Влияние бронхолитической терапии на функцию внешнего дыхания и состояние легочной паренхимы при хирургическом лечении больных немелкоклеточным раком легкого в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких

У 50–70 % больных раком легких (РЛ) хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) сосуществует в качестве коморбидной патологии [1, 2]. Современные данные указывают на наличие связи между РЛ и ХОБЛ, которая выходит за рамки курения и включает общие воспалительные и генетические пути [3, 4].

Основным методом лечения пациентов с ре-зектабельным немелкоклеточным раком легких (НМРЛ) является радикальное оперативное вмешательство, которое наиболее эффективно на ранних стадиях (I–IIA), а при местнораспростра- ненном НМРЛ (IIB–IIIA стадии) – в комбинациях с химио- и/или лучевой терапией [5, 6]. Однако операции по поводу НМРЛ сопряжены с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений. Существенное влияние на их развитие оказывают объем вмешательства, состояние функции внешнего дыхания (ФВД), возраст и связанные с ним сопутствующие заболевания [7].

Как известно, ХОБЛ является значимым предиктором периоперационной смертности и основной причиной развития послеоперационных респираторных осложнений, а также дыхательной недостаточности из-за выраженных нарушений

ФВД [8]. В исследовании E. Roy et al. на основе анализа 1126 случаев хирургического лечения НМРЛ, включая 672 пациента с ХОБЛ, установлено, что после резекции легких у больных с ХОБЛ чаще возникали послеоперационные осложнения любого характера (p<0,0001), чем у пациентов без ХОБЛ, в частности, пневмонии (7 vs 3,7 %; p=0,0251) и более длительное поступление воздуха по дренажам из плевральной полости (17 vs 8,2 %; р<0,0001). При этом госпитальная смертность была выше у больных НМРЛ в сочетании с ХОБЛ тяжелой степени выраженности обструктивных нарушений вентиляции [9]. В связи с этим при подготовке больных НМРЛ с ХОБЛ к операции, а также в рамках последующей долгосрочной стратегии их ведения одной из ключевых задач является обеспечение максимально возможной и устойчивой бронходилатации для улучшения вентиляционной функции легких и уменьшения выраженности легочной гиперинфляции, что может быть достигнуто благодаря применению на регулярной основе современных ингаляционных бронхолитических препаратов пролонгированного действия, составляющих основу базисной терапии ХОБЛ [10].

Целью исследования явилась сравнительная оценка эффективности ингаляционной терапии у больных НМРЛ с ХОБЛ с использованием М₃-холиноблокатора пролонгированного действия тиотропия бромида в системе доставки Респимат и короткодействующей фиксированной комбинации ипратропиума бромида/фенотерола в форме ДАИ, назначаемых на регулярной основе в периопераци-онном периоде, посредством динамической оценки параметров вентиляционной функции легких и состояния легочной паренхимы.

Материал и методы

Проведено открытое рандомизированное проспективное сравнительное исследование, включающее 66 пациентов с морфологически верифицированным НМРЛ IВ–IIIА стадии в сочетании с ХОБЛ I–III стадии вентиляционных нарушений по классификации GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), проходивших лечение в НИИ онкологии Томского НИМЦ в период с октября 2016 г. по март 2021 г. [10].

Все пациенты были разделены на 3 группы. Основную группу составили больные (n=22), которым в периоперационном периоде (за 6 нед до операции и в течение 6 нед после неё) назначался ингаляционный длительно действующий М3-холиноблокатор тиотропия бромид в форме дозированного аэрозоля Респимат в стандартной дозе 5 мкг однократно в сутки (группа ТБ). Пациентам группы сравнения (n=21) в аналогичные сроки назначался короткодействующий комбинированный бронхолитик ипратропия бромид/ фенотерол в форме ДАИ – 20/50 мкг/доза, в режиме дозирования 2 дозы 4 раза в сут (группа КДБ). Для рандомизации пациентов в группы ТБ и КДБ использован метод случайного выбора запечатанных пронумерованных конвертов, содержащих указание на вид ингаляционного препарата. В рамках комбинированного лечения НМРЛ пациенты группы ТБ и КДБ получали неоадъювантную химиотерапию (НАХТ) по схеме винорелбин/карбоплатин или паклитаксел/карбо-платин (2 курса с интервалом в 3 нед), после чего выполнялась радикальная операция (лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия).

