Влияние чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики при хронической окклюзии правой коронарной артерии на клинические характеристики и показатели стресс-МРТ в послеоперационном периоде

чрескожных коронарных вмешательств [2]. По различным данным, успех этого вида вмешательства может варьировать в пределах 60–90% [3]. Однако открыт вопрос о целесообразности выполнения чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с ХОКА. С одной стороны, по результатам множества клинических исследований (Total Occlusion Study of Canada (TOSCA), Survival and Ventricular Enlargement (SAVE), Total Occlusion Angioplasty Study - Societ a Italiana di Cardiologia Invasiva (TOAST-GISE) и др.), ангиопластика и стентирование ХОКА в поздние сроки может улучшить исходы заболевания и повысить качество жизни пациентов. С другой стороны, при ХОКА ангиопластика, в отличие от медикаментозной терапии, не снижает частоту повторных инфарктов и летальность, а также не влияет на регресс сердечной недостаточности (исследования Open Artery Trial (TOAT), Occluded Artery Trial (OAT) и др.). В 86% случаев ХОКА ассоциируется с наличием постинфарктного кардиосклероза в заинтересованном бассейне кровоснабжения [4], что ставит под сомнение эффективность реперфузии миокарда [5]. Кроме того, при ХОКА возможна компенсация кровообращения за счет развитого коллатерального кровотока [6]. Также вероятно возникновение интраоперационных осложнений при проведении данной довольно сложной технически процедуры, что может ухудшить состояние пациента.

Поскольку проведение коронарного шунтирования при изолированном поражении правой коронарной артерии (ПКА) не считается методом выбора, эта патоло- гия в большинстве случаев является приоритетом для консервативной терапии или интервенционного вмешательства. В литературе данные о целесообразности той или иной стратегии лечения пациентов с изолированным поражением ПКА носят достаточно ограниченный характер.

Материал и методы

С октября 2010 г. по апрель 2014 г. в центре эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России проведено рандомизированное клиническое исследование пациентов с хронической окклюзией ПКА. Критерии включения в исследование: II–IV функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения, изолированное окклюзионное поражение ПКА, по данным селективной коронарографии, значимая ишемия миокарда, по данным магнитно-резонансной томографии с аденозиновым стресс-тестом (стресс-индуцированный дефект перфузии в 2 и более сегментах) [7]. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию. Среди обследованных больных выделили 2 группы. В 1-ю группу вошли 39 пациентов, которым выполнили успешную чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) хронической окклюзии правой коронарной артерии (ХОПКА). Во 2-ю группу (контрольную) включили 33 пациентов, получавших только медикаментозную терапию. Пациенты обеих групп сопоставимы по де-

Функциональный класс сердечной недостаточности (NYHA)

Тест 6-минутной ходьбы

Количество сегментов со стресс-дефектом перфузии

Фунциональный класс стенокардии напряжения

RE Model

Преимущество консервативной терапии

3,37 (1,16, 9,82)

1,65 (0,65, 4,84)

10,50 (3,04, 36,31)

9,06 (3,10, 26,49)

■^--------------------------1

1           10

4,68 (2,00, 10,98)

Преимущество ЧТКА ПКА

ОШ (95% доверительный интервал)

Рис. 1. Сравнительный анализ влияния стентирования ПКА на клинические показатели через 2 мес. после операции. ОШ – отношение шансов

Физическое функционирование Ролевое функционирование (физическое) Интенсивность боли Общее состояние здоровья                             ь Жизненная активность Социальное функционирование Ролевое функционирование (эмоциональное) Психическое здоровье	1—■ ►            4,53 (1,33, 15,48) 6,00 (2,15, 16,71) 6,47 (2,17, 19,25) ——1              2,14 (0,83, 5,53) 1—■ ►             4,60 (1,70, 12,47) —■—1             2,81 (1,04, 7,56) 1—- ►             4,49 (1,62, 12,46) —■—1             3,13 (1,05, 9,32)
RE Model	3,93 (2,72, 5,67)
Преимущество консервативной терапии           1        Т        1      Преимущество ЧТКА ПКА 0          1          10 ОШ (95% доверительный интервал)

Рис. 2. Сравнительный анализ влияния стентирования ПКА на показатели качества жизни, исследованные с применением неспецифического опросника SF-36 через 2 мес. после операции мографическим показателям и исходной тяжести состояния. На всех этапах исследования оценивали клинический статус больных. Клиническое состояние изучали исходя из ФК стенокардии напряжения в соответствии с классификацией стенокардии канадской ассоциации кардиологов (Canadian Cardiovascular Society – ССS). Для оценки толерантности пациента к физической нагрузке и верификации ФК сердечной недостаточности по нью-йоркской классификации (NYHA) проводили тест 6-минутной ходьбы (6MWT) в соответствии со стандартным протоколом [8]. Для анализа показателей качества жизни использовали неспецифический опросник SF-36 [9]. Период наблюдения составил 2 и 12 мес.

Исходно и через 2 мес. всем пациентам проводили стресс-МРТ для оценки количества сегментов с наличием дефекта перфузии. Обследование осуществляли на магнитно-резонансном томографе Initial Achieva 1,5 Т (Philips Medical System, Нидерланды). Для проведения стресс-перфузии миокарда использовался стандартный протокол [10]. Для оценки миокардиальной перфузии левого желудочка использовалась 17-сегментная схема, предложенная Американской кардиологической ассоциацией (American Heart Association – АНА) [11]. Согласно европейским рекомендациям по стабильной стенокардии напряжения, клинически значимой ишемией миокарда для стресс-МРТ являлся дефект перфу- зии в 2 и более сегментах [7], что соответствует 10% и более объема миокарда [12]. Сумму стресс-индуциро-ванных сегментов учитывали в соответствии с кровоснабжением бассейна ПКА. Оценку дефектов перфузии осуществляли три врача отделения лучевой и функциональной диагностики независимо друг от друга.

