Влияние бариатрических операций на результаты тотального эндопротезирования при коксартрозе

Ожирение — хроническое заболевание, распространённость которого во всём мире растёт [1]. Люди с ожирением, с индексом массы тела (ИМТ) > 30 кг/м ² , имеют значительно более высокий риск развития остеоартроза (ОА) нижних конечностей [2] из-за увеличения нагрузки и воспалительных ади-покинов [3–7]. В сочетании со старением населения рост ожирения, несомненно, приведёт к росту остеоартрита и увеличению спроса на тотальную артропластику суставов. Ежегодно в Соединенных Штатах выполняют более миллиона операций тотального эндопротезирования тазобедренного (ТЭТС) и коленного (TЭKС) суставов [8].

В настоящее время отсутствует консенсус относительно тактики предоперационного ведения пациентов с ожирением и остеоартритом тазобедренного и коленного суставов [9–14]. У этих пациентов более высокий риск послеоперационных осложнений, таких как инфекции, вывихи и ранние ревизии [13, 15–19]. На результаты TЭТС влияют многие факторы, например, местный фактор толщины жирового слоя или окружности верхней трети бедра увеличивает риск вывихов эндопротеза [20], другие факторы оказывают общее влияние на результаты операции. Бариатрическая операция (БО) может положительно воздействовать на некоторые из этих факторов за счет эффекта потери веса, снижает риск от сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, таких как диабет, гипертония и дислипидемия [21–23].

Результаты нескольких научных исследований показали, что пациентам с ожирением и ОА лучше выполнять БО до ТЭТС, потому что это приводит к снижению послеоперационных осложнений [24–26] и боли в тазобедренном суставе, улучшению функциональных результатов [27]. Однако остается нерешенным вопрос оптимального баланса между преимуществами потери веса, с одной стороны, и наименьшим риском ортопедических осложнений, с другой стороны.

Цель работы — определение влияния бариатрических операций на результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и функционального восстановления нижних конечностей с точки зрения наименьшего риска послеоперационных осложнений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клинике ортопедии и патологии суставов Сеченовского Университета проведено ретроспективнопроспективное когортное одноцентровое контролируемое исследование (одобрено ЛЭК Сеченовского Университета от 14.03.2024 № 06–24).

Мы отобрали основную группу пациентов ( n = 62) с коксартрозом 3–4 ст. по классификации K&L (I. Kellgren и I. Lawrence, 1957), направленных в течение пяти лет (с 01.01.2014 по 01.01.2019) для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, имевших в анамнезе морбидное ожирение (ИМТ > 40 кг/м ² ), которым на момент включения в исследование была выполнена БО. В группу сравнения ( n = 91) включены пациенты с коксартрозом и морбидным ожирением, сходные по полу и возрасту.

Критерии включения :

• —    пациенты вне зависимости от пола и возраста с идиопатическим остеоартрозом тазобедренного сустава, характеризующимся болевым синдромом выше 3 баллов по ВАШ, клинико-рентгенологическими признаками 3–4 степени тяжести по классификации К&L, имевшие в анамнезе морбидное ожирение (ИМТ > 40 кг/м ² ), которым перед ТЭТС выполнена БО, подтверждённая медицинской документацией.

• —    наличие письменного информированного согласия пациента на обработку данных истории болезни и участия в исследовании.

Критерии невключения в исследование:

• —    наличие грубых деформаций тазобедренного сустава (вальгус, варус, первичные дефекты костной ткани, дисплазия тазобедренного сустава);

• —    пациенты, проходившие консервативное лечение ожирения;

• —    системные аутоиммунные заболевания (ревматизм, заболевания соединительной ткани, системный некротизирующий васкулит), тяжелые некорректируемые формы сахарного диабета (гликозилированный гемоглобин > 9 %), заболевания крови (тромбопения, тромбоцитопения, анемия с Hb < 90 г/л), проведение иммунотерапии и/или лечение кортикостероидами, цитостатиками в течение шести месяцев до включения в исследование.

Критерии исключения из исследования:

• —    отказ пациента от участия в исследовании;

• —    отсутствие возможности динамического наблюдения и контроля в течение установленного срока (60 месяцев).

