Влияние ФемтоЛАЗИК на состояние аккомодации и вязкоэластичные свойства роговицы у пациентов с миопической рефракцией

¹Введение. По данным литературы, появление различных нарушений работы аккомодационного аппарата глаза способствует развитию и прогрессированию миопии у лиц молодого возраста. Часто встречающимся нарушением аккомодации является привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) [1, 2]. При сформировавшейся и стабильной миопии у пациентов в возрасте старше 18 лет ПИНА сохраняется вследствие постоянной зрительной нагрузки на близком расстоянии до объекта (чтение, занятия с компьютером и мобильным телефоном и т. д.). По данным С. В. Балалина и Л. П. Труфановой (2016), ПИНА в большинстве случаев связано с повышением роговично-компенсированного внутриглазного давления (РКВГД, или IОPcc), с формированием так называемого офтальмогипертензионного синдрома с перенапряжением аккомодации [3–5]. Выполнение эксимерлазерной коррекции оказывает влияние на работу аккомодационного аппарата глаза и, соответственно, на состояние офтальмотонуса. Кроме того, как известно, в результате эксимерла-зерной хирургии, вследствие уменьшения толщины роговицы, изменяются ее биомеханические свойства, а именно корнеальный гистерезис и фактор резистентности роговой оболочки глаза [6–8]. Однако пока еще не полностью изучена взаимосвязь между состоянием аккомодации, уровнем офтальмотонуса и вязкоэластичными свойствами роговицы, а также роль этих показателей в сохранении стабильности рефракционного результата после эксимерлазерной коррекции миопии.

Цель: изучить влияние операции ФемтоЛАЗИК на состояние аккомодации, офтальмотонуса и вязкоэластичные свойства роговицы у пациентов с миопической рефракцией.

Материал и методы. Проведено проспективное исследование 84 пациентов (84 глаза) с миопической рефракцией различных степеней до и после Фемто-ЛАЗИК, из них мужчин 34 человека, женщин 50 человек (42,5 и 57,5% соответственно). Средний возраст пациентов составил 26,7±5,4 года (от 18 до 38 лет). Сформированы три группы наблюдения: в 1-ю группу вошли пациенты с миопией слабой степени (30 человек, 30 глаз); во 2-ю группу включены пациенты с миопией средней степени (30 человек, 30 глаз); в 3-ю группу вошли пациенты с миопией высокой степени (24 человека, 24 глаза). Критерии включения в исследование: отсутствие прогрессирования миопии с увеличением передне-задней оси (ПЗО) в течение двух лет, обязательное использование очковой или контактной коррекции, наличие элевации задней поверхности роговицы не более 18 мкм.

Пациентам до и на сроках наблюдения после операции проводилось офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением некорригированной и максимально корригированной остроты зрения (НКОЗ и МКОЗ), рефрактометрию в обычных условиях и в условиях медикаментозной циклоплегии с определением сфероэквивалента рефракции (СЭР), оптическую биометрию с измерением величины передне-заднего размера глазного яблока, пахиметрию роговицы в центральной оптической зоне (ЦТР), кератотопографическое исследование с целью измерения среднего кератометрического значения в центральной оптической зоне (ЦОЗ) диаметром 3,0 мм — Кavg, элевации задней поверхности роговицы и исключения кератоконуса с помощью Шаймпфлюг-анализатора переднего отрезка глазного яблока (Sirius; Schwind, Германия), компьютерную аккомодографию (Righton Speedy-K ver. MF-1, RIGHT MFG. Co., Ltd, Япония) с определением коэффициента аккомодационного ответа (КАО) и коэффициента микрофлуктуаций (КМФ) аккомодации, а также оценку вязкоэластичных свойств роговицы с помощью анализатора роговичного ответа Ocular Response Analyzer ORA (Reichert, США) с определением значений роговично-компенсированного внутриглазного давления (IОPcc), корнеального гистерезиса (CH) и фактора резистентности роговицы (CRF). На всех сроках наблюдения определялся коэффициент корнеосклеральной ригидности (Е) с помощью модифицированной методики дифференциальной тонометрии по Фриндельвальду — методом динамической дифференциальной тонометрии, которая проводилась датчиком тонографа ОТГ-Э [9, 10] с весом плунжера 5,5 г и 10 г в течение 30 секунд. Вычисление коэффициента ригидности корнеосклеральной оболочки происходит автоматически каждые 5 секунд исследования.

Определение напряжения корнеосклеральной оболочки глаза (σ) проводили по формуле Лапласа: о=Р 0 _сс xL/4xЦТР, где Р 0 сс — уровень IOPcc или Р 0 _Е (мм рт. ст.), L — ПЗО глазного яблока, ЦТР — толщина роговицы в ЦОЗ (мм).

Всем пациентам выполнен билатерально Фемто-ЛАЗИК. Формирование роговичного лоскута осуществлялось с помощью фемтосекундного лазера FS-200 WaveLight (Alcon, Германия). Этап эксимерлазерной абляции проводился на эксимерлазерной установке SCHWIND AMARIS-750 Гц (Schwind, Германия) с формированием оптической зоны диаметром 6,2– 6,8 мм с учетом данных роговичного волнового фронта. Интраоперационно оценивалась остаточная толщина роговичной стромы (ОСР).

