Влияние атеросклероза сонных артерий на когнитивный статус пациентов в периоперационном периоде

Значительное улучшение качества медицинской помощи привело к увеличению продолжительности жизни населения. В настоящее время количество людей старше 85 лет превышает 2,6 млн. и, по прогнозам, к 2050 г. до- стигнет 5,3 млн. человек [1]. Старение населения приводит к увеличению распространенности сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе атеросклероза, на которые приходится более 50% случаев летальных исходов [2–4]. Атеросклероз способствует развитию цереброваску-

лярных заболеваний, приводя глобальным изменениям структуры головного мозга, уменьшению объема серого и увеличению белого вещества [5–7].

Длительное течение атеросклероза сонных артерий приводит к постепенному ухудшению когнитивного статуса пациентов, связанное с хронической недостаточностью мозгового кровообращения [6; 8]. Исследования показывают, что когнитивные расстройства могут развиваться постепенно или прогрессивно. При отсутствии своевременного лечения компенсаторные механизмы организма истощаются, что ведет к сосудистой деменции и значительному снижению когнитивных функций [8].

Качество жизни пациентов с ССЗ может значительно улучшиться благодаря оперативному вмешательству, направленному на восстановление кровообращения в головном мозге, однако сама операция и анестезия могут оказать негативное влияние на когнитивный статус. Частота когнитивных нарушений в послеоперационном периоде может достигать 35–45%, а вероятность их последующего усугубления варьирует в диапазоне от 25% до 80% [9].

Серьезной проблемой является послеоперационный делирий и когнитивная дисфункция (ПОКД), возникающие после значительных и продолжительных хирургических вмешательств, введения некоторых препаратов анестезии [8; 10–12]. Клиническими признаками являются снижение памяти, внимания и других познавательных функций. Частота развития ПОКД прогрессивно увеличивается на фоне уже имеющейся хронической нейродегенерации и активируется под влиянием нейротоксических факторов [6; 13–15].

Снижение когнитивных возможностей существенно влияет на течение заболеваний и эффективность реабилитационного процесса, что может привести к медленной адаптации в послеоперационный период, низкой социализации и пониженной комплаентности.

Цель исследования: изучение частоты встречаемости когнитивных нарушений и выявление факторов риска их развития у пациентов с атеросклерозом сонных артерий в периоперационном периоде.

Методы

Дизайн исследования. Проспективное обсервационное одноцентровое исследование провели в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области». В протокол обследования включена периоперационная нейропсихологическая диагностика у 60 пациентов, перенесших плановые хирургические вмешательства на сонных артериях и нижних конечностей.

Критерии соответствия

Критерии включения в исследование:

• •    возраст от 18 до 75 лет;

• •    наличие заболевания сонных артерий и артерий нижних конечностей, требующих хирургического вмеша-

• тельства; полноценная возможность продуктивного контакта с пациентом;

• •    информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения:

• •    возраст младше 18 лет и старше 75 лет;

• •    установленные ранее нейродегенеративные и психические расстройства, влияющие на когнитивный статус;

• •    соматические заболевания, находящиеся в стадии декомпенсации;

• •    невозможность продуктивного контакта с пациентом по различным причинам (расстройства сознания, нарушение речи и т.д.);

• •    отсутствие информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Все пациентам, включенным в исследование, впервые проводилась нейропсихологическая диагностика.

Условия проведения

Исследование проводилось в ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области», г. Калининград. Все пациенты поступили в отделение сердечно-сосудистой хирургии на плановое оперативное лечение по поводу атеросклероза сонных артерий и сосудов нижних конечностей.

Продолжительность исследования

Исследование проводилось с 01 ноября 2024 года по 31 марта 2025 года. Этапы исследования:

• 1.    Сравнительный анализ демографических характеристик, основного и сопутствующего клинического диагноза, когнитивного статуса в предоперационном периоде. Выявление взаимосвязей, влияющих на когнитивный статус пациентов;

• 2.    Сравнительный анализ типа, длительности операции и анестезиологического пособия, вторая нейропсихологическая диагностика, проведенная на 5–е сутки после операции. Выявление взаимосвязей, влияющих на когнитивный статус пациентов.

