Влияние домашнего физического насилия, перенесенного в дошкольном возрасте, на социальную адаптацию и суицидальное поведение студентов-медиков

По данным ООН [1], насилие в отношении детей – широко распространенное явление в мире, ему подвергается фактически 10% школьников, причем этот показатель ежегодно растет. Домашнее насилие, перенесенное в детском возрасте [2], оказывает существенное влияние на поведение и социальную адаптацию в подростковом возрасте (плохие отношения со сверстниками, повышенная агрессивность, тревожность, недовольство собою, делинквентное и аддиктивное поведение, а также применение насилия в межличностных отношениях). В настоящее время под насилием и жестоким обращением над детьми понимаются как наиболее распространенные его формы [3], такие как физическое, психологическое и сексуальное, так и новые – насилие и эксплуатация детей посредством информационных и коммуникационных технологий.

В России семейное насилие по отношению к детям характеризуется как проблема национальной безопасности, влияющая на демографическую ситуацию [4]. Насилие в семье представляет собой многогранное социальное явление [5], предстающее в различных формах (психологическое, экономическое, физическое, бытовое, сексуальное и др.), и является неблагоприятным социальным фактором, обусловливающим развитие в подростковом возрасте психических расстройств [6]. Причем семейное насилие осуществляется также и в благополучных семьях, с достаточным материальным уровнем обеспечения, родителями, имеющими высшее образование и занимающими высокое социальное положение [7, 8].

У подростков, пострадавших в результате жестокого обращения, обнаруживаются устойчивые невротические расстройства (нарушения сна, тревога, фобии, дезадаптивные копинг- стратегии), приводящие к социальной дезадаптации [9], и отмечается высокий риск совершения противоправных действий [10] и суицидального поведения [11].

Литературные данные свидетельствуют, что у студентов-медиков выявляется высокий уровень учебного стресса [12]. Более того, [13] стресс, тревога и депрессия широко распространены уже среди поступающих в медицинские институты. Наиболее высокая распространенность стресса характерна в течение первых трех лет обучения с постепенным снижением от 58,3% до 56,6% на четвертом курсе и до 25% на шестом курсе [14]. Наибольший стресс у студентов вызывает ряд факторов: конкуренция с сокурсниками, давление со стороны преподавателей и семьи, увеличение нагрузки перед экзаменами, большие объемы изучаемой информации, недостаток времени для повторения материала, неполучение ожидаемых оценок, слишком долгое обучение, необходимость работы с трупным материалом и жесткий распорядок дня, а также недостаточность навыков планирования времени и самодисциплины, неспособность устанавливать приоритеты [15].

Высокий уровень учебного стресса приводит к эмоциональному выгоранию студентов-медиков [16, 17], негативно сказывается на общем состоянии здоровья и академической успеваемости [18, 19, 20], является причиной развития тревоги и депрессии, вызывает срыв процессов психической адаптации [21]. В результате у большого числа студентов-медиков, число их варьирует от 40,7% [22] до 66% [12], отмечаются суицидальные мысли в результате снижения социальной активности [23, 24].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования являлась разработка рекомендаций по профилактике суицидального поведения у студентов-медиков на основе изучения дезадаптирующих факторов и их взаимосвязи с перенесенным в дошкольном возрасте физическим насилием в семье.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами обследована выборка, состоящая из 275 русскоязычных студентов-медиков старших курсов в возрасте 20-32 (22,1±1,6) года, из них 195 (70,9%) лиц женского и 80 (29,1%) лиц мужского пола, воспитанных в формально благополучных семьях (стабильное материальное и достаточное финансовое обеспечение, высшее образование у большинства родителей, все родители имеют профессию и работают), объединенных общими интересами.

Из числа обследованных было выделено 85 (30,9%) человек, перенесших до 7-летнего возраста физическое насилие - основная группа (61 женщина и 24 мужчины) и 157 (57,1%) человек без физического насилия в семье в дошкольном возрасте (111 женщин и 46 мужчин) - группа сравнения.