В течение пяти лет из исследования было исключено 13 (8,5 %) пациентов: из основной группы — три пациента, из группы сравнения — 10 пациентов. Окончательному анализу подвергнуто 140 пациентов: основная группа — 59 пациентов, группа сравнения — 81 пациентов, из них было 36 (25,7 %) мужчин и 104 (74,3 %) женщины, средний возраст — (63,2 ± 7,0) лет (от 48 до 72 лет).

Пациентам после проведения обследования, подтверждения диагноза «коксартроз» и показаний к ТЭТС выполнили первичное бесцементное ТЭТС и оценили результаты в течение пяти лет после операции.

Для расчета ИМТ (кг/м ² ) вес и рост пациентов измеряли при осмотре и при опросе по телефону. Рост принимали за постоянную величину, а вес пациент сообщал по самостоятельному взвешиванию.

Болевой синдром оценивали по 10-бальной визуально-аналоговой шкале ВАШ [28].

Для оценки состояния тазобедренного сустава применяли модифицированную шкалу Харриса (мШХ), которая состоит из пунктов, оценивающих боль (максимум 44 балла) и функциональность (максимум 47 баллов), что в сумме дает максимум 91 балл. Оценку осуществляли при опросе пациента по телефону. Результат умножали на 1,1, чтобы получить максимально возможное количество баллов — 100 [30, 31, 32]. Раздел «Функции» включал вопросы о расстоянии, которое пациент может пройти, о его способности надевать обувь и носки, о его способности пользоваться общественным транспортом, о необходимости использовать трость или костыли, о хромоте, о способности подниматься по лестнице и о способности сидеть на обычном стуле в течение часа [33]. Шкала Харриса, по данным систематического обзора N. Ramisetty et al., является наиболее часто употребляемой при изучении результатов ТЭТС [34].

При клиническом обследовании пациенты характеризовали боли по шкале ВАШ со средним уровнем (2,9 ± 1,1) балла, по мШХ (55,7 ± 10,1) балла. Сравнительный анализ обследования пациентов по группам представлен в табл. 1.

Таблица 1

Сравнительный анализ между группами пациентов

Показатель		Основная группа ( n = 59)	Группа сравнения ( n = 81)	р *
Мужчины	абс.	12	24	0,217
	%	20,3	29,6
Женщины	абс.	47	57
	%	79,7	70,4
Возраст (лет)		63,2 ± 7,3	63,3 ± 6,8	0,941
ИМТ (кг/м2)		44,5 ± 2,7#	43,9 ± 2,8	0,273
ВАШ (баллы)		3,0 ± 1,1	2,8 ± 1,1	0,284
мШХ (баллы)		55,2 ± 10,7	55,2 ± 10,2	0,996

Примечание : * — t-критерий для равенства средних в независимых выборках; # — показатели ИМТ в основной группе брали из медицинской документации до БА.

По данным медицинской документации, у пациентов основной группы до БО средний ИМТ составлял (44,5 ± 2,7) кг/м ² , после БО средний ИМТ составил (35,5 ± 2,6) кг/м ² , то есть снижение веса произошло на 20,2 %.

Необходимо отметить, что все пациенты покинули группу морбидного ожирения, но до нормального ИМТ не дошел ни один пациент, только трое мужчин перешли в группу пациентов с избыточным весом, ни одна из женщин не достигла такого результата. Таким образом, основная масса пациентов перешла в группы ожирения 1 и 2 стадий (56 пациентов, 94,9 %). При опросе многие пациенты утверждали, что их масса тела значительно снижалась до шести месяцев после операции, а затем снова начала нарастать, однако точные достоверные данные нам собрать не удалось.

Таблица 2

Распределение пациентов основной группы по стадии ожирения и полу после БО

Стадия ожирения	ИМТ, кг/м2	Количество пациентов		Мужчины		Женщины
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Норма	20–24,9	–	–	–	–	–	–
Избыточный вес	25–29,9	3	5,1	3	25,0	–	–
1 стадия	30–34,9	16	27,1	2	16,7	14	29,8
2 стадия	35–39,9	40	67,8	7	58,3	33	70,2
3 стадия	40 и более	–	–	–	–	–	–

В послеоперационном периоде мы оценивали следующие показатели: болевой синдром по шкале ВАШ на первые, третьи, седьмые и 14-е сутки; функциональный результат по мШХ через три и 12 месяцев, затем каждые 12 месяцев до 60 месяцев; наличие ранних послеоперационных осложнений в первые три месяца после операции. Далее мы определяли выживаемость эндопротезов и структуру ревизионных операций каждые 12 месяцев до 60 месяцев.