С целью сравнительного анализа влияния процедуры ЧТКА ХОПКА на клинические характеристики и показатели стресс-МРТ в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде выполнили многофакторный регрессионный анализ с построением графика «форест-плот».

Результаты

Для построения графика «форест-плот» клинические данные (ФК сердечной недостаточности, результаты теста 6-минутной ходьбы, результаты заполнения неспецифического опросника SF-36, инструментальные данные и т. д.) разделили на две категории с точкой отсечки, соответствующей 75-му процентилю распределения показателя в выборке. Например, 75-й процентиль распределения ФК сердечной недостаточности по NYHA соответствовал 3. Пациентов с ФК сердечной недостаточности, превышающим 2, отнесли к тяжелой категории, остальных – к легкой. Результаты анализа клинических показателей через 2 мес. после операции представлены на рис. 1.

Физическое функционирование Ролевое функционирование (физическое) Интенсивность боли	11—■ ► 4,53 (1,33, 15,48) 6,00 (2,15, 16,71)
Общее состояние здоровья Жизненная активность	н—■—1              6,47 (2,17, 19,25) 2,14 (0,83, 5,53)
Социальное функционирование Ролевое функционирование (эмоциональное) Психическое здоровье	1     -                      4,60 (1,70, 12,47) ' !     _                       2,81 (1,04, 7,56) 4,49 (1,62, 12,46) 3,13 (1,05, 9,32)
RE Model	3,93 (2,72, 5,67)
Преимущество консервативной терапии	1--------*--------1      Преимущество ЧТКА ПКА 0          1          10

ОШ (95% доверительный интервал)

Рис. 2. Сравнительный анализ влияния стентирования ПКА на показатели качества жизни, исследованные с применением неспецифического опросника SF-36 через 2 мес. после операции

Как показано на рис. 1, ЧТКА ХОПКА достоверно связана с более низким (I или II) ФК сердечной недостаточности по NYHA через 2 мес. после операции по сравнению с консервативной терапией (р<0,001), результатом теста 6-минутной ходьбы (с точкой отсечки, соответствующей 450 м, р = 0,01), а также количеством сегментов с дефектом перфузии менее 5, р<0,001. Результаты исследования влияния ЧТКА ХОПКА на качество жизни в послеоперационном периоде через 2 мес. представлены на рис. 2.

У пациентов, которым выполняли ЧТКА ХОПКА, результаты оценки параметров качества жизни статистически достоверно чаще превышали 75-й процентиль распределения по сравнению с контрольной группой. Статистическая достоверность не достигнута только для параметра, характеризующего общее состояние здоровья (р = 0,21).

Таким образом, согласно полученным результатам, ЧТКА ХОПКА достоверно связана с более высоким качеством жизни по сравнению с консервативной терапией.

Результаты анализа клинических показателей через 12 мес. после операции представлены на рис. 3.

Через 12 мес. после операции пациенты, которым выполняли стентирование ПКА, имели достоверно более высокие шансы низкого ФК сердечной недостаточности, лучших показателей теста 6-минутной ходьбы и низкого (ниже III) класса стенокардии напряжения по сравнению с контрольной группой (р<0,001 во всех случаях).

Кроме того, показатели качества жизни стабильно выше у пациентов в основной группе, чем в контрольной, через 12 мес. после операции (рис. 4).

Выводы

• 1.    При хронической окклюзии правой коронарной артерии проведение чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, в сравнении с консервативной терапией, значимо улучшает клиническое течение ишемической болезни сердца, а также улучшает перфузию миокарда, по данным стресс-МРТ.

• 2.    Несмотря на проводимую консервативную терапию, у пациентов с наличием хронической окклюзии правой коронарной артерии, которым не проводили реваскуляризацию, клиническая картина и перфузия миокарда, по данным стресс-МРТ, статистически значимо не меняются.

Заключение

При наличии ишемической болезни сердца, подтвержденной данными стресс-МРТ, чрескожное коронарное вмешательство при хронической окклюзии правой коронарной артерии оправдано, что основано на показателях более значимого снижения ФК сердечной недостаточности (NYHA) и ФК стенокардии напряже-

Функциональный класс сердечной неостаточности (NYHA) Тест 6-минутной ходьбы Функциональный класс стенокардии напряжения	1►            1 47 И 17 1П9П
	3, 57 (1,17, 10,91) I►
	3,82 (1,20, 12,13) II                    3,29 (1,19, 9,07)
RE Model	3,53 (1,88, 6,62)
Преимущество консервативной терапии           1                 1      Преимущество ЧТКА ПКА 0          1          10 ОШ (95% доверительный интервал)

Рис. 3. Сравнительный анализ влияния стентирования ПКА на клинические показатели через 12 мес. после операции ния, улучшения качества жизни по сравнению с группой консервативной терапии. В отсутствие клинической картины и доказанной ишемии миокарда по данным стресс-тестов в заинтересованном бассейне кровоснабжения с учетом риска развития осложнений процедуру реканализации хронической окклюзии рекомендовать не следует.