Описание медицинского вмешательства

Когнитивный статус оценивали с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA), включающей 12 заданий, предназначенных для комплексной оценки следующих когнитивных доменов: зрительно–конструктивные навыки, внимание, память, речь, абстрактное мышление, пространственная ориентация. Когнитивный статус не нарушен при общей сумме 26–30 баллов, если сумма баллов меньше 26, то диагностируются когнитивные нарушения. Для пациентов с уровнем образования ≤11 классов прибавляли 1 дополнительный балл.

Основной исход исследования

Анализ в подгруппах

В зависимости от когнитивного статуса, установленного перед операцией с помощью теста МоСА, пациенты разделены на две группы:

Группа 1 – 22 пациента без когнитивных нарушений, среднее значение теста MoCA составило 27,4±1,2 балла.

Группа 2 – 38 пациентов с когнитивными нарушениями, среднее значение теста MoCA – 21,9±3,4 балла.

Этическая экспертиза

Данное исследование было одобрено Независимым этическим комитетом Центра клинических исследований Балтийского федерального университета им. И. Канта (выписка из Протокола заседания НЭК № 35 от 27.10.2022 г.).

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки : размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных: Статистический анализ данных проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics. Нормальность выборок проверяли при помощи критерия Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллефорса. Для данных, распределение которых в вариационном ряду носило нормальный характер, использовали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD). Для количественных признаков, отличных от нормального распределения, определяли медиану (Me) и междуквартильный размах (Q1; Q3). При нормальном распределении для межгруппового сравнения независимых выборок использовали t–критерий Стьюдента, для внутригруппового сравне-ния–парный t–критерий Стьюдента. При отклонении от нормального распределения для сравнения независимых групп применяли критерий Манна–Уитни, для связанных выборок – тест Вилкоксона. Анализ дихотомических переменных проводили с применением Хи-квадрата и точного критерия Фишера в случаях малых частот. Для оценки взаимосвязей между нормально распределенными переменными использовали корреляционный анализ по Пирсону, а при отклонении от нормальности распределения –по Спирмену. Статистически значимыми считали различия при p≤0,05 (двусторонний уровень значимости).

Результаты

Объекты (участники) исследования

• 1    этап. Сравнительный анализ демографических характеристик, основного и сопутствующего клинического диагноза, когнитивного статуса в предоперационном периоде. Сравнительный анализ демографических характеристик между группами показал, что пациенты в группе 2, по сравнению с группой 1, статистически значимо старше (Табл. 1).

При анализе полового распределения и индекса массы тела между группами не выявлено статистически значимых различий (p>0,05).

Анализ основного диагноза показал, что атеросклероз сонных артерий (СА) значительно чаще встречался в группе 2, тогда как атеросклероз артерий нижних конечностей – у пациентов группы 1 (Табл. 2).

Проведя анализ распространенности сопутствующих хронических заболеваний установили (Рис. 1), что в группе 2, по сравнению с группой 1, гипертоническая

Табл. 1. Сравнительная характеристика исследуемых групп

Показатель	Группа 1 n = 22	Группа 2 n = 38	p
Средний возраст, лет (M±SD)	61,8±10,5	68,5±9,2*	0,014
Пол, n (%) Мужской Женский	15 (68,2%) 7 (31,8%)	26 (68,4%) 12 (31,6%)	0,780
ИМТ, кг/м2, (M±SD)	26,7 ± 4,8	27,8 ± 3,3	0,399

Примечание : *p <0,05 – статистически значимые различия между группами; ИМТ – индекс массы тела.

