Влияние "Диабефита" и "Черника-Форте" на общин и локальный гемостаз у больных с непролиферативной стадии диабетической ретинопатии

Введение. Диабетическая ретинопатия – одно из наиболее тяжелых осложнений диабета, часто приводящее к необратимому слабовиде-нию или слепоте. Снижение зрения и слепота тяжело переносятся людьми, отрицательно сказываясь на их психическом состоянии, вызывая чувство безысходности и отчаяния у самого больного, его родных и близких. Предотвраще- ние слабовидения и слепоты вследствие ДР остается чрезвычайно актуальной и сложной задачей. Важно представить этапность развития и прогрессирования ДР во временные интервалы с целью своевременной коррекции нарушений, обеспечение длительной сохранности состояния сетчатки и стабилизации процесса. Знание закономерностей и сроков прогрессирования ранних стадий ДР позволяет врачу принять своевременные леченые мероприятия и сохранить зрения своим пациентам в течение продолжительного времени.

Цель работы – изучить динамику изменений глазного дна при диабетической ретинопатии ранних стадий на фоне сахарного диабета.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 97 больных (194 глаза) с диабетической ретинопатией, в возрасте от 20 до 60 лет и старше обоего пола. Женщин было 59 (61%), мужчин – 38 (39%). В зависимости от проводимого лечения больные были распределены на 4 группы, сопоставленные по возрасту, полу, характеру и длительности заболевания: первую (1) группу составил 21 (21,6%) человек, получавший базисную фармакотерапию; вторую (2) группу – 24 (24,7%) пациента, в сочетании с базисной фармакотерапией они получали «Диабефит» в дозе 300 мг/сутки; в третью (3) группу входили 23 (23,7%) больные, которым в комплексе с базисной терапией применяли «Чернику-Форте», в дозе 300 мг/сутки; четвертая (4) группа состояла из 29 (30%) человек, у них базисная схема фармакотерапии больным с ДР была дополнена приемом «Диабефита» и «Черники-Форте» в дозе по 300 мг/сутки per os. Курс лечения для всех групп составил 21 день. Контрольную группу составили 13 практически здоровых лиц (добровольцев). Осмотр глазного дна осуществлялся с помощью щелевой лампы, асферических линз + 78,0Д, + 90,0Д, трехзеркальной линзы Гольдмана.

Учитывали. При флюоресцентной ангиографии фиксировались артериальная и венозная фазы. Учитывали наличие микроаневризм. Определяли наличие разрывов перифовеальной сосудистой сети, экстравазальный выход флюо-ресцина (ЭВФ), зоны неперфузии различной локализации (центральные, среднепериферические, генерализованные), симптомы поражения макулярной зоны – диффузный, кистовидный отек, ишемическую макулопатию. По степени изменений сетчатки пациенты были разбиты на группы: доклиническая ДР (ДКДР) – с отсутствием офтальмоскопических проявлений поражения сетчатки – 49 (98 глаз), непролиферативная (НПДР) – с начальными симптомами ретинопатии: незначительным количеством кровоизлияний, микроаневризм, твердых экссудатов в центральных отделах сетчатки; клинически незначимым макулярным отеком – 51 (102 глаза). Состояние глазного дна оценивалось при первичном обращении, после лечения на 21-й день и через 3 месяца.

Результаты и обсуждение. Повреждение эндотелия, уменьшение способности эритроцитов к деформации, усиление агрегации тромбоцитов и активация факторов коагуляции, в частности повышение уровня фибриногена, способствуют окклюзии капилляров; утолщение базальной мембраны, исчезновение перицитов, изменение эндотелиальных клеток при сахарном диабете приводят к нарушению гемостаза (табл. 1).