По субъективной оценке степени выраженности физического насилия мы разделили основную группу на 2 подгруппы: 1-я подгруппа - с выраженным насилием (по самооценке 5-10 баллов) - 25 человек; 2-я подгруппа - с легким насилием (2-4 балла) - 60 человек. Оставшиеся 33 (12%) человека указывали на наличие в дошкольном возрасте только психологического давления со стороны родителей, поэтому в исследование не включались.

Основными методами исследования были медико-социологический (анонимное анкетирование при помощи авторской анкеты, включающей социально-демографические сведения, информацию о перенесенном насилии, его формах и субъективной оценке степени выраженности по 10-балльной шкале: от 0 (отсутствие) до 10 (выраженное насилие) баллов, об особенностях социальной адаптации, виктимности и суицидальном поведении), психометрический (шкала враждебности Кука, шкала самоуважения Розенберга, шкала социальной фрустрации Вассермана).

Суицидологическая оценка была проведена с привлечением критериев, предложенных А.Г. Амбрумовой и В.А. Тихоненко (1980).

Статистическая обработка базы данных проводилась методами непараметрической статистики: описательная статистика, критерий % ² с поправкой Йетса для таблиц сопряженности 2х2, отношение шансов, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, при помощи пакета прикладных статистических программ Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Сочетание физического насилия, перенесенного в дошкольном возрасте у студентов -медиков основной группы с психологическим и сексуальным видами насилия представлено в таблице 1.

Установлено, что во всех случаях выраженное физическое насилие сочеталось с психологическим : в 76% случаев с выраженным (5-10 баллов), в 24% - с легким (1-4 балла). Кроме того, в 1 (4%) случае имело место выраженное сексуальное насилие (10 баллов) и в 2 (8%) -легкое (2 балла).

Таблица 1

Сочетание физического насилия с другими видами насилия у студентов-медиков

Тип насилия (выраженность в баллах)	Физическое насилие (2-4 балла), n=60		Физическое насилие (5-10 баллов), n=25
	n	%	n	%
Психологическое (2-4)	22	36,7	6	24,0
Психологическое (5-10)	15	25,0	19	76,0
Сексуальное (2-4)	1	1,7	2	8,0
Сексуальное (5-10)	2	3,3	1	4,0

Легкое физическое насилие (2-4 балла) в 25,0% случаев сочеталось с выраженным психологическим насилием и в 36,7% - с легким психологическим. Кроме того, в 3 случаях наблюдалось сексуальное насилие.

Анализ содержания перенесенного физического насилия (5-10 баллов) показал, что в 11 (44%) случаях обследуемые часто (10 - 40%) периодически получали шлепки, удары ремнем, подзатыльники. 10 (40%) опрошенных сообщили, что их периодически избивали рукой или ремнем. Кроме того, за проступок их ставили в угол, с ними обращались грубо и жестоко, с принуждением, оказывали на них психологическое давление (угрозы, оскорбления, унижения). При легком физическом насилии обследу- емые претерпевали в отношении себя те же действия, только в более мягкой форме.

Изучение враждебности по шкале Кука (табл. 2) показало, что в 1-й подгруппе высокий уровень цинизма наблюдался в 16% случаев, а в контрольной группе - только у 1,9% ( Х ²=8,08, p=0,005; OR=9,8, 95% CI=1,7-60,3). Причем вероятность формирования высокого уровня цинизма при воспитании в неблагоприятных условиях (жестокость в семье отмечалась до достижения ребенком 7-летнего возраста) почти в 10 раз выше, чем при воспитании в нормальной семейной обстановке. Статистически значимых различий между 1-й и 2-й подгруппами не выявлено.

