Влияние факоэмульсификации катаракты на динамику внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой

• ¹ Вв едение. Наиболее частыми причинами снижения зрения в пожилом возрасте являются катаракта и глаукома. Оба заболевания относятся к хроническим и длительно текущим, со сложным недостаточно изученным патогенезом, в связи с чем вопросы их патогенеза и лечения в настоящее время многосторонне изучаются [1, 2]. В ряде случаев данные патологии глаза сочетаются, что представляет определенные сложности в выборе тактики хирургического лечения. В настоящее время стандартом лечения данной сочетанной патологии признана факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). В связи с этим актуальной проблемой является изучение влияния ФЭК+ИОЛ на состояние офтальмотонуса .

В литературе имеются противоречивые мнения по этому вопросу. Ряд авторов отмечали значительное снижение внутриглазного давления (ВГД) после ФЭК у пациентов с офтальмогипертензией и глаукомой [3]. Большинство исследователей выявили снижение ВГД только при закрытоугольной глаукоме (ЗУГ), так как при ней патогенетически обусловлено снижение ВГД после удаления хрусталика [4, 5]. При открытоугольной глаукоме (ОУГ) механизм гипотензивного действия не ясен, так как нет такого же филогенетически обоснованного объяснения сущности гипотензивного действия удаления катаракты, как при ЗУГ. Тем не менее имеются сообщения о возможности гипотензивного эффекта ФЭК при ОУГ за счет усиления увеосклерального оттока [6], устранения экспансии растущего хрусталика [7], расширения угла передней камеры [8]. Есть информация о сниже-

нии ВГД после ФЭК при ОУГ в зависимости от уровня исходного давления на 2,9–8,5 мм рт.ст., в среднем на 2–4 мм рт.ст . [9, 10], причем гипотензивный эффект тем больше, чем выше дооперационный офтальмотонус [11]. По данным других исследователей, снижение офтальмотонуса отмечается только у 20% больных [12].

Некоторые офтальмологи говорят о возможности повышения уровня ВГД после ФЭК при ОУГ. Так, по данным С. Н. Федорова и соавт. (2000), у половины больных наблюдалось повышение ВГД в первые сутки после операции, причем у 20% из них уровень ВГД достигал 30 мм рт.ст. [13] Многие исследователи отмечают отсутствие каких-либо изменений ВГД и гипотензивного режима после ФЭК при ОУГ, а по данным K. Hayashi et al. (2001) [14], послеоперационная нормотония у больных с ОУГ оставалась в 72,1 % случаев в течение 24 месяцев. В связи с отсутствием единой точки зрения на состояние офтальмотонуса после экстракции катаракты у больных ОУГ сохраняется актуальность дальнейших исследований в этой области.

Цель: оценить динамику внутриглазного давления после ФЭК с имплантацией ИОЛ у пациентов с катарактой в сочетании с первичной ОУГ.

Материал и методы. Под наблюдением находились 65 пациентов (89 глаз) с катарактой в сочетании с первичной ОУГ (ПОУГ), перенесших ФЭК с имплантацией ИОЛ. Возраст пациентов варьировался от 50 до 92 лет; в основном это были пациенты в возрасте от 70 до 79 лет (39,3%): женщин 34 (52,3%), мужчин 31 (47,7%).

Офтальмологические исследования включали стандартные методы: визометрию, биомикроскопию, тонометрию, периметрию, гониоскопию. 35 пациентам ранее была выполнена антиглаукомная опера-

Таблица 1

Распределение больных по стадиям глаукомы и состоянию ВГД

Стадии ПОУГ Количество глаз, абс. (%) Уровень ВГД Количество глаз, абс. (%) A 13 (14,6) I стадия 13 (14,6) B - C - A 42 (47,2) II стадия 49 (55,1) B 7 (7,9) C - III стадия 27 (30,3) A B 21 (23,6) 6 (6,8) ция. У 41 пациента ФЭК проводилась на одном глазу, а у 24 пациентов ФЭК выполнена на обоих глазах.

