Влияние фенотипа крови на риск трансфузии эритроцитов при кардиохирургических операциях

Кровопотеря и переливание крови – нежелательные элементы кардиохирургического лечения. К прогностическим факторам кровотечения относят возраст, болезнь почек, пол, предшествующую анемию, прием антитром-ботических препаратов.

В последние годы трансфузионная тактика при кардиохирургических вмешательствах претерпевает серьезные изменения [1, 4, 10, 20, 25]. Прецизионная хирургическая техника и другие элементы кровесбережения позволяют во многих случаях обойтись без трансфузии [3, 11, 12, 13, 16]. Однако потребность в донорских эритроцитах при операциях на сердце и в послеоперационном периоде остается высокой.

Согласно данным кливлендского института сердечной и сосудистой хирургии (США) частота трансфузии компонентов крови увеличилась с 13% в 1999 г. до 34% в 2010 г. [29]. В Пироговском центре при кардиохирургических операциях компоненты крови использовались в 50% случаев [14].

Переливание эритроцитов, основанное на доказательствах, имеет целью достижение концентрации гемоглобина, при которой клинический прогноз реципиента максимально благоприятен. Подготовка к операции включает резервирование донорских эритроцитов в соответствии с принятым в организации «Перечнем максимальных заказов на кровь для проведения хирургических операций» [3, 12, 13, 16].

Для службы крови прогноз трансфузии важен с позиции резервирования необходимых гемокомпонентов, совместимых с фенотипом реципиента [2, 4, 5, 7, 8, 9].

Цель исследования

Выявить дооперационные параметры, связанные с повышенным риском трансфузии эритроцитов при операциях на открытом сердце.

Материалы и методы

В исследование включены пациенты клиники грудной и сердечно-сосудистой хирургии Пироговского Центра, которым в 2012 году выполнена операция на открытом сердце. Всего кардиохирургическое пособие получили 743 пациента.

В алфавитном порядке отобраны 113 историй болезни пациентов, которым выполнены аорто-коронарное шунтирование (АКШ) (n = 79) или вмешательство на клапанах сердца (n = 34) (табл. 1).

Хирургическое лечение ишемической болезни и клапанных пороков сердца, кардиоплегия, перфузия и анестезиологическое обеспечение выполнялись по принятой в клинике методике [15].

Все пациенты были разделены на 2 группы:

• I.    Реципиенты эритроцитов (n = 56);

• II.    Трансфузия во время и (или) после операции не выполнялась (n = 57).

Изучены дооперационные показатели:

• 1)    индекс массы тела (ИМТ);

• 2)    фенотип эритроцитов по системам АВО и Rh(D), наличие нерегулярных антиэритроцитарных антител (ORTHO AutoVue Innova, Johnson & Johnson, USA);

• 3)    концентрация гемоглобина и гематокрит (Sysmex XS-1000i, Roche, Switzerland);

  Табл. 1. Фенотип крови, дооперационные параметры и выполненное оперативное вмешательство у реципиентов эритроцитов и у пациентов, которым трансфузия не выполнялась

  Показатель

  Не выполнялась трансфузия (n = 57) Выполнялась трансфузия (n = 56) p

  ОШ (ДИ)

  Фенотип крови
  О	26 (45,6%)	15 (26,8%)	0,05	0,4 (0,2-1,0)
  А	22 (38,6%)	20 (35,7%)	0,846	0,9 (0,4-1,9)
  B	7 (12,3%)	16 (28,6%)	0,037	2,9 (1,1-7,6)
  АВ	2 (3,5%)	5 (8,9%)	0,271	2,7 (0,5-14,5)
  Rh(D)+ (положительный)	47 (82,5%)	52 (92,9%)	0,15	2,8 (0,8-9,4)
  Rh(D)- (отрицательный)	10 (17,5%)	4 (7,1%)	0,15	0,4 (0,1-1,2)
  Нерегулярные антиэритроцитарные антитела	2 (3,5%)	1 (1,79%)	1,0	0,5 (0,1-5,7)
  Дооперационные параметры
  ИМТ	30,5 (27,8-32,7)	27,5 (24,0-29,7)	< 0,001	–
  КК (мл/мин.)	82,0 (74,2-95,6)	73,9 (63,0-87,7)	0,004	–
  Гемоглобин (г/л)	146,0 (139,5-155,0)	134,0 (122,8-146,0)	< 0,001	–
  Гематокрит	42,3 (40,4-45,0)	39,1 (36,0-42,3)	0,001	–
  Оперативное вмешательство
  АКШ	43 (75,4%)	36 (64,3%)	0,223	0,6 (0,3-1,3)
  Хирургическое лечение клапанных пороков сердца	14 (24,6%)	20 (35,7%)	0,223	1,7 (0,8-3,9)

  
  

• 4)    глюкоза крови (Olympus AU400, Beckman Coulter Inc., Japan);

• 5)    клиренс креатинина (КК);

• 6)    наличие сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе.