Табл. 2. Структура основного диагноза

Основной диагноз	Группа 1 n = 22	Группа 2 n = 38	p
Атеросклероз сонных артерий, n (%)	5 (22,8%)	21 (55,2%)*	0,017
Атеросклероз нижних конечностей, n (%)	8 (36,4%)	4 (10,5%)*	0,022
Ишемическая болезнь сердца, n (%)	3 (13,6%)	4 (10,5%)	0,7
Аневризма брюшной аорты без разрыва, n (%)	1 (4,5%)	1 (2,6%)	1,0
Флебит и тромбофлебит нижних конечностей, n (%)	0 (0,0%)	2 (5,3%)	0,528
Другие, n (%)	5 (22,7%)	6 (15,8%)	0,561

Примечание : *p <0,05 – статистически значимые различия между группами

Рис. 1. Структура сопутствующих заболеваний.

Примечание: * p<0,05 – статистические значимые различия между группами; ГБ III ст. – артериальная гипертензия III степени; СД II тип – сахарный диабет II тип; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ФП – фибрилляция предсердий; ХБП – хроническая болезнь почек; АТ КН – атеросклероз нижних конечностей.

болезнь III степени (ГБ) и ИБС встречалась чаще (соответственно, p<0,001, p = 0,025).

Основные результаты исследования

Результаты теста MoCA в предоперационном периоде в исследуемых группах представлены в табл. 3. В группе 2 общий балл теста MoCA статистически значимо ниже, чем в группе 1, что обусловлено снижением зрительноконструктивных навыков (ЗКН), речи, внимания, памяти и ориентации.

Корреляционный анализ позволил выявить ряд значимых взаимосвязей между различными характеристиками пациентов с ССЗ (Табл. 4).

Табл. 3. Показатели когнитивного статуса в предоперационном периоде

Показатель	Группа 1 n = 2	Группа 2 n = 38	p
Общий балл MoCA, (M±SD)	27,4±1,2	21,9±3,4*	<0,001
ЗКН, (M±SD)	4,3±0,8	2,5±1,7*	<0,001
Речь, (M±SD)	5,3±0,7	4,4±1,1*	0,001
Внимание, (M±SD)	5,9±0,4	5,5±0,7*	0,012
Абстрактное мышление, (M±SD)	1,9±0,4	1,7±0,5	0,171
Память, (M±SD)	3,9±0,9	2,1±1,7*	<0,001
Ориентация, (M±SD)	6,0±0,0	5,7±0,7*	0,022

Табл. 5. Характеристика хирургического вмешательства и анестезии

Показатель	Группа 1 n = 22	Группа 2 n = 38	p
Локализация операции:
Каротидная эндартерэктомия, n (%)	5 (22,8%)	21 (55,2%)*	0,017
Реконструктивные операции на артериях аорто-бедренно-берцовых сегментов, n (%)	8 (36,4%)	4 (10,5%)*	0,022
Другие, n (%)	9 (40,1%)	13 (34,2%)	0,641
Длительность операции, мин., (Mе[Q1–Q3])	75 [56; 112]*	60 [50; 85]	0,027

Примечание : * p<0,05 – статистические значимые различия между группами; ЗКН – зрительно-конструктивные навыки.

Тип анестезии:

ЭТН, n (%)	14 (63,6%)	23 (60,5%)	0,818
Местная, n (%)	8 (36,4%)	15 (38,5%)	0,818

Табл. 4. Результаты корреляционного анализа переменных в предоперационном периоде

Переменные	r	p
Возраст – MoCA (общий балл)	-0,481	0,001
Возраст – Речь	-0,426	0,001
Возраст – ЗКН	-0,417	0,001
Возраст – Память	-0,283	0,031
ФП – Ориентация	-0,564	<0,001
ИБС – Речь	-0,472	<0,001
АТ СА – Память	-0,460	<0,001
ГБ III ст. – MoCA (общий балл)	-0,434	0,001
АТ СА – MoCA (общий балл)	-0,298	0,021
ИБС – ЗКН	-0,293	0,023
АТ НК – MoCA (общий балл)	0,318	0,013

Примечание : * p<0,05 – статистические значимые различия между группами; ЭТН-эндотрахеальный наркоз.