В группе контроля (n=23), сформированной методом сплошной выборки, пациенты по не зависящим от исследования причинам не получали НАХТ. В послеоперационном периоде на протяжении 6 нед все пациенты этой группы регулярно применяли короткодействующий комбинированный бронхолитик ипратропия бромид/фенотерол в форме ДАИ – 20/50 мкг/доза, в режиме дозирования 2 дозы 4 раза в сут (рис. 1).

Эффективность НАХТ оценивали с использованием шкалы RECIST 1.1. После хирургического лечения больные всех групп по показаниям получали адъювантную химиотерапию. Данное исследование не предполагало влияния на выбор тактики лечения НМРЛ.

Больные в сравниваемых группах (табл. 1, 2) были сопоставимы по основным прогностическим критериям (p>0,05). Из 66 пациентов, включенных в исследование, 61 мужчина и 5 женщин. Пациенты в группах ТБ, КДБ и контроля относились к пожилой возрастной категории – 64, 65 и 63 года – и характеризовались высокой интенсивностью курения – 37, 35 и 35 пачка/лет соответственно. Важно отметить высокую распространенность респираторных инфекций у пациентов в анамнезе. В период до 3 мес, предшествующих включению в исследование, 43 (65,2 %) пациента перенесли как минимум одно обострение ХОБЛ, у 27 (40,9 %) – зарегистрированы эпизоды внебольничной пневмонии, нередко сочетающейся с обострением ХОБЛ. При этом параканкрозная пневмония наблюдалась у 18 пациентов (более половины от всех случаев пневмонии). Антибиотикотерапия в этот период проводилась у 40 (60,6 %) больных, в том числе и по причине развития обострений ХОБЛ.

В сравниваемых группах периферический НМРЛ диагностирован у 29 (43,9 %), центральный НМРЛ – у 37 (56,1 %) пациентов. Распространенность опухолевого процесса оценивалась по классификации TNM (8-е издание, 2017 г.). Суммарно во всех 3 группах у 11 (16,7 %) больных диагностирована IB стадия НМРЛ, у 9 (13,6 %) – IIA стадия, у 14 (21,2 %) – IIB стадия, у 32 (48,5 %) пациентов – IIIA стадия заболевания. Наиболее частым гистологическим вариантом был плоскоклеточный рак – 47 (71,2 %) случаев, реже встречалась аденокарцинома – 18 (27,3 %).

Рис. 1. Дизайн исследования. Т – контрольные точки исследования. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 1. Study design. T – control points of the study.