В послеоперационном периоде всем пациентам назначалось стандартное медикаментозное сопровождение, включающее инстилляции антибиотика, кортикостероидов и слезозаменителей.

Сроки наблюдения составили 1 и 6 месяцев.

Статистическая обработка вариационных рядов проводилась с использованием прикладных компьютерных программ Microsoft Exel 2003, StatPlus 2009 и включала подсчет средних арифметических величин (М) и стандартных ошибок средних арифметических (m), стандартного отклонения (σ). В работе использовались методы параметрической статистики (t-критерий Стьюдента). В общем виде статистически достоверными признавались различия, при которых уровень достоверности (р) составлял более 95,0% (р<0,05) либо более 99,0% (p<0,01), в остальных случаях различия признавались статистически недостоверными (p>0,05).

Результаты. При дооперационном обследовании при проведении гониоскопии у 7 пациентов (14 глаз)

2-й группы, а также у 12 пациентов (24 глаза) 3-й группы выявлены элементы гониодисгенеза в виде переднего прикрепления радужной оболочки и частичного отсутствия гребенчатых связок в 1–3-м квадрантах. В 1-й группе наблюдения при миопии слабой степени выявлено 6 пациентов (12 глаз), во 2-й группе наблюдения 11 пациентов (22 глаза), а в 3-й группе наблюдения 14 человек (28 глаз) с сочетанием наличия привычно-избыточного напряжения аккомодации и/или слабости аккомодации (значение КАО менее 0,4 и значение КМФ более 65), а также IОPcc более 21 мм рт. ст.

Результаты пред- и послеоперационного наблюдения представлены в табл. 1–3.

Таблица 1

Показатели	Сроки наблюдения
	PreOp	1 мес.	6 мес.
Некорригированная острота зрения (НКОЗ)	0,12±0,07*	0,97±0,09**	0,9±0,08**
Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ)	0,96±0,09*	0,97±0,09*	1,0±0,05*
Сфероэквивалент рефракции (СЭР), дптр	–1,64±0,6*	–0,13±0,04**	0,1±0,03**
Передне-задняя ось глаза (ПЗО), мм	25,03±1,2*	25,05±1,1*	25,1±1,5*
Средняя кератометрия (Кavg), дптр	44,59±2,15*	42,6±3,4**	42,59±2,9**
Центральная толщина роговицы (ЦТР), мкм	510±23,2*	470±12,5**	480±10,2**
Остаточная строма роговицы (ОСР), мкм	387±25,5	-	-
Толщина эпителия, мкм	49±3,7*	50±2,5*	55±2,7**
Коэффициент микрофлуктуации (КМФ)	57,32±3,74*	56,4±4,6*	55,2±3,8**
Коэффициент аккомодационного ответа (КАО)	0,4±0,21*	0,47±0,32*	0,56±0,3**
Роговично-компенсированное внутриглазное давление (IОPcc)	19,2±3,64*	17,5±3,32*	15,9±3,2*
Корнеальный гистерезис (СН)	12,2±1,7*	10,5±1,24*	9,9±1,2**
Фактор резистентности роговицы (CRF)	11,3±2,07*	10,8±1,76*	9,9±1,6**
Коэффициент корнеосклеральной ригидности (Е)	0,02±0,003*	0,019±0,005*	0,018±0,004*
Напряжение корнеосклеральной оболочки глаза (σ), мм рт. ст.	239,5±4,9*	235,5±5,4*	207,8±5,0*

П р и м еч а н и е : различия между средними значениями, отмеченные знаками * и **, статистически значимы (р<0,05 и р<0,01).

Таблица 2

Показатели	Сроки наблюдения
	PreOp	1 мес.	6 мес.
Некорригированная острота зрения (НКОЗ)	0,05±0,02*	0,98±0,05**	1,0±0,08**
Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ)	0,96±0,09*	0,97±0,09*	1,0±0,05*
Сфероэквивалент рефракции (СЭР), дптр	–4,5±1,2*	–0,14±0,07**	–0,2±0,05**
Передне-задняя ось глаза (ПЗО), мм	26,14±1,2*	26,19±1,8*	26,2±1,5*
Средняя кератометрия (Кavg), дптр	43,6±2,15*	39,7±3,4**	40,1±2,7**
Центральная толщина роговицы (ЦТР), мкм	534±15,2*	460±12,5**	470±10,2**
Остаточная строма роговицы (ОСР), мкм	347±19,5	–	–
Толщина эпителия, мкм	50±3,7*	51±2,5*	54±2,7**
Коэффициент микрофлуктуации (КМФ)	64,4±3,6*	60,7±4,6*	57,2±4,8**
Коэффициент аккомодационного ответа (КАО)	0,35±0,3*	0,4±0,31*	0,5±0,29**
Роговично-компенсированное внутриглазное давление (IОPcc)	18,5±3,64*	16,5±3,5*	15,3±3,1**

Окончание табл. 2

Показатели	Сроки наблюдения
	PreOp	1 мес.	6 мес.
Корнеальный гистерезис (СН)	13,2±1,7*	11,5±1,4*	10,1±1,1**
Фактор резистентности роговицы (CRF)	10,5±2,07*	9,4±1,7*	9,1±1,8**
Коэффициент корнеосклеральной ригидности (Е)	0,019±0,003*	0,018±0,005*	0,015±0,004*
Напряжение корнеосклеральной оболочки глаза (σ), мм рт. ст.	226,3±4,7*	229,8±4,1*	210,2±4,5*

Примечание: различия между средними значениями, отмеченные знаками * и **, статистически значимы (р<0,05 и р<0,01).