Статистический анализ выполняли с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 22. Взвешенную разность средних значений (WMD) использовали в группе с ожирением при определении ИМТ, для оценки болевого синдрома (ВАШ), баллов по шкале Харриса с соответствующими 95 % ДИ (Cl). Для оценки ранних и поздних осложнений в послеоперационном периоде использовали критерий Манна – Уитни, выживаемости эндопротезов — метод Каплана – Майера.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Болевой синдром по шкале ВАШ до операции в группах исследований был на одном уровне и не имел статистически значимой разницы ( р < 0,001). На первые сутки после операции показатель резко увеличивался со значительной статистической разницей ( р < 0,001). К третьим суткам после операции значения снижались, но разница была статистически значима, р = 0,003. К седьмым и 14-м суткам болевой синдром был купирован, и различия между группами отсутствовали. К окончанию периода наблюдений в 12 месяцев болевой синдром по шкале ВАШ был значительно ниже, чем до операции и статистической разницы результатов между группами не выявлено, р = 0,243 (рис. 1).

Результаты тестирования пациентов по модифицированной шкале Харриса до операции в обеих группах были одинаковыми, р = 0,364. После операции показатели функции тазобедренного сустава постепенно прогрессивно увеличиваются со статистически значимой разницей к трем месяцам р = 0,021, к шести месяцам р = 0,003, к 12 месяцам достигают максимума при статистически значимой разнице результатов р = 0,021 (рис. 2).

■ Группа I (основная) ■ Группа II (сравнения)                             ■ Группа I (основная) ■ Группа II (сравнения)

Рис. 1. Динамика боли по шкале ВАШ на протя-        Рис. 2. Динамика функциональных показателей жении исследования                              по мШХ

При анализе выживаемости (отсутствие осложнений) в течение пяти лет после операции (60 месяцев) по методу Каплана – Майера мы получили пятилетнюю выживаемость эндопротезов в основной группе исследования 94,6 % (5,4 % осложнений), в группе сравнения 77,2 % (22,8 % осложнений). На основании этого можно заключить, что применение БО у пациентов с коксартрозом 3–4 ст. по классификации K&L обеспечивает снижение риска осложнений на 17,4 % (Log Rank (Mantel-Cox) р = 0,006), что представлено на рис. 3.

Осложнения

• ’основная группа

-гпгруппа сравнения цензурировано

. группа сра в нени я-цензурировано

Рис. 3. Функция выживания по Каплану – Майеру

Срок наблюдения (месяцы)

Снижение риска осложнений на 17,4 %

При детальном анализе осложнений мы выявили, что поверхностные инфекции в области хирургического вмешательства у пациентов группы сравнения имели место в 2,4 % случаев и не встретились у пациентов основной группы, а глубокая и перипротезная инфекция у пациентов группы сравнения встречалась в два раза чаще: в основной группе исследования — 1,8 %, в группе сравнения — 3,6 % (табл. 3). Все четыре случая глубокой инфекции и один из двух случаев поверхностной инфекции в нашем исследовании потребовали удаления эндопротеза и двухэтапного ревизионного вмешательства в первые два года исследования. Тромбофлебит глубоких вен голени имел место одном случае у пациента основной группы в раннем послеоперационном периоде (1,8 %), неврит седалищного нерва — в одном случае в группе сравнения (1,2 %), эти осложнения не потребовали ревизионных вмешательств. Перипротезные переломы (2,4 %), асептическое расшатывание (4,8 %) и износ компонентов протеза (3,6 %) в нашем исследовании встретились только у пациентов группы сравнения, причем в последние два года наблюдения, что и определило характер ранних ревизионных операций, не связанных с инфекцией области хирургического вмешательства.

Такие осложнения как вывихи эндопротезов зарегистрированы в обеих группах, однако у пациентов с ИМТ < 40 кг/м ² , которым были выполнены БО, встречались значительно реже: у пациентов основной группы — в 1,8 % случаев (ревизионное вмешательство не потребовалось), в группе сравнения — в 4,8 % случаев (всем выполнили одноэтапные ревизионные оперативные вмешательства).