до операции группа 1     ---- после операции группа 1

= до операции группа 2          после операции группа 2

Примечание : ЗКН – зрительно-конструктивные навыки; АТ СА – атеросклероз сонных артерий как основной диагноз; АТ НК – атеросклероз нижних конечностей как основной диагноз; ФП – фибрилляция предсердий; ГБ 3 ст. – артериальная гипертензия 3 степени; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ХПН – хроническая почечная недостаточность.

Рис. 2. Сравнительная характеристика основных когнитивных доменов в периоперационном периоде.

Примечание: * p<0,05 – статистические значимые различия между группами; АМ – абстрактное мышление; ЗКН – зрительно-конструктивные навыки.

Возраст является ключевым фактором, оказывающим влияние на когнитивный статус, что обусловлено наличием отрицательной корреляционной связи средней силы с общим баллом теста MoCA, а также с речью, ЗКН и памятью. ГБ III ст. и атеросклероз СА имеют отрицательную связь средней силы с общим баллом теста MoCA. Особенности локализации атеросклеротического поражения показали разную связь с когнитивными функциями. Наличие атеросклероза СА как основного диагноза имеет отрицательную корреляционную связь с памятью. ИБС имеет отрицательную умеренную корреляционную связь с такими доменами когнитивного статуса, как ЗКН и память. Атеросклероз нижних конечностей имеет положительную связь с общим баллом MoCA.

• 2    этап. Сравнительный анализ типа, длительности операции и анестезиологического пособия, вторая нейропсихологическая диагностика, проведенная на 5–е сутки после операции.

В группе 1 преобладали операции на нижних конечностях, в группе 2 – на сонных артериях (табл. 5).

Продолжительность операции в группе 1 статистически значимо больше, чем в группе 2 (p = 0,027). Тип анестезии существенно не различался между группами, но в обеих выборках преобладал эндотрахеальный наркоз.

После хирургического вмешательства среднее значение теста МоСА в группах составило, соответственно, 26,8±2,2 и 23,3±2,9 балла (р<0,001). У пациентов группы 1 когнитивный статус не изменился. В группе 2, по сравнению с группой 1, сохранялись сниженными ЗКН (р = 0,004), внимание (р = 0,012) и память (р = 0,009) (Рис. 2). В послеоперационном периоде, по сравнению с тестом до операции, у пациентов группы 2 улучшились ЗКН (p = 0,003) и снизилось внимание (p = 0,029).

Послеоперационный корреляционный анализ подтвердил и дополнил ранее выявленные закономерности, а также позволил выявить новые связи, обусловленные проведением оперативного вмешательства (Табл. 6). В послеоперационном периоде сохранялась отрицательная корреляционная связь «Атеросклероз СА – Память», но сила связи, по сравнению с предоперационным перио-

Табл. 6. Результаты корреляционного анализа, проведенного в послеоперационном периоде

Переменные	r	p
Стеноз СА – Абстрактное мышление	-0,503	0,047
Длительность операции–внимание	-0,435	0,026
Операция на СА – Абстрактное мышление	-0,321	0,029
ЭТН – Абстрактное мышление	-0,355	0,015
ЭТН – Ориентация	-0,325	0,028
АТ СА – Память	-0,351	0,017

Примечание : СА – сонные артерии; АТ СА – атеросклероз сонных артерий как основной диагноз; ЭТН-эндотрахеальный наркоз.

дом, уменьшилась. Между абстрактным мышлением и степенью стеноза СА, оперативным вмешательством и эндотрахеальным наркозом существует отрицательная корреляционная связь. Также установлена отрицательная связь средней силы между продолжительностью операции и вниманием, эндотрахеальный наркозом и абстрактным мышлением, ориентацией.

