Влияние факторов уровня жизни в России на смертность от болезней системы кровообращения и новообразований

ВОЗ формулирует глобальную задачу сокращения случаев преждевременной смерти от хронических неинфекционных заболеваний на одну треть 1. Даже в случае сохранения действующих инвестиций в здравоохранение в мировом масштабе, экспертами прогнозируется, что бремя неинфекционных заболеваний будет снижаться меньшими темпами, чем в 1990–2020 гг. до пандемии COVID-19 [1]. Ежегодно в мире более 7,2 млн случаев смерти обусловлены табакокурением, 4,1 млн случаев смерти связаны с избыточным потреблением соли/ натрия 2, 3,3 млн смертей, включая злокачественные образования — с чрезмерным потреблением алкоголя, 1,6 млн случаев смерти — с недостаточным уровнем физической активности [2].

Российские исследователи выделили периоды быстрого и более медленного снижения смертности от болезней системы кровообращения (далее — БСК) и новообразований (далее — НО) (2005–2013 гг., 2013– 2019 гг.) и период роста смертности, связанный с пандемией COVID-19 (2019–2021 гг.) [3]. В дальнейшем демографы прогнозировали рост смертности от БСК к 2030 г. (среди лиц старше 30 лет) на 23% относительно 2015 г. и снижение смертности от НО на 24% [4]. Данные перспективы обусловили срочность решения медико-демографической задачи Национального проекта «Здравоохранение» — снижения смертности: от БСК на 23% (с 587,6 в 2017 г. до 450 в 2024 г.), от НО на 8% (с 200,61 в 2017 г. до 185 на 100 тыс. населения). Отмечена вероятность как роста, так и снижения региональных коэффициентов смертности от основных классов болезней по причине неточной реги- страции первоначальной причины смерти, в том числе от НО [5–7]. Динамика смертности от БСК и НО рассмотрена российскими исследователями в контексте влияния пандемии COVID-19 и возрастной структуры [3], динамика вклада болезней в потери населения рассматривалась в рамках национальных и региональных демографических докладов [8; 9].

В РФ БСК и НО, с одной стороны, являются лидирующими причинами смертности — данный факт определил цели 2 и 3 Национального проекта «Здравоохранение», но высок потенциал модифицируемости причин заболеваемости и смертности данных классов заболеваний. Модели влияния конкретных факторов на смертность от БСК и НО различаются по вектору ответственности и длительности воздействия: долгосрочные: 1) результаты государственной социально-экономической политики, характеризующие уровень и качество жизни населения; среднесрочные; 2) инфраструктурные факторы, характеризующие охват, качество, квалифицированность, доступность ресурсов здравоохранения (результат деятельности профильных министерств и ведомств); 3) заболеваемость населения основными классами заболеваний; краткосрочные: индивидуальные поведенческие практики населения (результат образа жизни) [10].

Цель — оценить вклад модифицируемых факторов смертности от БСК и НО в РФ за 2023 г. в промежуточные результаты Национального проекта «Здравоохранение». Задачи: проанализировать достоверность и тесноту связи половозрастных показателей смертности и 34 предполагаемых предикторов. Объект исследования — смертность от данных классов за период 2019– 2023 гг.; предмет — факторы, определяющие демографические потери от БСК и НО в 2023 году.

В нашей исследовательской модели мы изучили влияние на смертность от БСК и НО: 1) инфраструктуры здравоохранения, 2) заболеваемости населения, 3) уровня жизни в регионах РФ (размер заработной платы, пенсий, структуру доходов, на- грузку пенсионеров на трудоспособную часть населения и другое, 4) поведенческих факторов — доля лиц, избыточно потребляющих соль, доля лиц, употребляющих табак, и доля потребляющих овощи и фрукты в достаточном количестве, Эмпирической базой послужили данные статистического сборника «Регионы России. Социальноэкономические показатели» и итоги выборочного наблюдения состояния здоровья населения, осуществленного Росстатом в 2023 году 3. Определение тесноты связи со всеми выявленными факторами осуществлено посредством корреляционного и регрессионного анализа. В таблицах 1 и 2 отмечены коэффициенты корреляции Спирмена со статистически значимыми факторами с доверительным интервалом более 95%. Проведено t-тестирование Стьюдента и проверка F-статистики на преодоление критических значений. Низкий коэффициент детерминации (R2) при расчете для 85 регионов РФ не позволяет утверждать о достаточном уровне аппроксимации моделей.