Таблица 1

Показатели общего гемостаза у больных ДР до лечения (числитель) и после лечения (знаменатель), М±m

Показатели	Здоровые лица n=13	Группы
		1-я n=13	2-я n=21	3-я n=24	4-я n=29
Антитромбин-III, %	88,43±7,46	69,54±2,04	77,32±4,06	79,17±3,86	71,53±3,69
		78,64±6,82	80,71±3,87	80,68±2,86	82,29±3,42
Фибриноген, г/л	2,76±0,94	3,46±1,71	3,28±1,09	3,29±0,99	3,45±0,99
		3,12±0,99	3,06±0,87	3,10±0,76	2,91±0,17
Фибринолитическая активность, час	2,80±1,01	2,43±0,16	2,44±0,51	2,47±0,22	2,41±0,43
		2,58±0,11	2,60±0,13	2,70±0,81	2,68±1,02
Плазминоген, мг/л	472,60±70,36	479,76±69,41	483,41±70,04	482,56±59,41	478,60±59,70
		468,59±70,09	478,37±61,03	471,07±57,27	472,29±46,72
Продукты деградации фибрина, мг/л	8,62±1,03	8,65±0,89	8,68±0,79	8,65±1,02	8,66±0,69
		8,60±0,77	8,61±1,07	8,59±1,01	8,63±0,89

Данные результаты таблицы показывают, что у пациентов ДР имеются увеличение показателей, характеризующие 1 и 2-ю фазы свертывания крови, повышенная агрегационная способность тромбоцитов и рост активности плазменных факторов свертывания. Активность ан-титромбина-III до лечения больных с ДР достоверно снижена по сравнению с группой контроля. Это, вероятно, обусловлено процессами неферментативного гликозилирования. Содержание фибриногена и фибринолитическая актив- ность имеют тенденцию к увеличению концентрации фибриногена.

После лечения отмечались положительные сдвиги у всех больных при осмотре через 1 месяц: достоверное увеличение активности анти-тромбина-III в плазме крови, уменьшение содержания фибриногена в 1,5 раза и концентрация плазминогена достоверно уменьшилась в 1,01 раза. Динамика показателей коагулограммы у больных ДР до лечения (числитель) и после лечения (знаменатель) отражены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели	Здоровые лица n=13	Группы
		1-я n=21	2-я n=24	3-я n=23	4-я n=29
Агрегатограммы тромбоцитов, с	460,47±29,12	310,56±30,09	371,22±17,40	380,14±15,07	369,42±20,33
		390,44±26,33	399,41±20,06	389,24±16,05	401,51±17,04
Время реакции тромбоэластограммы, с	358,28±40,15	278,36±19,30	282,50±18,19	269,47±21,06	300,09±11,63
		317,21±21,07	309,31±17,87	302,40±17,37	349,15±13,71

Динамика показателей коагулограммы у больных ДР до лечения (числитель) и после лечения (знаменатель), М±m

Как видно из данных таблицы, клиническая эффективность «Диабефита» и «Черники-Форте» в комплексе с базисной терапией связана с развитием состояния гипокоагуляции. Благоприятное влияние данных фитосредств на состояние глазного дна связано с нормализацией показателей общего гемостаза. Было изучено влияние «Диабефита» и «Черники-Форте» на локальный гемостаз у больных с ДР. Содержание плазминогена и продуктов деградации фибрина в слезной жидкости значительно выше, чем в плазме крови этих же больных и контрольной группе (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей локального гемостаза у больных ДР до лечения (числитель) и после лечения (знаменатель), М±m

Показатели	Здоровые лица n=13	Группы
		1-я n=21	2-я n=24	3-я n=23	4-я n=29
Плазминоген, нг\мл	436,69±38,1 4	430,70±20,16	434,56±19,66	434,56±19,66	434,47±23,4
		407,36±31,09	374,57±21,22	378,33±17,09	215,67±20,71
Продукты деградации фибрина, нг/мл	254,75±49,2 3	473,10±22,07	470,11±19,05	471,13±18,10	475,13±19,17
		398,20±26,11	368,77±30,18	372,20±16,07	352,60±30,10

Как видно из данных таблицы, повышение активности плазминогена в слезной жидкости коррелировало с увеличением концентрации продуктов деградации фибрина. Клинически одновременное значительное увеличение активности плазминогена и содержания продуктов деградации фибрина часто коррелирует с наличием преретинальных или интравитреальных кровоизлияний. Это свидетельствует о наличии локального синдрома внутрисосудистого свертывания крови и подтверждает важную роль нарушений локального гемостаза в генезе ДР. Применение «Диабефита» и «Черники-Форте» в сочетании с базисной фармакотерапией способствует нормализации нарушений локального гемостаза. Клинико-инструментальное обследование выполнено у 97 больных с верифицированным диагнозом диабетическая ретинопатия. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов глаза проводилась на уровне глазничной артерии (ГА) – задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА), задние длинные цилиарные артерии (ЗДЦА).