Нежелательные явления

В исследовании не выявлено нежелательных явлений.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

В исследовании установлено, что у 38 (63,3%) с атеросклерозом сосудов, поступивших на оперативное лечение, впервые диагностировано снижение когнитивного статуса. Наиболее значимым заболеванием, при котором возник когнитивный дефицит является стеноз сонных артерий в сочетании с гипертонической болезнью III степени и ишемической болезнью сердца. В послеоперационном периоде на когнитивный статус пациентов влияют продолжительность операции, вид анестезии.

Обсуждение основного результата исследования

Когнитивные нарушения становятся глобальной проблемой здравоохранения и все больше обсуждаются в мировом сообществе [6; 11; 14; 15]. Патогенетической основой развития когнитивного дефицита является ишемия структур головного мозга, ответственных за определенные когнитивные домены.

Особое внимание уделяется пациентам с сосудистыми заболеваниями, нуждающихся в оперативном лечении. В исследовании установлено, что 38 (63,3%) пациентов, поступивших на операцию в отделение сердечно-сосудистой хирургии, имеют признаки когнитивной дисфункции, из них 21 (55,2%) пациент со значимым стенозом СА. Полученные результаты согласуются в данными других исследований. В метаанализе, проведенном Kapoor P. и соавт. показано, что среди 48 498 пациентов, поступающих на плановое не кардиальное оперативное лечение, 37% (95% доверительный интервал [ДИ]: 30,0%, 45,0%) имеют не диагностированные когнитивные нарушения, доля пациентов сердечно–сосудистого профиля составляет 26% (95% ДИ: 15,0%, 42,0%). Количество пациентов, имеющих аналогичную проблему и поступающих на экстренные операции, достигает 50% (95% ДИ: 35,0%, 65,0%). Лишь 18% (95% ДИ: 9,0%, 33,0%) пациентов, госпитализированных на плановое оперативное лечение, имеют установленный диагноз когнитивной дисфункции [16].

Выявленные у пациентов когнитивные нарушения имеют многофакторную природу, что обусловлено возрастом, наличием стеноза сонных артерий и сопутствующих заболеваний. Возраст является не модифицированным фактором, но влияющим на когнитивные способности человека, т.к. при его увеличении происходят закономерные инволютивные морфологические изменения, возникает атрофия структур головного мозга, вентрикуломегалия [17]. В результате появления этих изменений снижаются такие динамические когнитивные функции, как замедление темпа деятельности и скорости переработки информации, восприятие речи, возникают ограничения в текущем запоминании, затруднения в зрительно-пространственной сфере.

Известно, что артериальная гипертензия и ИБС являются причиной развития когнитивной дисфункции [18], а сочетание с атеросклерозом сонных артерий в большей степени приводит к постепенному снижению мозгового кровотока, нарастанию гипоксии и ишемии структур головного мозга на различных уровнях [18]. В следствие чего происходит разобщение связей коры головного мозга и подкорковых ганглиев, играющих важную роль в обеспечении когнитивных функций [19].

Сама операция может приводить к ухудшению когнитивного статуса пациента, что обусловлено возникающим воспалением, повышением продукции про-воспалительных цитокинов, С–реактивного белка [12], дисбалансом железа и появлением ферроптоза [20]. В послеоперационном периоде установлено влияние продолжительности операции на внимание, а сам факт операции на СА – на абстрактное мышление. При проведении каротидной эндартерэктомии искусственно прекращается кровоток по сонной артерии, что приводит к локальной ишемии структур головного мозга, при этом повышается риск развития когнитивных нарушений, связанных с зоной повреждения. Продолжительность операции зависит от локализации стеноза, его степени, анатомических особенностей расположения сосудов и распространенности патологического процесса. Большая вариативность операций в группе 1 ассоциирована с увеличением их продолжительности, что вносит свой вклад в появление взаимосвязи с когнитивным доменом.