Уровни цинизма, агрессивности и враждебности в

Таблица 2 основной и контрольной группах студентов-медиков

Уровень	Основная группа				Контрольная группа		Различия [1-3]		Различия [2-3]
	1-я подгруппа		2-я подгруппа		3-я подгруппа
	n	%	n	%	n	%	х 2	Р	х 2	Р
Цинизм
Высокий	4	16,0	2	3,4	3	1,9	8,080	0,005	***	***
Средний	19	76,0	53	88,3	130	82,8	***	***	***	***
Тенденция к низкому	2	8,0	5	8,3	24	15,3	***	***	***	***
Агрессивность
Высокая	—	—	—	—	2	1,3	***	***	***	***
Средняя	11	44,0	24	40,0	69	43,9	***	***	***	***
Тенденция к низкой	13	52,0	36	60,0	82	52,2	***	***	***	***
Низкая	1	4,0	—	—	4	2,5	***	***	***	***
Враждебность
Высокая	1	4,0	—	—	8	5,1	***	***	***	***
Средняя	14	56,0	40	66,7	47	29,9	5,457	0,02	22,879	0,0005
Тенденция к низкой	8	32,0	17	28,3	88	56,1	4,087	0,043	12,269	0,001
Низкая	2	8,0	3	5,0	14	8,9	***	***	***	***

Примечание. *** - Различия статистически незначимые.

В общей сложности в основной группе преобладал средний уровень враждебности - 54 (63,5%) человека, в контрольной группе он выявлен у 47 (29,9%) человек. Обнаруженные различия были статистически значимы (Х2=24,229, p=0,0005; OR=4,1, 95% CI=2,3-7,4). Таким образом, установлено, что при воспитании ребенка в дошкольном возрасте в семьях с жестоким обращением почти в 2/3 случаев формируется личность со средним уровнем враждебности. Вероятность формирования среднего уровня враждебности при воспитании с насилием более чем в 4 раза выше, чем в семьях с благоприятными условиями. Аналогичные данные получены нами и в 1-й подгруппе (OR=2,98, 95% CI=1,2-7,6).

Уровень враждебности во 2-й подгруппе по сравнению с контрольной группой был выше ( χ ²=22,879, p=0,0005; OR=4,7, 95% CI=2,4–9,3). Более того, легкое физическое насилие над ребенком в семье в дошкольном возрасте обусловливает вероятность формирования среднего уровня враждебности более чем в 4 раза, чем при воспитании в благоприятной семейной атмосфере. При благоприятных условиях воспитания более чем в половине случаев (56,1%)

враждебность характеризовалась тенденцией к низкой ( χ ²=12,269, p=0,001; OR=3,2, 95% CI=1,6–6,5) с вероятностью, более чем в 3 раза превышающей аналогичный показатель при воспитании даже с легким насилием. Выявленные личностные особенности будут затруднять социально-психологическую адаптацию.

Результаты, полученные по шкале изучения социальной фрустрации Вассермана, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительные характеристики социальной фрустрированности в основной и контрольной группах (критерий Манна-Уитни) студентов-медиков

Сфера социальной фрустрации	Основная группа			Контрольная группа			p
	Ме	Q25	Q75	Ме	Q25	Q75
Своим образованием	2,0	2,0	3,0	2,0	1,0	2,0	0,0091
Отношениями с коллегами	2,0	2,0	3,0	2,0	1,0	2,0	0,0000
Взаимоотношениями с администрацией	2,0	2,0	3,0	2,0	1,0	2,0	0,0009
Взаимоотношениями с преподавателями	2,0	2,0	3,0	2,0	1,0	2,0	0,0003
Содержанием своей работы (учебы) в целом	2,0	2,0	3,0	2,0	2,0	2,0	0,0003
Условиями профессиональной деятельности	2,0	2,0	4,0	2,0	2,0	3,0	0,0263
Своим положением в обществе	2,0	2,0	3,0	2,0	1,0	2,0	0,0001
Материальным положением	2,0	2,0	4,0	2,0	2,0	3,0	0,0221
Жилищно-бытовыми условиями	2,0	1,0	3,0	2,0	1,0	2,0	***
Отношениями с родителями	2,0	1,0	2,0	1,0	1,0	2,0	0,0002
Обстановкой в обществе (государстве)	3,0	2,0	4,0	2,0	2,0	3,0	0,0025
Отношениями с друзьями, знакомыми	2,0	1,0	2,0	1,0	1,0	2,0	0,0010
Сферой услуг и бытового обслуживания	2,0	2,0	3,0	2,0	2,0	3,0	***
Сферой медицинского обслуживания	3,0	2,0	4,0	2,0	2,0	3,0	0,0087
Проведением досуга	2,0	2,0	3,0	2,0	1,0	2,0	0,0059
Возможностью проводить отпуск (каникулы)	2,0	2,0	4,0	2,0	1,0	3,0	0,0182
Возможностью выбора места работы	3,0	2,0	4,0	3,0	2,0	4,0	***
Своим образом жизни в целом	2,0	2,0	3,0	2,0	1,0	2,0	0,0001

П р и м е ч а н и е. *** – Различия статистически незначимые.