В ходе исследования все данные были обработаны и проанализированы с помощью компьютерных программ Excel (Version 12.0.6683.5002, Microsoft Inc., USA) и Minitab (Version 17.1.0.0, Minitab Inc., USA). Для нормально распределенных количественных величин (концентрация гемоглобина, гематокрит) сравнение значений между собой выполнено с помощью несопряженного t-теста, для величин с ненормальным типом распределения (ИМТ, КК, глюкоза крови) – с помощью U-теста (теста Манна-Уитни). Качественные величины (фенотип крови, диагноз) оценены с помощью теста Фишера.

Результаты представлены в виде «медиана (межквартильный интервал)» для количественных величин, «абсолютное число (%)» для качественных. Также для качественных величин рассчитано отношение шансов (ОШ) с доверительным интервалом (ДИ). При этом риск переливания эритроцитов в тексте работы представлен в процентах и рассчитан по формуле «(ОШ – 1,0) х 100». Риск трансфузии расценивался повышенным, если полученная величина являлась положительной, и сниженным, если величина являлась отрицательной.

Результаты оценивали при уровне значимости p < 0,05.

Результаты и обсуждение

• 36,3% пациентов имели группу крови O, 37,2% – A, у 20,4% – B и 6,1% – AB. При этом 87,6% были Rh(D)-положительными, а 12,4% – Rh(D)-отрицательными. У троих пациентов определялись нерегулярные антиэри-

• троцитарные антитела (1 в первой группе и 2 во второй) (табл. 1).

Пациентов с группой крови O оказалось меньше среди реципиентов эритроцитов (26,8% в I группе больных и 45,6% во II, p = 0,05). Фенотип B в группе пациентов, получивших трансфузию, встречался чаще, чем в группе больных, которым трансфузия не выполнялась (28,6% и 12,3% соответственно, p = 0,037). Риск переливания эритроцитов на 60% ниже при группе крови O (ОШ = 0,4; ДИ = 0,2-1,0) и на 190% выше при фенотипе B (ОШ = 2,9; ДИ = 1,1-7,6).

Не обнаружено значимых отличий между группами пациентов, имеющих фенотипы A и AB. Наличие или отсутствие антигена Rh(D) также значимо не отличалось в анализируемых группах больных (табл. 1).

Среди реципиентов эритроцитов как с фенотипом O, так и другими группами крови, КК ниже, чем у больных, не получавших трансфузию (65,1 мл/мин. и 84,2 мл/мин., p = 0,027), а также ИМТ (27,7 и 30,8, p = 0,007) (табл. 1). При этом значимых отличий в КК, ИМТ и других до-операционных параметрах между пациентами с группой крови O и пациентами с другими фенотипами найдено не было (табл. 2, 3).

У реципиентов эритроцитов как с фенотипом B, так и другими группами крови, исходное значение концентрации гемоглобина крови ниже, чем у больных, которым трансфузия не выполнялась (128,5 г/л и 154 г/л, соответственно, p = 0,005), а также гематокрит (38,0 и 43,9, p = 0,006) (табл. 1). При этом статистически значимых отличий в уровне гемоглобина, гематокрита и других до-операционных параметрах между пациентами с группой крови B и пациентами с другими фенотипами не найдено (табл. 4, 5).

Имеются сообщения о связи группы крови по системе ABO с риском развития определенных заболеваний.

Табл. 2. Клиренс креатинина и индекс массы тела пациентов с фенотипом крови О

Показатель	Не выполнялась трансфузия (n = 26)	Выполнялась трансфузия (n = 15)	p
КК (мл/мин.)	84,2 (75,4-98,4)	65,1 (59,5-92,9)	0,027
ИМТ	30,8 (28,1-33,2)	27,7 (24,0-29,4)	0,007

Табл. 3. Клиренс креатинина и индекс массы тела у пациентов с группой крови О и иным фенотипом крови

Показатель	Пациенты с группой крови О (n = 41)	Пациенты с другой группой крови (n = 72)	p
КК (мл/мин.)	80,1 (65,9-96,3)	76,4 (67,5-88,6)	0,196
ИМТ	29,3 (26,1-32,6)	28,5 (25,8-32,3)	0,376

Табл. 4. Лабораторные показатели пациентов с фенотипом крови B

Показатель	Не выполнялась трансфузия (n = 57)	Выполнялась трансфузия (n = 56)	p	ОШ (ДИ)
Гематокрит	43,9 (42,0-47,0)	38,0 (36,2-41,5)	0,006	–
Гемоглобин (г/л)	154 (144-161)	128,5 (124,0-144,0)	0,005	–
КК (мл/мин.)	81,8 (73,1-88,5)	73,5 (58,0-79,6)	0,193	–
Глюкоза (ммоль/л)	5,3 (4,8-6,6)	5,8 (5,1-6,7)	0,64	–
Сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе	2 (28,6%)	2 (12,5%)	0,557	0,3 (0-2,9)