Таблица 3

Динамика клинико-функциональных показателей пациентов 3-й группы (М±σ), n=24

Показатели	Сроки наблюдения
	PreOp	1 мес.	6 мес.
Некорригированная острота зрения (НКОЗ)	0,05±0,02*	0,95±0,05**	0,98±0,08**
Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ)	0,93±0,09*	0,95±0,09*	1,0±0,05*
Сфероэквивалент рефракции (СЭР), дптр	7,5±1,2*	–0,24±0,07**	–0,35±0,05**
Передне-задняя ось глаза (ПЗО), мм	26,9±1,2*	26,9±1,8*	27,1±1,5*
Средняя кератометрия (Кavg), дптр	45,6±2,15*	38,5±3,5**	39,1±2,6**
Центральная толщина роговицы (ЦТР), мкм	545±13,2*	435±11,5**	440±9,2**
Остаточная строма роговицы (ОСР), мкм	320±19,5	–	–
Толщина эпителия, мкм	51±3,7*	53±2,5*	55±2,7*
Коэффициент микрофлуктуации (КМФ)	65,5±3,6*	59,7±4,6*	56,2±4,8**
Коэффициент аккомодационного ответа (КАО)	0,31±0,3*	0,4±0,31*	0,47±0,29**
Роговично-компенсированное внутриглазное давление (IОPcc)	20,63±3,64*	17,95±3,5**	15,3±3,1**
Корнеальный гистерезис (СН)	11,53±1,7*	9,5±1,4**	8,9±1,1**
Фактор резистентности роговицы (CRF)	10,1±1,6*	8,6±1,7**	7,9±1,8**
Коэффициент корнеосклеральной ригидности (Е)	0,013±0,003*	0,011±0,005*	0,009±0,004*
Напряжение корнеосклеральной оболочки глаза (σ), мм рт. ст.	254,5±4,9*	277,5±4,8*	235,5±4,6*

П р и м еч а н и е : различия между средними значениями, отмеченные знаками * и **, статистически значимы (р<0,05 и р<0,01).

Динамика клинико-функциональных показателей пациентов 1-й группы (М±σ), n=30

Динамика клинико-функциональных показателей пациентов 2-й группы (М±σ), n=30

При оценке результатов исследования выявлено статистически значимое снижение значений КМФ и увеличение значений КАО во всех группах на сроке наблюдения 6 месяцев после ФемтоЛАЗИК, причем отмечено, что чем выше степень миопии, тем более выраженные различия до- и послеоперационных значений наблюдаются. Так, в 1-й группе наблюдения при миопии слабой степени снижение значений коэффициента микрофлуктуаций аккомодации составило 3,6%, повышение КАО 28,6%; во 2-й группе наблюдения при миопии средней степени снижение значений КМФ составило 11,1%, повышение КАО 30,0%; в 3-й группе наблюдения при МВС снижение значений КМФ составило 14,4%, повышение КАО 34,0%.

Обсуждение. Обращает на себя внимание статистически достоверное снижение значений роговично-компенсированного внутриглазного давления на сроке наблюдения 6 месяцев после операции. Так, в 1-й группе снижение IOPcc составило 17,1%, во 2-й группе 17,3%, в 3-й группе 25,8%. Очевидно, что изменение работы аккомодационной мышцы положительно влияет на отток внутриглазной жидкости, что согласуется с данными литературы [5, 8].

Отдельно стоит отметить тот факт, что уменьшение ригидности корнеосклеральной оболочки продолжалось в трех группах на всех сроках наблюдения, но более выражено во 2-й группе с миопией высокой степени, где изначально корнеосклеральная ригидность была более низкая. Однако коэффициент напряжения корнеосклеральной оболочки глаза (σ) изменялся нелинейно. Установлено его повышение на ранних сроках послеоперационного наблюдения и дальнейшее понижение к сроку наблюдения 6 месяцев. Очевидно, такая динамика обусловлена изменением биомеханических свойств роговицы и их показателей: корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы, которые достоверно снижались после выполнения операции ФемтоЛАЗИК во всех случаях.

Заключение. Операция ФемтоЛАЗИК улучшает состояние аккомодации и снижает роговично-компенсированное роговичное внутриглазное давление, но снижает при этом биомеханические свойства роговицы. Требуется дальнейшее клиническое наблюдение для изучения изменения напряжения корнеосклеральной оболочки глазного яблока, а также разработка подходов к профилактике и лечению офтальмогипертензионного синдрома с нарушением аккомодации.