Как показано в таблице 3, обследуемые основной группы фактически по всем социальным параметрам статистически значимо были более фрустрированы, чем студенты контрольной группы. Интерквартильный размах у них находился в диапазоне от «скорее удовлетворен» до «затрудняюсь ответить» и «скорее не удовлетворен». Одинаковая степень неудовлетворенности выявлена по параметрам неудовлетворенности: жилищно-бытовыми условиями, сферой услуг и возможностью выбора места работы. В 1-й подгруппе обследуемые были в большей степени не удовлетворены отношениями с родителями по сравнению с опрошенными 2-й подгруппы (p=0,04).

Результаты исследования у студентов-медиков самоуважения по шкале Розенберга показаны на рисунке 1. Установлено, что у студентов-медиков, перенесших в дошкольном возрасте физическое и психологическое насилие, уровень самоуважения (Me=29; Q25–Q75=27–32) был статистически значимо ниже (p=0,000000), чем у воспитывавшихся в благоприятных условиях (Me=32; Q25–Q75=29–36). Если в контрольной группе он был высоким в большинстве случаев (100 – 63,7%), то в основной группе – только у 30 (35,3%): χ2=16,767, p=0,0006; OR=3,2, 95% CI=1,8–5,8. Таким образом, воспитание в условиях жестокого обращения более чем в 3 раза повышает вероятность формирования личности с низким самоуважением.

Изучение суицидального поведения показало (табл. 4), что в общей совокупности в основной группе все виды суицидального поведения наблюдались у 45 (52,9%) студентов-медиков, причем суицидальные попытки имели место в 5 (8,3%) случаях. Кроме того, в течение последнего года суицидальное поведение (внутренние формы) имело место у 17 (20%) студентов основной группы.

Уровень самоуважения в основной и контрольной группах (р=0,0 000 00)

Группа: 1 - основная; 2 - контрольная

□ Median □ 25 %-75%

_ Min-Max

Р и с у н о к 1. Распределение студетов-медиков по уровню самоуважения в основной и контрольной группах

Таблица 4

Распределение суицидального поведения по типам в основной и контрольной группах студентов-медиков

Тип суицидального поведения	Основная группа				Контрольная группа		Различия [1–3]		Различия [2–3]
	1-я подгруппа		2-я подгруппа		3-я подгруппа
	n	%	n	%	n	%	χ 2	p	χ 2	p
Суицидальные замыслы	11	44,0	25	41,7	30	19,1	6,297	0,012	7,799	0,006
Суицидальные намерения	1	4,0	3	5,0	4	2,5	–	–	–	–
Суицидальные попытки	3	12,0	2	3,3	–	–	–	–	–	–
Суицидальные замыслы в текущем году	7	28,0	10	16,7	8	5,1	–	–	–	–

Суицидальное поведение в 1-й подгруппе зарегистрировано в общей сложности (все формы) в 15 (60%) случаях и приходилось на возрастной диапазон 13–24 (17,6±3,0) года. Кроме того, в текущем году суицидальные замыслы выявлены у 28% студентов, в 1 (4%) случае произошла суицидальная попытка.

Наиболее часто (10 – 66,7%) причиной возникновения суицидального поведения являлись конфликты с родителями, часто сочетавшиеся с проблемами в учебе, конфликтными отношениями со сверстниками, конфликтами в интимно-личностной сфере (несчастная любовь, разрыв отношений). В трети (5 – 33,3%) случаев суицидальное поведение мотивировалось утратой смысла жизни, подавленным настроением, проблемами со здоровьем. Характерно, что в д анной подгруппе в 6 (40,0%) случаях суицидальное поведение мотивировалось сочетанием суицидогенных конфликтов от 2 до 5.