Следующим этапом стало определение тесноты связи факторов внутри кластеров регионов. Регионы были распределены по 3 кластерам по итогам реализации целевых показателей Национального проекта «Здравоохранение». В первый кластер вошло 16 регионов, в которых были достигнуты оба целевые показатели смертности от БСК и НО; во второй кластер — 13 регионов, в которых достигнут только 1 целевой показатель смертности от БСК или от НО; остальные регионы объединены в третий кластер, в которых не достигнуты значения обоих показателей. В регрессионных моделях на уровне кластеров были выявлены факторы с высоким коэффициентом детерминации 4.

Факторный анализ смертности от БСК и НО

Влияние инфраструктуры здравоохранения. Корреляционно-регрессионный анализ показателей смертности от БСК и НО в 85 регионах РФ по полу и возрасту и основных показателей системы здравоохранения в 2023 г. указал на средний уровень прямой положительной связи между смертностью от БСК в трудоспособном возрасте и числом больничных коек на 10 тыс. чел. населения и мощностью амбулаторнополиклинических организаций (посещений в смену на 10 тыс. чел. населения) и средняя прямая обратная связь с числом населения на одну больничную койку. Для детской смертности от БСК в 2023 г. статистически значимые предикторы со средней связью не выявлены, слабая обратная связь с численностью врачей всех специальностей на 10 тыс. чел. населения, прямая — с нагрузкой на работников сферы здравоохранения.

Заболеваемость населения. Среди показателей заболеваемости по основным классам заболеваний зафиксирована средняя прямая связь смертности от БСК и НО с заболеваниями органов дыхания, новообразованиями, травмами и отравлениями у обоих полов, для смертности населения старше трудоспособного возраста от НО также статистически значимы заболевания эндокринной системы, некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, для остальных классов заболеваний установлена слабая прямая связь.

Уровень жизни населения. В числе показателей, характеризующих уровень жизни населения, средний уровень тесноты обратной связи показателя смертности мужчин от БСК в трудоспособном возрасте с числом занятых, приходящихся на одного пенсионера. Для смертности от БСК обоих полов и женщин в трудоспособном возрасте статистически значимы со средней прямой связью показатели доли оплаты труда и средней обратной связью смертности от БСК в трудоспособном возрасте и доли на 2025 год.

прочих денежных поступлений в процентах от общего объёма денежных доходов и статистически не значим процент доходов от собственности в структуре денежных доходов населения, для остальных показателей установлена слабая взаимосвязь.

Для детской смертности от БСК в 2023 г. выявлена слабая прямая связь долей социальных выплат в структуре денежных доходов населения (табл. 1). Средняя обрат- ная связь обнаружена между показателями смертности обоих полов от НО в трудоспособном возрасте и долей прочих денежных поступлений в структуре доходов населения, для смертности в возрасте старше трудоспособного, за исключением мужчин старше трудоспособного возраста, средняя прямая связь — с долей оплаты труда в доходах, остальные показатели имеют низкий уровень связи (табл. 2).

Таблица 1

Вклад в факторы смертности населения России от БСК в 2023 году

Table 1

Factors of mortality of the Russian population from diseases of the circulatory system in 2023