В качестве группы сравнения учитывались данные кровотока группы добровольцев(13), сопоставимых по возрасту, без признаков патологии сетчатки и зрительного нерва. Результаты исследования кровотока в сосудах глаза у больных с ДР представлены в табл. 4.

Учитывая особенности распределения сосудов глаза относительно зрительного нерва, показатели кровотока оценивались в трех зонах: кнаружи от фовеа – зона I, в пространстве между головкой зрительного нерва фовеа – зона II, и кнутри от головки зрительного нерва (ГЗН) – зона III.

Таблица 4

Зона	Показатель кровотока, м/с	Здоровые лица (добровольцы) n=13	Группы
			1-я n=21	2-я n=24	3-я n=23	4-я n=29
I	Пиковая систолическая скорость, Vmax	12,80±1,30	8,08±4,10*	8,65±3,19	8,69±2,7	10,50±4,70*
			8,08±5,20*	9,01±2,10	9,26±1,92	11,06±2,41
	Конечная диастолическая скорость, Vmin	3,60±0,70	2,30±1,30*	2,40±0,98	2,36±0,88	3,20±1,50
			2,10±0,63*	2,72±0,54	2,60±0,59	3,55±0,96
	Средняя скорость, Vmed	7,10±1,20	4,90±2,10	4,63±1,82	4,77±1,80	6,20±2,70
			4,40±2,30*	4,98±1,86	4,96±2,00	6,87±1,80
	Индекс резистентности, Ri	0,74±0,06	0,66±0,16	0,59±0,20	0,63±0,19	0,68±0,10*
			0,50±0,11*	0,63±0,17	0,65±0,11	0,72±0,10
II	Пиковая систолическая скорость, Vmax	13,01±1,01	7,76±3,20	7,88±2,76	7,90±2,66	10,70±3,70*
			7,01±3,30*	8,53±1,99	8,82±1,89	11,39±2,67
	Конечная диастолическая скорость, Vmin	3,40±0,50	3,01±1,39	3,07±1,01	3,04±1,00	3,00±1,40*
			2,60±0,70	3,01±0,77	3,11±0,44	3,24±0,39
	Средняя скорость, Vmed	6,90±0,80	5,14±1,99	5,23±1,18	5,42±2,00	6,60±2,40*
			5,30±1,30*	5,88±2,40	5,60±0,99	6,75±2,02
	Индекс резистентности, Ri	0,74±0,08	0,59±0,10	0,60±0,07	0,61±0,09	0,65±0,05*
			0,60±0,10*	0,64±0,05	0,64±0,14	0,71±0,08
III	Пиковая систолическая скорость, Vmax	9,80±1,30	5,91±2,40	6,03±1,74	6,44±1,37	7,10±2,40*
			6,30±1,20*	8,40±1,02	8,71±1,09	9,06±1,93
	Конечная диастолическая скорость, Vmin	3,20±0,60	1,98±0,64	2,00±0,56	2,04±0,49	2,20±0,70*
			2,40±1,01*	2,72±0,70	2,82±1,02	3,01±0,76
	Средняя скорость, Vmed	6,10±0,90	3,81±1,03	4,13±0,92	4,19±1,03	3,90±0,98*
			4,40±0,70*	5,00±0,98	5,24±1,06	5,61±1,09
	Индекс резистентности, Ri	0,68±0,88	0,61±0,10	0,60±0,07	0,62±0,08	0,63±0,09
			0,60±0,06	0,62±0,13	0,66±0,07	0,66±0,56

Динамика показателей кровотока глаза у больных с ДР до лечения (числитель) и после лечения (знаменатель), М±m

При обострении рецидивирующего процесса у больных с ДР отмечено достоверное снижение максимальной, минимальной и медиальной ско- ростей кровотока в задних коротких цилиарных артериях, максимальной скорости кровотока в задних длинных цилиарных артериях в сопос- тавлении с показателями пациентов контрольной группы. Полученные данные позволяют заключить, что ДР сопровождается выраженными локальными гемодинамическими нарушениями. Проведение анализа лечения больных с ДР «Диабефитом» и «Черникой-Форте» в сочетании с базисной фармакотерапией показало улучшение локальной гемодинамики, о чем свидетельствуют достоверное увеличение показателей систолической скорости во всех исследуемых зонах у группах больных.