Note: created by the authors

Таблица 1/Table 1

Исходная характеристика пациентовCharacteristics of patients

Параметры/Parameters	Группа ТБ/ TB group (n=22)	Группа КДБ/ SAB group (n=21)	Группа контроля/ Control group (n=23)
Пол/Gender
Мужчины/Males	21 (95,5 %)	19 (90,5 %)	21 (91,3 %)
Женщины/Females	1 (4,5 %)	2 (9,5 %)	2 (8,7 %)
Возраст, лет/Age, years	64 (59; 69)	65 (58; 67)	63 (59; 68)
Статус курения/Smoking status
Курящие/Smokers	14 (63,6 %)	13 (61,9 %)	13 (56,5 %)
Бывшие курильщики/Former smokers	7 (31,8 %)	5 (23,8 %)	8 (34,8 %)
Не курящие/Non-smokers	1 (4,6 %)	3 (14,3 %)	2 (8,7 %)
Стаж курения, лет/ Smoking experience, years	37,5 (30; 45)	35 (30; 40)	35 (30; 40)
ИКЧ, пачка/лет/ Smoking index (SI), pack/years	37 (30; 45)	35 (30; 40)	35 (30; 47,5)
Степень обструктивных нарушений по GOLD/Severity of obstructive lung disease (GOLD)
Легкая/Mild	12 (54,6 %)	10 (47,6 %)	13 (56,5 %)
Средняя/Moderate	8 (36,4 %)	9 (42,9 %)	8 (34,8 %)
Тяжелая/Severe	2 (9,1 %)	2 (9,5 %)	2 (8,7 %)
Фенотип ХОБЛ/COPD phenotype
Эмфизема/Emphysema	15 (68,2 %)	15 (71,4 %)	13 (56,5 %)
Хронический бронхит/Chronic bronchitis	1 (4,6 %)	3 (14,3 %)	4 (17,4 %)
Смешанный/Mixed	6 (27,3 %)	3 (14,3 %)	6 (26,1 %)
Пациенты с обострением ХОБЛ за 3 мес до исследования/ Patients with COPD 3 months before examination	8 (36,4 %)	7 (33,3 %)	9 (39,1 %)
Пациенты с пневмонией за 3 мес до исследования/ Patients with pneumonia 3 months before examination	10 (45,5 %)	8 (38,1 %)	9 (39,1 %)

Примечания: межгрупповые различия показателей незначимы (р>0,05); ИКЧ – индекс курящего человека; таблица составлена авторами.

Notes: all the inter-group differences in values are not statistically significant (p>0.05); SI – smoker index; created by the authors.

Таблица 2/Table 2

Клинико-морфологическая характеристика НМРЛ

Clinical and morphological characteristics of NSCLC

Параметры/Parameters	Группа ТБ/ TB group (n=22)	Группа КДБ/ SAB group (n=21)	Группа контроля/ Control group (n=23)
Форма рака легкого/Locations of lung cancer
Центральная/Central	12 (54,5 %)	11 (52,4 %)	14 (60,9 %)
Периферическая/Peripheral	10 (45,5 %)	10 (47,6 %)	9 (39,1 %)
Стадии/Stages
I B	3 (13,6 %)	3 (14,3 %)	5 (21,7 %)
II A	3 (13,6 %)	2 (9,5 %)	4 (17,4 %)
II B	5 (22,7 %)	5 (23,8 %)	4 (17,4 %)
III A	11 (50 %)	11 (52,4 %)	10 (43,5 %)
Гистологический вариант опухоли/Histological type of the tumor
Плоскоклеточный рак/ Squamous cell carcinoma	17 (77,3 %)	15 (71,4 %)	15 (65,2 %)
Аденокарцинома/Adenocarcinoma	5 (22,7 %)	6 (28,6 %)	7 (30,4 %)
Крупноклеточный рак/ Large cell carcinoma	–	–	1 (4,4 %)
Степень дифференцировки опухоли/Differentiation grade
Высокая/Well differentiated	1 (4,5 %)	1 (4,8 %)	3 (13 %)
Умеренная/Moderately differentiated	14 (63,6 %)	12 (57,2 %)	11 (47,8 %)
Низкая/Poorly differentiated	7 (31,8 %)	8 (38,1 %)	9 (39,1 %)

Примечания: межгрупповые различия показателей незначимы (р>0,05); таблица составлена авторами.

Notes: all the inter-group differences in values are not statistically significant (p>0.05); created by the authors.

Таблица 3/Table 3

Методы комбинированного лечения

Methods of combined modality treatment

Метод лечения/ Treatment method	Группа ТБ/ TB group (n=22)	Группа КДБ/ SAB group (n=21)	Группа контроля/ Control group (n=23)
Неоадъювантная химиотерапия/Neoadjuvant chemotherapy
Частичная регрессия/Partial regression	2 (9,1 %)	3 (14,3 %)	–
Стабилизация/Stable disease	20 (90,9 %)	18 (85,7 %)	–
Объем операции/Extent of surgery
Лобэктомия/Lobectomy	9 (40,9 %)	11 (52,3 %)	11 (47,8 %)
Билобэктомия/Bilobectomy	5 (22,7 %)	4 (19,1 %)	6 (26,1 %)
Пневмонэктомия/Pneumonectomy	8 (36,4 %)	6 (28,6 %)	6 (26,1 %)

Примечания: межгрупповые различия показателей незначимы (р>0,05); таблица составлена авторами.