В исследовании установлено влияние эндотрахе-ального наркоза на такие когнитивные функции, как абстрактное мышление и ориентация, что может отражать степень системного и церебрального воздействия при данном типе вмешательства. Большинство препаратов для анестезии в различной степени влияют на когнитивные функции пациентов в послеоперационном периоде. В первые часы после операции у пожилых пациентов, кото-

рым вводился бутарфанол, ухудшается память и внимание [21]. Доказано, что мидозалам и пропофол оказывают негативное влияние на когнитивный статус пациентов [22]. Ингаляционные анестетики избирательно влияют на холинергическую систему, которая регулирует сознание, обучение и память, повышают проницаемость эндотелия сосудов головного мозга, инициируют продукцию провоспалительных цитокинов, что приводит к нейрональной дисфункции [23]. В эксперименте, проведенном Xu X. et al. показано, что севофлуран в префронтальной коре нарушает связь между возбуждающими нейронами, приводя к снижению рабочей памяти [24].

В Российском консенсусе по диагностике и лечению пациентов со стенозом сонных артерий указано, что оперативное лечение стеноза СА должно основываться на степени риска вмешательства с учетом того, что операция приведет к снижению вероятности развития инсульта и улучшению жизни пациента. Основным показанием для оперативного лечения является угроза инсульта. Отсутствуют рекомендации по оценке когнитивного статуса и лечебных мероприятиях, направленных на его стабилизацию или улучшение, ни на уровне течения заболевания, ни в послеоперационном периоде. В программе диспансеризации пациентов, перенесших операции на сонных артериях, рекомендован осмотр кардиологом, наблюдение у невролога показано для ограниченного круга лиц. В Консенсусе отсутствуют оценка когнитивного статуса и реабилитационные мероприятия у психолога/ нейропсихолога [25].

Ограничения исследования

Ограничениями являются отсутствие предварительного расчета выборки, одноцентровое исследование, отсутствие методов функционального мониторинга головного мозга, которые могли бы объективизировать связь между изменениями когнитивного статуса и морфологическим субстратом.

Заключение

Атеросклероз сонных артерий является социально значимым заболеванием, при котором появляется хроническая церебральная недостаточность и постепенно ухудшаются когнитивные функции. Течение заболевания ассоциировано с возникновением ишемического инсульта, что приводит к увеличению смертности, прогрессированию когнитивных нарушений и инвалидности.

Несмотря на разработанность клинической и инструментальной диагностики атеросклероза сонных артерий, наличие клинических рекомендаций и протоколов лечения, оценке когнитивного статуса и ранней диагностике возможных нарушений уделяется недостаточное внимание. Исследования показывают, что 25–35% пациентов с ССЗ и поступающие на оперативное лечение, имеют не диагностированную когнитивную дисфункцию различной степени выраженности, что является большой проблемой периоперационного периода. Этот контингент входит в группу риска по развитию ПОКД или прогресси- рованию уже имеющегося заболевания. Их манифестация ассоциирована с повышенной летальностью в течение 3 или 6 месяцев после проведения операции.

В исследовании установлено, что у 63% пациентов с атеросклерозом артерий, поступивших на плановое лечение, впервые выявлены когнитивные нарушения. Чем старше возраст, тем выше вероятность их развития. Нарушенный когнитивный статус преимущественно имеют пациенты с атеросклерозом сонных артерий. Установленные множественные корреляционные связи между общим баллом теста МоСа и его доменами с возрастом, локализацией основного патологического процесса, сопутствующими заболеваниями, характером оперативного вмешательства, его продолжительностью, видом анестезии указывают на их непосредственное влияние на когнитивный статус пациента.

Наиболее целесообразна разработка комплексного сопровождения пациентов с атеросклерозом сонных артерий междисциплинарной командой специалистов, включая нейропсихолога, с целью ранней диагностики когнитивных нарушений и их коррекции, что позволит значительно улучшить результаты лечения и качество жизни в послеоперационном периоде.