У больных ДР определяли состояние глазного дна с помощью офтальмоскопии, биомикроскопии с бесконтактной линзой +75Д, цветных фотографий, оптической когерентной томографии; регистрировали остроту зрения с максимальной коррекцией. Исследования выполняли до лечения, после окончания курса лечения и через 3 месяца после лечения. Динамика остроты зрения в течение периода наблюдения представлена в табл. 5.

Таблица 5

Кол-во больных	Группа	До лечения	После лечения	Через 3 месяца после лечения
13	здоровые добров-цы	0,29±0,08	0,32±0,18	0,30±0,02
21	1-я	0,25±0,09	0,30±0,12	0,30±0,26
24	2-я	0,30±0,04	0,35±0,10	0,35±0,24
23	3-я	0,30±0,04	0,35±0,10	0,35±0,24
29	4-я	0,29±0,19	0,36±0,09	0,36±0,13

Динамика остроты зрения у больных с ДР до и после лечения, M±m

Как видно из данных таблицы, исходная острота зрения в группах не имела достоверных отличий. В 1-й группе отмечалась тенденция к повышению остроты зрения (0,30±0,02) дп; во 2-й; – острота зрения составляла до лечения 0,25 ±0,09, а после лечения – 0,30 ±0,12; 3-я –

0,30±0,04 и 0,35±0,10; 4-я – -0,29±0,19 и 0,36±0,09 соответственно.

Влияние «Диабефита» и «Черники-Форте» на фоне базисной терапии на толщину сетчатки (мкм) в макулярной зоне у больных с ДР, М± m.

Таблица 6

Группы	До лечения	После лечения	Через 3 месяца после лечения
1-я	382,10±99,23	265,87±65,76	237,19±51,30
2-я	275,07±121,05	218,36±69,80	173,15±42,23
3-я	289,12±10,216	225,52±46,49	215,53±31,21
4-я	425,13±127,09	254,79±89,90	198,72±75,51

В таблице представлены результаты измерений толщины сетчатки в области фовеолы методом оптической когерентной томографии. Как видно из представленных данных, в толщине фовеолярной сетчатки достоверных отличий в группах не отмечено и составило в первой группе до лечения 382,10±99,23, после лечения 265,87±65,76; во второй – 275,07±121,07 и 218,36±69,80; в третьей – 289,12±102,16 и 275,52±46,49; в четвертой группе толщина фовеолярной сетчатки составляла до лечения 425,13±127,09 мкм и после лечения 254,79±89,90мкм. При обследовании через 3 месяца после окончания лечения отмечалась тенденция к уменьшению толщины сетчатки: 237,19±51,30; 173,15±42,23; 215,53±31,21;

198,72±75,51 соответственно (1-я, 2-я, 3-я, 4-я группы). Диабетический макулярный отек является результатом накопления тканевой жидкости в наружном и внутреннем ядерном слоях сетчатки вследствие повышения проницаемости капилляров, образования микроаневризм и прорыва внутреннего гематоретинального барьера. Этот процесс является наряду с гемофтальмами ведущей причиной снижения зрения при ДР. Применение «Диабефита» и «Черники-Форте» в сочетании с базисной фармакотерапией является эффективным способом профилактики потери зрения и развития неоваскуляризации.

Таким образом, лечение больных с ДР с применением «Диабефита» и «Черники-Форте» в сочетании с базисной фармакотерапией позво- ляет добиться стойкого повышения остроты тинопатией высокого риска и макулярным оте-зрения, уменьшения толщины сетчатки у паци- ком.

ентов с непролиферативной диабетической ре-

Бальжинимаев Эрдэм Батоевич – аспирант Бурятского государственного университета, тел. 8(3012)

Жигаев Геннадий Федорович – доктор медицинских наук, профессор, кафедра госпитальной хирургии Бурятского государственного университета, заслуженный деятель науки РФ, тел. 8(3012) 233624.

Рябов Михаил Петрович – профессор кафедры лор-болезней, Бурятского государственного университета, тел. 8(3012) 230685.