Notes: all the inter-group differences in values are not statistically significant (p>0.05); created by the authors.

Таблица 4/Table 4

Межгрупповые различия показателей спирометрии, бодиплетизмографии и состояния легочной паренхимы в динамике

Intergroup differences in spirometry, body plethysmography and the state of the lung parenchyma over time

Параметры/ Parameters	Группа ТБ/ TB group (n=22) 1	Группа КДБ/ SAB group (n=21) 2	Группа контроля/ Control group (n=23) 3	Сравнение (p)/ Comparison (p)
				1 и 2	1 и 3	2 и 3
Показатели спирометрии/Spirometry parameters
Пост-ОФВ1 в Т1, % к должному/ Post-FEV1in Т1, %	75 (65,8; 82,3)	76 (67,5; 85)	79 (75; 85)		>0,05
Пост-ОФВ1 в Т2, % к должному/ Post-FEV1in Т2, %	82,5 (75,8; 89)	80 (73,5; 87,5)	79 (75; 85)		>0,05
Пост-ОФВ1 в Т3, % к должному/ Post-FEV1in Т3, %	57,5 (49; 62,5)	61 (54,5; 65,5)	58 (50; 65)		>0,05
Пост-ЖЕЛ в Т1, % к должному/ Post-VC in T1, %	95,5 (90,8; 108,3)	109 (96; 120)	103 (98; 112)		>0,05
Пост-ЖЕЛ в Т2, % к должному/ Post-VC in T2, %	104 (94,8; 113,8)	112 (100; 122)	103 (98; 112)		>0,05
Пост-ЖЕЛ в Т3, % к должному/ Post-VC in T3, %	69 (60,8; 77)	77 (70,5; 80,5)	72 (58; 81)	0,019	>0,05	>0,05
Пост-ФЖЕЛ в Т1, % к должному/ Post-FVC in Т1, %	101 (84,3; 107,3)	103 (91; 116)	106 (95; 113)		>0,05
Пост-ФЖЕЛ в Т2, % к должному/ Post-FVC in Т2, %	107,5 (89,5; 110)	106 (95; 117,5)	106 (95; 113)		>0,05
Пост-ФЖЕЛ в Т3, % к должному/ Post-FVC in Т3, %	65 (55; 73,3)	76 (67,5; 80)	72 (63; 82)	0,004	0,042	>0,05
Пост-ОФВ1/ФЖЕЛ в Т1/ Post-FEV1/Post-FVC in Т1, %	65 (55; 68)	63 (55; 67)	61 (55; 65)		>0,05
Показатели бодиплетизмографии/Body plethysmography parameters
ООЛ в Т1, % к должному/RV in Т1, %	121 (98,5; 134)	112 (98; 125,3)	121 (106; 128)		>0,05
ООЛ в Т2, % к должному/RV in Т2, %	114 (94,5; 126,5)	108 (95; 123)	121 (106; 128)		>0,05
ООЛ в Т3, % к должному/RV in Т3, %	74 (68; 86)	86 (76; 97)	88 (80,5; 105,8)	0,041	0,023	>0,05
ОЕЛ в Т1, % к должному/TLC in Т1, %	103 (95,5; 113)	103 (99; 110)	108 (100; 112)		>0,05
ОЕЛ в Т2, % к должному/TLC in Т2, %	103 (92,5; 108)	103 (98; 105)	108 (100; 112)		>0,05
ОЕЛ в Т3, % к должному/TLC in Т3, %	70 (65; 80)	80 (75; 90)	86 (73,8; 91,3)	0,008	0,009	>0,05
ФОЕ в Т1, % к должному/ITGV in Т1, %	106 (92; 119,5)	104 (94,3; 111,5)	110 (103; 118)		>0,05
ФОЕ в Т2, % к должному/ ITGV in Т2, %	104 (89; 110,5)	100 (85,8; 105,3)	110 (103; 118)	>0,05	>0,05	0,049
ФОЕ в Т3, % к должному/ ITGV in Т3, %	74 (65; 82)	81 (76,3; 88)	87 (78; 96)	>0,05	0,005	>0,05
ООЛ/ОЕЛ в Т1, % / RV/TLC in Т1, %	107 (100; 117,5)	103 (90,8; 106,8)	104 (97; 109)		>0,05
ООЛ/ОЕЛ в Т2, % / RV/TLC in Т2, %	106 (94,5; 112,5)	97 (86; 110)	104 (97; 109)		>0,05
ООЛ/ОЕЛ в Т3, % / RV/TLC in Т3, %	97 (87; 103)	100 (90; 104)	101,5 (90,8; 110,3)		>0,05
Rtot в Т1, % к должному/Rtot in Т1, %	106 (95,5; 138)	102 (94,3; 104,3)	107 (105; 124)		>0,05
Rtot в Т2, % к должному/Rtot in Т2, %	98 (90; 106)	97 (87; 103)	107 (105; 124)	>0,05	0,014	0,049
Rtot в Т3, % к должному/Rtot in Т3, %	86 (83; 91,2)	93 (71,3; 99,8)	101,5 (93; 111,8)	0,03	0,02	0,041
Данные КТВР легких/Data of high resolution computed tomography of lungs
Плотность паренхимы на вдохе, HU, Т1/ Inspiratory parenchymal density, HU, Т1	-852 (-822; -875,8)	-864 (-839,5; -880)	-865 (-854; -875)		>0,05
Плотность паренхимы на вдохе, HU, Т2/ Inspiratory parenchymal density, HU, Т2	-865 (-833; -878,5)	-860 (-842; -884)	-865 (-854; -875)		>0,05
Плотность паренхимы на вдохе, HU, Т3/ Inspiratory parenchymal density, HU, Т3	-844 (-826,5; -870,5)	-870,5 (-842,5; -892,3)	-870,5 (-852,5; -876)	0,022	0,019	>0,05
Плотность паренхимы на выдохе, HU, Т1/ Exhaled parenchyma density, HU, Т1	-839 (-756,8; -857,8)	-844 (-795; -870)	-855 (-844; -879)		>0,05
Плотность паренхимы на выдохе, HU, Т2/ Exhaled parenchyma density, HU, Т2	-785 (-756,5; -820,5)	-816 (-799; -868,5)	-855 (-844; -879)	0,028	0,049	<0,001
Плотность паренхимы на выдохе, HU, Т3/ Exhaled parenchyma density, HU, Т3	-780 (-765; -818,5)	-822 (-803,5; -875)	-850,5 (-823,3; -883,8)	0,005	<0,001	>0,05