Фактор	Оба пола, возраст:			Мужчины, возраст:			Женщины, возраст:
	1— си R Н О	И > о О- ^ 1-	си га 1— и	1— си Н О	И > о О- ^ 1-	си га 1— и	1— си Н О	И > о О- ^ 1-	си 3 га 1— и
Инфраструктура здравоохранения
число больничных коек на 10 тыс. человек		0,6	0,4		0,6	0,5		0,7	0,3
численность населения на одну больничную койку		-0,6	-0,4		-0,6	-0,5		-0,7	-0,4
мощность амбулаторно-поликлинических организаций на 10 тыс. человек		0,6	0,3		0,5	0,4		0,6	0,3
численность врачей на 10 тыс. человек	-0,2						-0,2
численность среднего медицинского персонала на 10 тыс. человек		0,3			0,3			0,4
Заболеваемость
инфекционные и паразитарные болезни		0,3			0,3			0,3
новообразования		0,3	0,2		0,4	0,2	-0,2	0,3	0,3
болезни системы кровообращения
болезни крови, кроветворных органов и нарушения иммунного механизма		-0,3	-0,3		-0,3	-0,3			-0,3
болезни эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ	-0,2						-0,2
болезни нервной системы
болезни глаза и его придаточного аппарата
болезни уха и сосцевидного отростка
болезни органов дыхания		0,4			0,4	0,3		0,4
болезни органов пищеварения	-0,2						-0,2
болезни кожи и подкожной клетчатки		0,2			0,2
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани					0,2
болезни мочеполовой системы
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин		0,5	0,3		0,4	0,3		0,5	0,2
Уровень жизни населения
среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников организаций	-0,4			-0,2			-0,4	0,3

Фактор	Оба пола, возраст:			Мужчины, возраст:			Женщины, возраст:
	1— си R vl О	5 = О = Cf КО > О о. 1-	си га 1— и»	1— си vl О	5 = О = Cf КО > О О1-	ш га н W	1— си R vl О	5 = О = Cf КО > О О- к-» 1-	ш 3 о. га н W
средний размер назначенных пенсий	-0,4	0,4		-0,2	0,3		-0,4	0,4
потребительские расходы на душу населения	-0,3						-0,3
численность занятых, приходящихся на одного пенсионера (человек)	-0,3	-0,3	-0,4		-0,3	-0,5	-0,3	-0,3	-0,4
доходы от предпринимательства (% от общего объёма денежных доходов)								-0,2
оплата труда (% от общего объёма денежных доходов)		0,5			0,4		-0,3	0,5
социальные выплаты (% от общего объёма денежных доходов)	0,3						0,4
доходы от собственности (% от общего объёма денежных доходов)
прочие денежные поступления (% от общего объёма денежных доходов)		-0,5	-0,2		-0,5	-0,3		-0,5
численность населения с денежными доходами ниже прожиточного минимума		-0,2			-0,3		0,3
Пищевые практики и курение
% граждан, потребляющих ежедневно не менее 400 граммов овощей и фруктов		-0,4	-0,3		-0,3	-0,3		-0,4	-0,2
% граждан, добавляющих соль в готовую пищу непосредственно перед едой								0,3
доля курящих		0,6	0,4		0,5	0,4		0,6	0,3

Источник: рассчитано и составлено авторами статьи.

Таблица 2

Вклад в факторы смертности населения РФ от НО в 2023 году

Factors of mortality of the population of the Russian Federation from neoplasms in 2023

Table 2

Фактор	Оба пола, возраст:			Мужчины, возраст:			Женщины, возраст:
	1— си vl О	й §ко >» о О- к-» 1-	О 3 ГВ н м	1— си vl О	й §ко >» о О- к-» 1-	О 3 Q. ГВ н м	1— си R vl О	й §ко >ч о О- *-» 1-	О 3 св н и
Инфраструктура здравоохранения
число больничных коек на 10 тыс. человек	-0,3	0,6	0,4		0,5	0,4	-0,3	0,5	0,4
численность населения на одну больничную койку	0,3	-0,6	-0,5		-0,6	-0,5	0,3	-0,6	-0,4
мощность амбулаторно-поликлинических организаций на 10 тыс. человек		0,4	0,3		0,4	0,3	-0,2	0,5	0,3
численность врачей всех на 10 тыс. человек
численность среднего медицинского персонала на 10 тыс. человек	-0,2	0,2			0,2