Таблица 3

Структура осложнений

Осложнения	Основная группа ( n = 59)		Группа сравнения ( n = 81)		p -value*
	абс.	%	абс.	%
Поверхностная ИОХВ	–	–	2	2,4	–
Глубокая ИОХВ	1	1,8	3	3,6	0,04
Перипротезные переломы	–	–	2	2,4	–
Асептическое расшатывание	–	–	4	4,8	–
Износ компонентов протеза	–	–	3	3,6	–
Тромбофлебит, ТЭЛА	1	1,8	–	–	–
Вывихи протеза	1	1,8	4	4,8	≤ 0,01
Неврологические расстройства	–	–	1	1,2	–
Итого	3	5,4	19	22,8	< 0,001

Примечание : * — критерий Манна – Уитни

ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты с ИМТ > 40 кг/м ² имеют относительный риск для TЭТС более чем в 30 раз выше, чем пациенты с ИМТ < 25 кг/м ² [35]. Хирургическое снижение веса является наиболее эффективным средством у пациентов с ожирением, и некоторые авторы указывают, что оно снижает сопутствующие заболевания, связанные с ожирением, и продлевает жизнь [36, 37].

В некоторых исследованиях не отмечено увеличение риска повторных операций после БО и последующего ТЭТС [39, 40, 41], в других исследованиях отмечена более высокая частота повторных операций у пациентов с БО и TKA по сравнению с пациентами с низким ИМТ, перенесшими TЭТС [42, 43, 44], только одно исследование показало снижение риска повторной операции TЭТС у пациентов после БО [45].

Исследования, изучающие влияние БО на частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде после TЭТС, также дали неоднозначные результаты [38, 39, 42, 46]. Внутрибольничные осложнения могли возникать реже у тех, у кого БО проведена до TЭТС, чем у пациентов с патологическим ожирением [38]. Три исследования [39, 47, 48], включающие 233 пациента, не обнаружили разницы в ранних осложнениях, когда пациенты были стратифицированы по временному интервалу между БО и TЭТС. Самое крупное исследование, оценивающее влияние БО на ранние осложнения, включавше 5914 пациентов, показало, что осложнения были наиболее частыми у пациентов, у которых были БО до TЭТС. Следует отметить, что потенциальным фактором, мешающим результатам, является то, что предшествующие сопутствующие заболевания также были более частыми в этой группе [38, 42, 45–47, 49–51].

В целом, мы обнаружили, что нет консенсуса, основанного на текущих доказательствах необходимости выполнения БО перед TЭТС, однако каждое исследование следует критически проанализировать. В нескольких сравнительных исследованиях дисбаланс сопутствующих заболеваний в группах исследования мог исказить их анализы и сместить их против когорт БО, поскольку хорошо известно, что пациенты с патологическим ожирением, перенесшие БО, как правило, имеют более высокое исходное количество сопутствующих заболеваний, чем пациенты с патологическим ожирением, не перенесшие БО [52, 53].

Учитывая, что пациенты с ожирением составляют все большую долю пациентов, которым выполняют ТЭТС, оптимизация риска в этой более сложной с медицинской точки зрения популяции пациентов имеет клиническое значение. Пациенты с ожирением чаще испытывают осложнения, включая поверхностную и глубокую инфекцию, острое повреждение почек, остановку сердца и повторную операцию после TЭТС [16, 54]. Ожирение также независимо увеличивает медицинские расходы, связанные с TЭТС [55].

БО оценивается как способ потенциального снижения риска операции у пациентов морбидным ожирением, но, учитывая риски второй плановой операции, крайне важно, чтобы ортопеды давали рекомендации своим пациентам на основе понимания современной литературы. Ни одно исследование не оценивало, устраняет ли снижение веса после БО необходимость в TЭТС. Повышенная подвижность и упражнения после БО могут увеличить количество пациентов, которым требуется в последующем TЭТС [56]. Этот вопрос остается спорным, так как некоторые исследователи предполагают, что уменьшение жалоб пациентов связаны с потерей веса после БО [57].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение бариатрических операций у пациентов с морбидным ожирение и коксартрозом 3–4 ст. перед выполнением ТЭТС позволяет статистически значимо снизить риск послеоперационных осложнений на 17,4 % и повысить пятилетнюю выживаемость эндопротезов до 94,6 %.