Окончание таблицы 4/End of Table 4 Объем эмфизематозных участков на вдохе, см3, Т1/ The volume of emphysematous areas on inspiration, cm3, T1 1827 (1556; 2209,5) 2003 (1086; 2298,5) 1860 (1309; 2153) >0,05 Объем эмфизематозных участков на вдохе, см3, Т2/ The volume of emphysematous areas on inspiration, cm3, T2 1192 (702,5; 1571) 1896 (1118; 2159) 1860 (1309; 2153) 0,006 0,001 >0,05 Объем эмфизематозных участков на вдохе, см3, Т3/ The volume of emphysematous areas on inspiration, cm3, T3 220 (78; 612) 1025 (567; 1472,5) 1002 (560; 1272,3) <0,001 0,002 >0,05 Объем эмфизематозных участков на выдохе, см3, Т1/ The volume of emphysematous areas on exhalation, cm3, T1 575 (148; 854,5) 560 (478; 868,5) 670 (503; 970) >0,05 Объем эмфизематозных участков на выдохе, см3, Т2/ The volume of emphysematous areas on exhalation, cm3, T2 216 (92; 511) 480 (384,5; 712,5) 670 (503; 970) 0,015 0,003 0,010 Объем эмфизематозных участков на выдохе, см3, Т3/ The volume of emphysematous areas on 34 (0; 134,5) 219 (120,8; 429,5) 327 (230; 780) 0,001 <0,001 >0,05 exhalation, cm3, T3

