Влияние диализного возраста на красную кровь и систему гемостаза у больных хронической почечной недостаточностью до и после трансплантации почки

Введение. Распространенность хронических заболеваний почек высока во всем мире[1]. Каждый десятый житель Земли страдает тем или иным нефрологическим заболеванием. У большинства по мере прогрессирования болезни развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН). Распространенность ХПН составляет от 100 до 250 на 1 млн. населения в различных странах. В последние годы в терапии терминальной стадии ХПН достигнуты значительные успехи. Совершенствуются методы экстракорпоральной детоксикации крови, внедряется новая, более современная аппаратура для проведения гемодиализа. Оптимизируется сопроводительная медикаментозная терапия, направленная на коррекцию анемического синдрома, имеющегося у многих больных, а также на коррекцию состояния системы гемостаза. Вместе с тем все большее распространение получает такой метод заместительной почечной терапии, как трансплантация почек. Качество жизни и степени реабилитации у больных с трансплантатом выше, чем на диализной терапии.

Показано, что пересадка почки эффективна и с экономической точки зрения [2]. На сегодняшний день в мире выполнено более полумиллиона трансплантации почек. С 2006 года подобные операции проводятся и в Самаре.

Однако, как и любая хирургическая операция, трансплантация почки чревата серьезными осложнениями. Довольно часто в раннем послеоперационном периоде наблюдаются тромбозы и геморрагии, а также развитие анемии. Генез этой анемии сложен и связан как с кровопотерей во время операции, так и с нарушением продукции эритропоэтина и, следовательно, регуляции эритропоэза почками. Анализ литературных данных показал, что нет единого мнения о состоянии гемостаза у больных терминальной ХПН, получающих гемодиализ [3]. Системе гемостаза у больных с трансплантированной почкой посвящены лишь единичные работы.

Цель исследования : изучить в сравнительном аспекте состояние плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, а также показателей «красной крови» у больных терминальной ХПН с диализным возрастом до 5 и свыше 5 лет до и в раннем послеоперационном периоде после трансплантации почки.

Материалы и методы. Обследован 51 пациент Самарского центра трансплантации органов и тканей с терминальной ХПН до операции трансплантации почки и в раннем послеоперационном периоде. Из исследования исключались пациенты, находившиеся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе перед трансплантацией, а также те, которым проводились трансфузии компонентов крови после операции. У большинства обследованных больных (76,9 %) причиной развития ХПН являлся хронический гломерулонефрит, у остальных пациентов – врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия, двусторонний уретрогидронефроз) и хронический интерстициальный нефрит. Больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты с диализным возрастом (срок проведения гемо-лиализа до трансплантации) менее 5 лет (16 человек), а во вторую – с диализным возрастом более 5 лет (23 человека). Возраст больных составил от 21 до 58 лет, достоверных отличий по возрастному и половому составу между этими двумя группами не выявлено. Послеоперационное лечение включало в себя иммуносупрессию (метилпреднизолон, циклоспорин А, микофенолат, базиликсимаб), низкомолекулярный гепарин (надропарин), эритропоэтин (эпоэтин-альфа), препараты железа, гемодиализ и гемотрансфузии по показаниям. Анализ крови проводился непосредственно перед операцией, а также в 1-3-й, 5-8-й и 13-15-й дни после трансплантации почки. Оценивалось содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов и гематокрит в венозной крови с помощью автоматического гематологического анализатора. Исследовались стандартные показатели плазменного звена гемостаза с помощью методик, принятых в лаборатории клиник СамГМУ: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), содержание антитромбина III (АТIII), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и фибриногена. Статистическая обработка данных производилась с использованием программ Excel 2007 и Sta-tistica 5.5 с применением параметрических и непараметрических методов.

Результаты и обсуждение. Результаты исследования показателей эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в обеих группах до трансплантации почки и в разные сроки раннего послеоперационного периода приведены в таблице 1.