Распределение больных по стадиям глаукомы и величине ВГД представлено в табл. 1. Начальная стадия глаукомы установлена на 13 глазах (14,6%), и во всех случаях ВГД было компенсированным; развитая — на 49 глазах (55,1%), из которых в 42 глазах ВГД было компенсированным, в 7 глазах — субком-пенсированным; далеко зашедшая — на 27 глазах (30,3%), из которых в 21 глазу ВГД было компенсированным, в 6 глазах — субкомпенсированным. В целом внутриглазное давление было компенсировано в 76 (85,4%) глазах и субкомпенсировано в 13 (14,6%). В 25 случаях ВГД было нормализовано ранее проведенными антиглаукоматозными операциями, в остальных — местным применением 1–2 гипотензивных препаратов. Субкомпенсация давления была на максимальном гипотензивном режиме.

ФЭК выполнялась под эпибульбарной анестезией через роговичный разрез 2,0 мм по стандартной технологии. В капсульный мешок имплантировались эластичные модели ИОЛ с последующей тщательной гидратацией тоннельного разреза и парацентезов роговицы. В послеоперационном периоде пациенты получали антибиотики в течение 10 дней, кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты в течение 1 месяца. Сроки наблюдения после операции составили от 1 месяца до 2 лет. С увеличением сроков наблюдения количество обследуемых глаз уменьшалось и к максимальному сроку наблюдения составило 31 глаз (34%).

По состоянию офтальмотонуса после операции больные были условно разделены на три группы. Первую группу составили пациенты с ВГД, равным дооперационному уровню; вторую группу — с ВГД ниже дооперационных показателей; третью группу — с ВГД выше исходных цифр.

Данные представлены в виде абсолютных значений и частоты встречаемости (%).

Результаты. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде серьезных осложнений не наблюдалось. Средний койко-день составил 3 дня. В раннем послеоперационном периоде у всех больных ВГД было компенсированным. Во всех глазах, где до операции применялся гипотензивный режим, он оставался прежним и после операции.

Острота зрения перед операцией в 57 глазах (64%) не превышала 0,3, а при выписке из стационара на 38 глазах (42,6%) составляла 0,7-1,0 (табл. 2). Низкая острота зрения (ниже 0,1) отмечалась на 5 глазах (5,6%) и объяснялась далеко зашедшей стадией глаукомного процесса и сопутствующей патологией сетчатки.

Таблица 2

Острота зрения до и после операции

Острота зрения	Количество глаз до операции, абс. (%)	Количество глаз после операции, абс. (%)
<0,1	19 (21,3)	5 (5,6)
0,1–0,3	38 (42,7)	17 (19,2)
0,4–0,6	25 (28,1)	29 (32,6)
0,7–1,0	7 (7,9)	38 (42,6)

При динамическом наблюдении больных выявлены неоднозначные изменения ВГД в разные сроки наблюдения (табл. 3).

В большинстве случаев во все сроки наблюдения ВГД соответствовало дооперационному уровню. Через 1–3 месяца после операции число этих пациентов составляло 25% (19 глаз), увеличивалось с уве-

Таблица 3

Динамика ВГД в различные сроки после факоэмульсификации катаракты, абс. (%)

Сроки наблюдения	ВГД равно дооперационному уровню	ВГД ниже дооперационного уровня	ВГД выше дооперационного уровня	Количество обследованных глаз по срокам
1–3 мес.	19 (25%) **	48 (63,2%) ** 1–5 мм рт.ст.	9 (11,8%) ** 2–4 мм рт.ст.	76 (85,4%) *
4–7 мес.	32 (47,1 %) **	31 (45,6%) ** 1–5 мм рт.ст.	5 (7,4%) ** 1–3 мм рт.ст.	68 (76,4%) *
8–11 мес.	32 (61,5%) **	15 (28,9%) ** 2–5 мм рт.ст.	3 (5,8%) ** 3–4 мм рт.ст.	52 (58,4%) *