Примечания: Т – контрольная точка исследования, в группе контроля Т1=Т2; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю сек; ЖЕЛ – жизненная емкость легких; ФЖЕЛ – форсированная ЖЕЛ; ООЛ – остаточный объем легких; ОЕЛ – общая емкость легких; ФОЕ – функциональная остаточная емкость; КТВР – компьютерная томография высокого разрешения; HU – единицы Хаунсфилда; Rtot – бронхиальное сопротивление; таблица составлена авторами.

Notes: T – control point of the study, in the control group T1=T2; FEV1 – forced expiratory volume in 1 second; VC – vital capacity of the lungs; FVC – forced VC; RV – residual volume; TLC – total lung capacity; ITGV – intrathoracic gas volume; HRCT – high resolution computed tomography; HU are Hounsfield units; Rtot – bronchial resistance; created by the authors.

После постановки диагноза НМРЛ у всех пациентов до начала лечения проводилась оценка вентиляционной функции (спирометрия, бодиплетизмография), градиента плотности паренхимы легких и площади эмфизематозно измененных участков легких (компьютерная томография высокого разрешения – КТВР). Затем подобное исследование в группах ТБ и КДБ выполнялось после предоперационной бронхолитической терапии и НАХТ (до операции) и далее во всех 3 группах, спустя 6 нед после хирургического лечения (рис. 1). Выраженность респираторных симптомов оценивалась по шкале mMRC (Modified Medical Research Council) и опроснику CAT (COPD Assessment Test) [10].

Эффективность НАХТ в группах ТБ и КДБ была сопоставима (p>0,05) и в большинстве случаев соответствовала стабилизации опухолевого процесса – у 90,5 и 85,7 % больных соответственно (табл. 3). Хирургическое лечение проведено у всех больных и включало лобэктомии (47 %), билобэктомии (22,7 %) и пневмонэктомии (30,3 %). Значимых межгрупповых отличий по объему хирургического лечения не было (p>0,05).

Статистический анализ выполнен при помощи пакета программ SPSS 23.0 (IBM SPSS Statistics, США). Описание количественных показателей проведено с указанием медианы (25; 75 процентили). Качественные показатели описаны с указанием абсолютных и относительных частот n (%). Сравнение количественных и качественных по-

казателей независимых выборок проводилось с использованием U-критерия Манна–Уитни и χ2 Пирсона или точного критерия Фишера. Сравнение количественных показателей зависимых выборок осуществлялось при помощи критерия Вилкоксона. При множественных сравнениях использовалась поправка Бонферрони. Результаты считали значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

До начала лечения у пациентов с НМРЛ отмечалась вариабельность нарушений вентиляции легких, обусловленных ХОБЛ. При этом доминировали легкие и среднетяжелые формы бронхиальной обструкции (табл. 1). Примечательно, что у 42 (63,6 %) пациентов ХОБЛ впервые диагностирована в рамках госпитализации по поводу НМРЛ. Во всех группах значимо преобладал эмфизематозный фенотип ХОБЛ, который был выявлен у 43 (65,2 %) пациентов. Смешанный фенотип ХОБЛ идентифицирован у 15 (22,7 %), изолированный фенотип хронического бронхита – у 8 (12,1 %) больных, что соответствует литературным данным [11]. Исходно выраженность респираторных симптомов по опроснику CAT составила 12 баллов в группе ТБ, 10 баллов – в группе КДБ и 10 баллов – в группе контроля. По шкале mMRC у 45 (68,2 %) пациентов выраженность одышки оценена на 1 балл, у 21 (31,8 %) – на 2 балла. Различия между группами не выявлены (p>0,05).