Заболеваемость
инфекционные и паразитарные болезни	-0,3	0,2	0,4	-0,3	0,2	0,3			0,4
новообразования		0,4	0,5		0,4	0,4		0,4	0,5
болезни системы кровообращения	0,3						0,3
болезни крови, кроветворных органов и нарушения иммунного механизма		-0,4			-0,3			-0,4
болезни эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ			0,3		0,2	0,3			0,3
болезни нервной системы
болезни глаза и его придаточного аппарата								-0,2
болезни уха и сосцевидного отростка
болезни органов дыхания		0,3	0,3		0,3	0,3			0,3
болезни органов пищеварения
болезни кожи и подкожной клетчатки
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
болезни мочеполовой системы
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин		0,4	0,3		0,4	0,4		0,3	0,3
Уровень жизни населения
среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников организаций	-0,4		0,2	-0,3			-0,3		0,4
средний размер назначенных пенсий	-0,5	0,2	0,3	-0,3			-0,4		0,4
потребительские расходы на душу населения	-0,3		0,2				-0,3		0,4
численность занятых, приходящихся на одного пенсионера (человек)	-0,2	-0,4		-0,2	-0,4	-0,4		-0,2
доходы от предпринимательства (% от общего объёма денежных доходов)				0,3					-0,2
оплата труда (% от общего объёма денежных доходов)	-0,3	0,4	0,5	-0,2	0,4	0,4	-0,2	0,4	0,6
социальные выплаты (% от общего объёма денежных доходов)	0,3						0,3		-0,2
доходы от собственности (% от общего объёма денежных доходов)									0,2
прочие денежные поступления (% от общего объёма денежных доходов)		-0,5	-0,6		-0,4	-0,5		-0,4	-0,5
численность населения с денежными доходами ниже прожиточного минимума	0,3	-0,3			-0,3		0,2		-0,3
Пищевые привычки и курение
% граждан, потребляющих ежедневно не менее 400 граммов овощей и фруктов		-0,3		-0,3	-0,2	-0,2		-0,3
% граждан, добавляющих соль в готовую пищу непосредственно перед едой			0,2					0,3	0,3
доля курящих		0,5	0,6		0,5	0,5		0,5	0,6

Источник: рассчитано и составлено авторами статьи.

Влияние поведенческих практик. В числе предикторов, характеризующих здоровый образ жизни граждан, значимым фактором является доля граждан, употребляющих табак (кроме показателей смертности от НО мальчиков 0–17 лет), причём отмечается средняя прямая связь для смертности от НО взрослого населения, и для показателей смертности от БСК в трудоспособном возрасте, для остальных категорий установлена слабая связь. Для показателей смертности женской когорты в трудоспособном возрасте от БСК и НО, женщин и обоих полов в возрасте старше трудоспособного от НО слабая прямая связь отмечена с показателем доли граждан, избыточно потребляющих соль, слабая обратная связь со смертностью от БСК установлена с показателем доли граждан, употребляющих в необходимом количестве фрукты и овощи (кроме показателей детской смертности от БСК у всех полов и женской смертности 0–17 лет и в возрасте старше трудоспособного от НО).

Корреляционно-регрессионный анализ предикторов смертности от БСК и НО по кластерам регионов за 2023 год. Регионы были распределены по 3 кластерам по итогам реализации целевых показателей Национального проекта «Здравоохранение». В первый кластер вошло 16 регионов, в которых были достигнуты оба показателя: все регионы Северного Кавказа, кроме Республики Северная Осетия-Алания, Ставропольского края, республик Калмыкия, Марий Эл, Мордовия, Алтай, Тыва, Саха(Яку-тия), все АО, кроме Ненецкого, области Московская и Тюменская, во второй кластер — 13 регионов, в которых достигнут только 1 показатель: республики Адыгея, Башкортостан, Чувашия, Татарстан, Северная Осетия — Алания, края Ставропольский и Камчатский, Ненецкий АО, области Белгородская, Воронежская, Ленинградская, Нижегородская, Сахалинская область. Остальные регионы объединены в третий кластер.