Табл. 5. Лабораторные показатели пациентов с группой крови B и иным фенотипом крови

Показатель	Пациенты с группой крови B (n = 23)	Пациенты с другой группой крови (n = 90)	p	ОШ (ДИ)
Гематокрит	39,8 (37,0-43,9)	40,8 (37,0-43,1)	0,889	–
Гемоглобин (г/л)	141 (125-154)	139,5 (125,8-149,3)	0,719	–
КК (мл/мин.)	76,4 (62,1-85,0)	78,8 (67,7-95,8)	0,059	–
Глюкоза (ммоль/л)	5,8 (5,1-6,6)	5,6 (5,0-6,3)	0,806	–
Сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе	4 (17,4%)	14 (15,6%)	0,557	1,1 (0,3-3,9)

Например, у лиц группы O снижена противовирусная резистентность [6] и есть предрасположенность к анемии и нарушению гемокоагуляции [27]. Другие авторы считают взаимосвязь между фенотипом эритроцитов и состоянием здоровья сомнительной [21].

Обнаружено снижение риска возникновения венозного и артериального тромбоза последовательно от группы крови AB к B, A и O из-за различной генетически детерминированной продукции фактора свертывания VIII и фактора фон Вилебранда (vWF) [23, 32]. У европеоидных американцев выявлена связь показателя активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с разновидностью локуса ABO, а среди афроамериканцев – с разновидностью локуса ABO и vWF [31]. Однако значимой разницы в объеме кровопотери после кардиохирургической операции у пациентов с разным фенотипом ABO выявлено не было [30].

Анализ риска тромбоза у женщин также демонстрирует статистически значимую связь с вариантами нуклеотидов, кодирующих экспрессию антигенов системы ABO [19].

При реваскуляризации миокарда причиной повышенной потребности в трансфузии эритроцитов может быть более тяжелое поражение венечного русла. Отмечается аналогичное снижению уровня vWF последовательно от группы AB к B, A и O снижение риска развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. Предполагается участие vWF в прогрессировании атеросклероза посредством активации адгезии и агрегации тромбоцитов [18]. Кроме того, есть данные о связи локуса ABO с локусами маркеров воспаления при артериальном ате-

Табл. 6. Корреляционная связь между лабораторными дооперационными показателями

Показатель r p Исходный уровень гемоглобина и КК 0,230 0,012 КК и уровень глюкозы крови - 0,210 0,028 росклерозе, включая молекулу межклеточной адгезии 1, растворимые фракции P-селектина [17] и Е-селектина [28], фактор некроза опухоли α [26].

Существует связь между группой крови по системе ABO и тяжестью коронарного атеросклероза. Фенотип A является фактором риска более тяжелого поражения артерий сердца, в то время как фенотип O обладает защитными свойствами [24].

Таким образом, у пациентов с группой крови O в связи со сниженной концентрацией vWF увеличен риск послеоперационной кровопотери. Однако, полученные нами данные демонстрируют обратную зависимость. Вероятно, вследствие меньшей выраженности атеросклероза у больных с фенотипом O оперативное вмешательство менее травматично.

Еще более значимой представляется связь фенотипа B с повышенным риском развития сахарного диабета II типа. При этом ни другие фенотипы АВО, ни RhD с риском сахарного диабета не связаны [22].

Нами была обнаружена значимая обратная корреляция между концентрацией глюкозы крови и КК (r = -0,21, p = 0,028), а также прямая корреляция между уровнем гемоглобина крови и КК (r = 0,23, p = 0,012) (табл. 6). Вероятно, повышение уровня глюкозы крови приводит к нефропатии, снижению продукции эритропоэтина и к

анемии, что увеличивает риск периоперационной трансфузии эритроцитов.

Однако, в значениях КК, глюкозы крови и наличии нарушений углеводного обмена между реципиентами эритроцитов с группой крови B и пациентами с B фенотипом, которым трансфузия не выполнялась, значимых отличий выявлено не было (табл. 4). Не найдено статистически значимых отличий в указанных параметрах между пациентами с фенотипом B и пациентами с другой группой крови (табл. 5).

Выводы

• 1.    Риск трансфузии эритроцитов при кардиохирургических операциях ниже у пациентов с группой крови О и выше у пациентов с группой крови В.

• 2.    Реципиенты эритроцитов с фенотипом O имеют меньший ИМТ, чем пациенты с той же группой крови, которым трансфузия не выполнялась.

• 3.    У реципиентов с фенотипом В ниже исходный уровень гемоглобина крови и гематокрит, чем у пациентов с той же группой крови, которым переливание не проводилось.

• 4.    Клиренс креатинина положительно коррелирует с концентрацией гемоглобина и отрицательно с концентрацией глюкозы крови, что позволяет предположить патогенетическую цепь из особенностей гликозилирования фенотипа В, нарушения толерантности к глюкозе, нефропатии, повреждения эритрона и повышения риска интра- и послеоперационной трансфузии у кардиохирургических пациентов.