Динамика спирометрических показателей

До начала лечения легкая степень обструктивных нарушений вентиляции (% ОФВ1 от должного значения после пробы с сальбутамолом (пост-ОФВ1) >80 %) выявлена у 35 (53 %) пациентов, обструкция средней степени тяжести (пост-ОФВ1 50–80 %) – у 25 (37,9 %), тяжелое течение ХОБЛ (пост-ОФВ1 30–50 %) – у 6 (9,1 %). При этом значимых различий по тяжести бронхообструкции между группами не выявлено (p>0,05). Также не было межгрупповых отличий по постбронходилатационным показателям жизненной емкости легких (пост-ЖЕЛ) и форсированной ЖЕЛ (пост-ФЖЕЛ) (р>0,05). Соотношение пост-ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) при исходной оценке во всех группах и у 100 % пациентов составило <0,7 (табл. 4).

После предоперационной подготовки с применением ТБ и КДБ наблюдалось значимое увеличение постбронходилатационных показателей ОФВ1, ФЖЕЛ и ЖЕЛ относительно исходных данных. Несмотря на отсутствие значимых отличий между группами ТБ и КДБ на предоперационном этапе (p>0,05), в группе ТБ по сравнению с группой КДБ отмечен более выраженный прирост значения пост-ОФВ1– 0,21 и 0,1 л соответственно. Вместе с этим, полученные результаты в группах ТБ и КДБ значимо не отличались от исходных данных группы контроля (табл. 4).

Через 6 нед после операции во всех группах выявлено значимое снижение показателей пост-ОФВ1, пост-ФЖЕЛ и пост-ЖЕЛ относительно предоперационного этапа (p<0,05). При этом значение пост-ЖЕЛ% в группе ТБ было значимо более низким по сравнению с группой КДБ – 69 и 77 % соответственно (p=0,019), хотя обе группы не показали значимых различий с группой контроля. По показателю пост-ФЖЕЛ% группа ТБ демонстрировала значимо более низкие результаты (65 %) по сравнению с группой КДБ (76 %) (р=0,004) и с группой контроля – 72 % (p=0,042) (табл. 4). Полученные результаты могут быть объяснены исходно более низкими значениями пост-ЖЕЛ% и

пост-ФЖЕЛ% в группе ТБ, а также большим числом выполненных пневмонэктомий относительно групп КДБ и контроля.

Вентиляционные нарушенияпо данным бодиплетизмографии

До начала лечения медианы значений общей емкости легких (ОЕЛ), остаточного объема легких (ООЛ) и функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ) во всех группах значимо не различались (p>0,05) (табл. 4). В каждой из групп были пациенты с признаками «воздушных ловушек» (повышенное значение отношения ООЛ/ОЕЛ%): в группе ТБ – у 16 (76,2 %) пациентов, в группе КДБ – у 13 (65 %) и в группе контроля – у 15 (78,9 %) (межгрупповое p>0,05). По показателю бронхиального сопротивления (Rtot) исходно группы ТБ, КДБ и контроля также значимо не отличались – 106, 102 и 107 % соответственно.

В результате бронхолитической терапии на предоперационном этапе медианы показателя бронхиального сопротивления (Rtot) уменьшились относительно исходных данных: в группе ТБ – со 106 до 98 % (p=0,002), в группе КДБ – со 102 до 97 % (p>0,05), демонстрируя при этом значимо более низкие величины (благоприятный результат фармакотерапевтической поддержки), чем в группе контроля, – 107 % (p<0,05), в которой подготовка ингаляционными бронхолитиками перед операцией не проводилась (табл. 4).