Суицидальное поведение во 2-й подгруппе (без статистически значимых различий с 1-й подгруппой) наблюдалось у 30 (50%) студентов и проявлялось в возрасте 8–24 (14,9 ± 3,6) года. В текущем году внутренние формы суицидального поведения имели место в 16,7% случаев. Суицидальное поведение мотивировалось в 11 (36,7%) случаях конфликтами с родителями. В остальных случаях это были конфликтные отношения со сверстниками, проблемы с собственным здоровьем, утрата смысла жизни, беспричинное снижение настроения. Характерно, что в данной подгруппе только в 5 (16,6%) случаях суицидальное поведение обусловливало сочетание конфликтов – от 2 до 3.

В контрольной группе суицидальное поведение наблюдалось в 34 (21,7%) случаях, в текущем году – в 8 (5,1%). Конфликты с родителями, явившиеся причиной суицидального поведения, зафиксированы в 4 (11,8%) случаях.

Сравнение частоты всех видов суицидального поведения в основной группе (45 – 52,9%) с контрольной группой (34 – 21,7%) показало статически значимые различия ( χ ²=23,145, p=0,0005; OR=4,1, 95% CI=2,2–7,5). Другими словами, перенесенное студентами-медиками в дошкольном возрасте физическое насилие более чем в 4 раза повышает вероятность суицидального поведения, чем у воспитывающихся в благоприятных условиях.

Более того, частота суицидального поведения в 1-й подгруппе (60%) статистически значимо выше ( χ ²=14,227, p=0,0008; OR=5,4, 95% CI=2,1–14,4), чем в контрольной группе (21,7%). Говоря иными словами, выраженное физическое насилие, перенесенное обследуемыми в дошкольном возрасте, более чем в 5 раз повышает вероятность суицидального поведения по сравнению с воспитывавшимися в благоприятных условиях.

Характерно, что конфликты с родителями как мотив суицидального поведения в 1-й подгруппе (66,7%) встречались статистически значимо чаще ( χ ²=4,882, p=0,028; OR=5,0, 95% CI=1,2–23,1), чем в контрольной группе (11,8%). Приведенные данные свидетельствуют, что вероятность формирования суицидального поведения под влиянием конфликтов с родителями у лиц, перенесших выраженное физическое насилие в дошкольном возрасте, в 5 раз выше, чем у воспитывающихся в благоприятных условиях. Аналогичные результаты получены соответственно во 2-й подгруппе: 36,7% и 11,8% ( χ ²=4,207, p=0,040; OR=4,3, 95% CI=1,1–19,2).

В 1-й подгруппе корреляционный анализ выявил слабую прямую корреляционную зависимость суицидального поведения со степенью неудовлетворенности отношениями с родителями (r=0,401 p=0,047), а во 2-й подгруппе обнаружена обратная корреляционная зависимость степени выраженности суицидального поведения с уровнем самоуважения по шкале Розенберга (r=-0,403, p=0,001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в результате исследования установлено, что перенесенное в дошкольном возрасте физическое насилие обусловливает вероятность формирования высокого уровня цинизма почти в 10 раз выше, чем при воспитании в благоприятных условиях. Перенесенное ребенком жестокое обращение в детстве способствовало формированию личности со средним уровнем враждебности по отношению к окружающим. Помимо того, перенесшие в детстве насилие по большинству социальных сфер были более фрустрированы и обнаруживали статистически значимо более низкий уровень самоуважения, чем их сверстники из благополучных семей. Установлено, что более чем в половине случаев (52,9%) социальная дезадаптация и конфликтные отношения в семье обусловливали формирование суицидального поведения (внутренних форм – 47,1% и суицидальных попыток – 8,3% случаев). Корреляционный анализ выявил слабую прямую зависимость суицидального поведения со степенью неудовлетворенности отношениями с родителями и обратную зависимость – с уровнем самоуважения. Полученные данные могут быть положены в основу дифференцированного подхода к профилактике суицидального поведения и социально-психологической дезадаптации лиц юношеского возраста, воспитывавшихся в условиях жестокого семейного воспитания.