Регионы первого кластера, в которых были достигнуты оба показателя, продемонстрировали корреляции инфраструктурных факторов для смертности от БСК в трудоспособном возрасте: коечного фон- да (в том числе у женщин), мощности амбулаторно-поликлинических организаций (сильная связь), нагрузки на средний медицинский персонал на 10–20% выше российских показателей, дополнительно средняя связь установлена с нагрузкой на врачей относительно смертности от НО средняя связь установлена и для детского и пожилого населения. Коэффициент корреляции на 30% выше, чем в целом по РФ, был для связи смертности БСК с заболеваемостью НО и болезнями органов дыхания трудоспособных мужчин и на 10% — женщин, на 10–20% выше — c заболеваемостью болезнями крови и кожи, внешних причин, также дополнительно для регионов 1 кластера средняя связь установлена для смертности от БСК и от НО и заболеваемости трудоспособного населения болезнями эндокринной системы, глаз, костно-мышечной системы и соединительной ткани, от НО — слабая с заболеваемостью болезнями кожи.

Среди показателей уровня жизни населения для смертности от БСК и от НО трудоспособного населения статистически значимы со средним уровнем тесноты связи на 20– 30% выше, чем в целом по РФ, средний размер назначенных пенсий, прочих денежных поступлений в структуре доходов, и высокий уровень связи с долей оплаты труда, и дополнительно средняя связь со среднедушевыми потребительскими расходами, долей доходов от собственности в общем объеме доходов, среднемесячной заработной платой.

По доле курящих у обоих полов и женщин трудоспособного возраста высокий уровень связи со смертностью от БСК и НО на 30% выше, чем в РФ, у мужчин — на 40% с потерями населения от БСК и на 20% — со смертностью от НО (уровень достоверности аппроксимации R2 превышает 0,5), в возрасте старше трудоспособного — средний уровень связи, на 20% выше, чем по РФ, по БСК и идентичные российским по НО. По уровню потребления соли подтвердился средний уровень связи для смертности населения старше трудоспособного возраста от обеих причин и сильная от НО у женщин старше трудоспособного возраста. Спецификой кластера стала более тесная, чем в РФ, обратная связь смертности в трудоспособном возрасте (кроме женской когорты) с достаточным потреблением овощей.

Во втором кластере, в котором достигнут только 1 показатель, подтвердилась статистическая связь в трудоспособном возрасте с заболеваемостью НО (слабее, чем в РФ, для смертности от БСК и средняя для новообразований), средняя связь смертности от БСК и НО и заболеваемости БСК у детей, слабая связь с заболеваниями органов дыхания, средняя с внешними причинами для обеих нозологий в трудоспособном возрасте. По показателям уровня жизни, как и в 1 кластере, средняя связь установлена со среднедушевыми расходами для смертности трудоспособного населения (кроме мужчин) от НО, и только в данном кластере — сильная прямая связь данного фактора и доли оплаты труда в структуре доходов, и средняя прямая связь — с численностью занятых, приходящихся на одного пенсионера для потерь от НО населения старше трудоспособного. Поведенческие факторы также продемонстрировали специфику: отсутствие связи доли курящих с потерями от БСК, для смертности от НО подтвердилась средняя связь у мужчин и высокая связь в возрасте старше трудоспособного у женщин, и обоих полов и установлена сильная прямая связь смертности трудоспособных женщин от НО с привычкой досаливания пищи.

В третьем кластере, где не достигнут ни один из двух показателей, показатели корреляции смертности от БСК и НО с инфраструктурными факторами здравоохранения идентичны общероссийским, но в диапазоне средней связи на 10–20% ниже их по уровню тесноты связи относительно числа больничных коек и мощности организаций, и на 10–20% выше относительно смертности трудоспособного населения и нагрузки на средний медицинский персонал. Дополнительно средняя связь установлена для потерь лиц старше трудоспособного возраста от БСК и нагрузки на врачей. Относительно коморбидности подтвердился общероссийский уровень связи, кроме смертности от БСК и заболеваемости болезнями крови и эндокринной системы, смертности от НО и заболеваемости болезнями крови в трудоспособном возрасте, но справедливо для возраста старше трудоспособного, дополнительно для смертности от НО значимы болезни органов пищеварения. Результаты корреляции показателей уровня жизни в целом по РФ относительно смертности от НО справедливы и для регионов 3 кластера, кроме доли прочих денежных доходов трудоспособного населения, причём для трудоспособного населения, как и для смертности от БСК — на 20% выше связь с численностью занятых, приходящихся на одного пенсионера, в отличие от других кластеров, статистически значима связь обеих нозологий с долей социальных выплат в структуре доходов. Относительно поведенческих прерогатив населения, в 3 кластере связь с избыточным потреблением соли не установлена, подтвердилась связь доли курящих, во всех группах, кроме женщин старше трудоспособного возраста, и смертности от БСК и со смертностью от НО в возрасте старше трудоспособного.

