов и снижает риск развития осложнений в послеоперационном периоде. Терипаратид как костно-анаболический препарат проявляет дифференцированную эффективность в зависимости от локализации перелома: при межвертельных переломах он ускоряет консолидацию и улучшает функциональные результаты, однако при медиальных переломах шейки бедренной кости значимых преимуществ не выявлено. Препараты кальция и витамина D являются обязательным компонентом комплексной терапии остеопороза, однако монотерапия этими препаратами недостаточна для профилактики повторных переломов и требует дополнения специфическими антиостеопоротическими средствами.

Эффективность антиостеопоротической терапии существенно варьирует в зависимости от типа перелома, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний, что обусловливает необходимость персонализированного подхода к выбору схемы лечения. Комбинированные схемы лечения с последовательным или одновременным применением препаратов разных групп могут повышать эффективность терапии, особенно в сложных клинических случаях.