В послеоперационном периоде, через 6 нед после вмешательства в каждой группе зафиксировано значимое снижение показателей ООЛ, ОЕЛ и ФОЕ. Более низкие значения ООЛ и ОЕЛ в группе ТБ были, по нашему мнению, в большей мере обусловлены объемом выполненных операций (табл. 3). Установлено, что в группе ТБ разница между значениями медиан ОЕЛ и ФОЕ до и после операции значимо отличалась от показателей в группах КДБ и контроля (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют как о сокращении объема легочной паренхимы в результате резекции, так

и о положительном эффекте бронхолитической терапии в виде снижения гиперинфляции легких и сокращения количества «воздушных ловушек». Кроме того, проведение бронхолитической терапии в послеоперационном периоде способствовало уменьшению бронхиального сопротивления во всех группах больных: в группе ТБ медиана показателя Rtot значимо снизилась относительно данных до операции с 98 до 86 % (р=0,001) и была значимо лучше, чем послеоперационные показатели в группах КДБ – 93 % (р=0,03) и контроля – 101,5 % (р=0,02).

Оценка состояния легочной паренхимы на основании КТВР

Известно, что НМРЛ, возникающий на фоне эмфиземы, обладает более агрессивным характером течения и чаще рецидивирует [4]. В связи с этим очень важной является количественная оценка выраженности эмфиземы [12]. По данным КТВР эмфизема легких выявлена у подавляющего большинства пациентов: в группе ТБ – у 21 (95,4 %), в группе КДБ – у 18 (85,7 %), в группе контроля – у 19 (82,6 %).

Плотность легочной ткани, измеренная на вдохе, исходно и перед операцией в сравниваемых группах существенно не отличалась (р>0,05).

Однако через 6 нед после операции данный показатель в группе ТБ был значимо выше (-844 HU) по сравнению с группами КДБ (-870,5 HU, р=0,022) и контроля (-870,5 HU, р=0,019) (табл. 4). Данный факт обусловлен снижением степени выраженности эмфиземы легких за счет пролонгированной бронхолитической терапии с применением длительно действующего тиотропия бромида.

Плотность паренхимы легких на выдохе при предоперационной бронхолитической терапии в группах ТБ и КДБ повышалась, что свидетельствует о положительном эффекте в виде снижения гиперинфляции легких. При этом результаты в группе ТБ были значимо лучше (-785 HU) относительно групп КДБ (-816 HU, р=0,028) и контроля (-855 HU, р<0,049). В послеоперационном периоде в группе ТБ сохранялись значимо лучшие показатели, чем в группах КДБ и контроля (р<0,05), в которых бронхолитическая терапия проводилась с использованием короткодействующей комбинации ипратропия бромида/фенотерола (табл. 4).

В результате предоперационной бронхолитической терапии в группах ТБ и КДБ инспираторный объем участков эмфиземы снижался относительно исходных данных (табл. 4). Следует отметить, что в группе ТБ был достигнут наиболее выраженный эффект, который значимо отличался от группы КДБ

(р=0,006) – медиана объема эмфизематозных участков уменьшилась на 635 и 107 см3 соответственно. После операции во всех группах зафиксировано резкое снижение данного параметра, при этом показатели в группе ТБ (220 см3) были значимо лучше, чем в группах КДБ (1025 см3, р<0,001) и контроля (1002 см3, р=0,002).

При анализе объема эмфизематозных участков на выдохе установлено, что после бронхолитической терапии перед операцией в группах ТБ и КДБ зафиксировано снижение показателей относительно исходных данных – на 359 и 80 см3 соответственно (значимость межгруппового отличия р=0,015), что подтверждает положительное влияние пролонгированной антихолинергической терапии на состояние легочной паренхимы при ХОБЛ. Через 6 нед после операции в сравниваемых группах отмечено выраженное сокращение объема эмфизематозных участков на выдохе. Следует отметить, что данный показатель был наименьшим в группе ТБ (34 см3) и значимо отличался от группы КДБ (219 см3, р=0,001) и контроля (327 см3, р<0,001).

После хирургического лечения большое внимание уделялось особенностям течения послеоперационного периода. В течение 6 нед после операции частота обострений ХОБЛ была значимо меньшей в группе ТБ – у 1 (4,6 %) пациента – по сравнению с группой КДБ – у 9 (42,9 %) и контроля – у 12 (52,2 %) больных соответственно. Пневмонии в послеоперационном периоде возникли у 15 (22,7 %) больных, во всех 3 группах без значимых различий между ними (р>0,05).