Обсуждение и заключение

Выводы нашего исследования подтвердили выявленную рядом специалистов линейную обратную связь на федеральноокружном уровне заболеваемости БСК с обеспеченностью медицинских организаций врачами-кардиологами [11]. Выводы нашего исследования относительно поведенческих факторов коррелируют с итогами лонгитюдного Европейского проспективного исследования рака и питания EPIC-Europe об обратной взаимосвязи индекса здорового образа жизни (приверженности физической активности и отказа от вредных привычек) и риска НО различной локации [12], на это указывают и итоги исследования влияния пищевых предпочтений на риск мультимор-бидности НО и кардиометаболических заболеваний [13]. Приверженность нездоровому образу жизни и накапливаемые вследствие него БСК исследователи связывают с так называемым эффектом «метаболического домино», как следствие развития БСК некоторые пациенты могут стать осознанными в отношении образа жизни и пытаться улучшить свой образ жизни [14]. Наши выводы подтверждают гипотезы исследователей о том, что устранение социальных факторов риска может привести к равной вне зависимости от социального статуса профилактике и лечении БСК и НО [15]. Российские исследователи актуализируют необходимость изучения социальных факторов риска, вовлечённых в этиологию БСК и НО и их основных механизмов, указывают на низкий уровень доходов, неравный доступ к медицинской помощи как социально-экономические предикторы высокой морбидности в субъектах РФ [16], значимость промежуточного инфраструктурного звена: дефицита и дисбаланса медицинских кадров [17], на региональном уровне определена взаимосвязь заболеваемости НО с охватом медицинскими осмотрами и обращаемостью пациентов [18]. Основываясь на результатах исследования ЭССЕ-РФ [19; 20], Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний отмечает ряд модифицируемых поведенческих факторов риска хронических заболеваний, которые оказывают существенное влияние и нагрузку на системы здравоохранения и социального обеспечения [2]. В перспективе исследования образа жизни как средства распознавания бессимптомных БСК может привести к экономии расходов на здравоохранение за счёт эффективного использования ресурсов для вторичных осмотров.

Иерархия выявленных авторами факторов выстроена по величине тесноты связи из числа инфраструктурных предикторов системы здравоохранения: 1) число больничных коек, 2) мощность амбулаторно-поликлинических организаций; индивидуальных поведенческих — 2) доля курящих; качества жизни — 3) структура денежных доходов населения,

4) численность занятых, приходящихся на 1 пенсионера, из группы показателей заболеваемости средняя связь отмечена для класса травм и отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин.

Достигнутое снижение показателей смертности от БСК стало возможным благодаря модернизации первичного звена, например, увеличение мощностей амбулаторно-поликлинических организаций относительно 2017 г. коснулось 79 регионов, в то же время число больничных коек на 10 тыс. населения увеличилось только в 20 регионах РФ. Для смертности от БСК трудоспособного населения из числа факторов заболеваемости существенными являются травмы и отравления, а из числа экономических показателей уровня жизни: доля оплаты труда в структуре доходов населения и демографическая нагрузка пенсионеров на трудоспособное население. Среди поведенческих предикторов по-прежнему наиболее важным остаётся курение. Определение стратегий вмешательства и планирование внедрения соответствующих вмешательств для контроля и устранения факторов риска, влияющих на смертность от БСК и НО, имеют важное значение для профилактики возникновения онкологических и сердечно-сосудистых событий и их бремени для общества и отдельных лиц.

Эффективность снижения смертности от БСК и НО определяется исключительно комплексным подходом: национальная культура здоровой продолжительной жизни и развитая система здравоохранения, действующая превентивно, и поведенческие практики населения (жёсткая политика в отношении экономической доступности атрибутов нездорового образа жизни).