Окончание табл. 3

Сроки наблюдения	ВГД равно дооперационному уровню	ВГД ниже дооперационного уровня	ВГД выше дооперационного уровня	Количество обследованных глаз по срокам
1–1,5 года	27 (71,1%) **	8 (21,1%) ** 1–8 мм рт.ст.	2 (5,3%) ** 2–4 мм рт.ст.	38 (42,7%) *
1,5–2 года	24 (77,4%) **	5 (16,1%) ** 1–6 мм рт.ст.	2 (6,5%) ** 2–3 мм рт.ст.	31 (34,8%) *

П р и м еч а н и е : * — % от исходного количества глаз; ** — % от количества глаз в данный срок исследования.

личением сроков наблюдения, а к концу второго года достигало 77,4% (24 глаза).

В группе пациентов со снижением уровня офтальмотонуса ниже исходного количество этих случаев уменьшалось по мере увеличения сроков наблюдения от 63,2% (48 глаз) через 1 - 3 месяца после операции до 16,1% (5 глаз) через 2 года. Степень снижения ВГД в разные сроки была в диапазоне 1 – 8 мм рт.ст.

Обсуждение. Наиболее детально нами проанализирована группа больных, у которых в разные сроки после операции ВГД было выше дооперацион-ного. Через 1–3 месяца повышение офтальмотонуса зарегистрировано в 9 глазах (11,8%), из которых в 4 случаях была глаукома II стадии и в 5 случаях — III стадии. У пациентов со II стадией глаукомы повышение ВГД составило 2–3 мм рт.ст., а к 6–7-му месяцу оно снизилось до дооперационного уровня или ниже. У больных с III стадией глаукомы ВГД было повышено на 3–4 мм рт.ст. и через 6–9 месяцев во всех случаях снизилось самостоятельно до исходного уровня. К 4–7 месяцам ВГД превысило доопе-рационные показатели на 1–3 мм рт.ст. у 5 больных (7,4%) с II (2 глаза) и III (3 глаза) стадиями глаукомы, но ВГД у них не превышало статистическую норму для данной стадии и не потребовало какой-либо коррекции. Спустя 8–11 месяцев отмечено повышение ВГД на 3–4 мм рт.ст. в трех случаях (I–II стадия, II–III стадия) (5,8%), в связи с чем назначены дополнительные гипотензивные препараты. Через 1–1,5 года в двух глазах (5,3%) с II и III стадиями глаукомы ВГД было повышено на 2–4 мм рт.ст.; в одном случае назначены дополнительные гипотензивные препараты, а одному больному потребовалась антиглаукомная операция. Через 1,5-2 года в двух глазах (6,5%) с III стадией глаукомы ВГД оставалось повышенным на 2–3 мм рт.ст., в одном случае произведена коррекция гипотензивного лечения, в другом выполнена анти-глаукомная операция.

Таким образом, из 89 прооперированных глаз в 24 случаях (27%) в различные сроки после операции зафиксировано повышение ВГД выше дооперацион-ного уровня, однако лишь в 7 глазах (7,9%) гипертензия была устойчивой и потребовала дополнительных мероприятий. В остальных случаях в ближайшие сроки (6–7 месяцев) ВГД самостоятельно пришло к исходному уровню и не требовало коррекции. Следует отметить, что стойкое повышение ВГД, которое потребовало усиления гипотензивного режима или оперативного лечения, в основном отмечалось у больных с далеко зашедшей стадией глаукомы.

Заключение. По результатам исследования можно сделать вывод о неоднозначном влиянии ФЭК с имплантацией ИОЛ на состояние ВГД у больных с катарактой в сочетании с ПОУГ, что диктует необходимость дальнейшего изучения.