Таблица 1

Лабораторные показатели «красной крови» у обследуемых больных

На определенном этапе после операции в крови пациентов, длительное время находившихся на гемодиализе, появляются гипохромные эритроциты, что, вероятно, связано с наличием у них резко выраженного истощения запасов железа. Это диктует необходимость более активного использования препаратов железа в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных. С дефицитом запасов железа, низким уровнем эритропоэтина и другими факторами связан и более медленный прирост у этих больных показателей гемоглобина на 58-й и 13-15-й дни после операции (p<0,05). Число эритроцитов и величина гематокрита также в этой группе увеличиваются медленнее. Перед выпиской из стационара в группе пациентов с диализным возрастом свыше 5 лет сохраняется большое число гипохромных эритроцитов (цветовой показатель 0,84±0,9), в то время как в группе с малыми сроками диализа перед трансплантацией почки этот показатель приближается к норме (0,90±0,02, р<0,05). Следовательно, пациенты, длительное время находившиеся на программном гемодиализе, нуждаются, наряду с введением эритропоэтинов, и в активной терапии железосодержащими препаратами после выписки из стационара центра трансплантации.

Состояние системы гемостаза после трансплантации почки, как видно из результатов, приведенных в таблице 2, также напрямую зависит от диализного возраста перед операцией. С этим связано обнаруженное нами некоторое увеличение АЧТВ во второй группе больных по сравнению с первой непосредственно перед операцией. Другие исследованные нами показатели перед операцией достоверно не отличались и в обеих группах за пределы референтных значений не выходили.

Таблица 2

Лабораторные показатели системы гемостаза у обследуемых больных

* - различия между группами статистически достоверны (p<0,05)

В 1-3-й день после операции происходит снижение числа тромбоцитов крови в обеих группах пациентов (особенно во второй), что связано с активным их потреблением. В первой группе выявляется снижение показателя АТIII по сравнению с нормой, также связанное с его потреблением. Все это свидетельствует об опасности развития ДВС крови и необходимости применения антитромботической терапии в первые дни после операции в обеих группах больных. На опасность развития ДВС указывает и значительное повышение РФМК как в 1ой, так и во 2-ой группе пациентов в эти сроки. РФМК – это продукты трансформации фибриногена в фибрин, то есть маркер персистирующей тромбинемии [4]. Таким образом, повышенный уровень РФМК служит важным предиктором развития ДВС-синдрома в послеоперационном периоде.

В более поздние сроки (5-8-й день) уровень РФМК остается повышенным. Происходит восстановление количества АТIII, медленнее этот процесс происходит в группе пациентов с диализным возрастом более 5 лет. Возможно, таким пациентам чаще будет требоваться заместительная терапия препаратами антитромбина III и свежезамороженной плазмой.

В обеих группах пациентов на 1-3-й и 5-8-й день нами выявлен высокий уровень фактора Виллебранда, который выделяется в кровоток при массированном повреждении эндотелия, что повышает вероятность развития ДВС крови.

К 13-15-му дню послеоперационного периода происходит снижение АЧТВ (в эти сроки гепарин заканчивает свое действие). Восстанавливается уровень АТIII. Однако опасность развития ДВС-синдрома сохраняется, особенно в группе больных с диализным возрастом свыше 5 лет. На это указывает высокий уровень РФМК (13,4±2,7 х10-2 г/л) у данных пациентов.

Выводы .

• 1.    В группе реципиентов почек с диализным возрастом свыше 5 лет требуется более активное использование препаратов эритропоэтина и железа, как в ранний послеоперационный период, так и после выписки из стационара.

• 2.    В обеих группах пациентов после трансплантации почки необходимы мониторинг лабораторных показателей системы гемостаза (показатели тромбоцитарного звена гемостаза, уровень РФМК, фактора Виллебранда) и контролируемая антитромботическая терапия с целью предотвращения развития ДВС-синдрома.