Влияние физиотерапии на клинические и иммунологические параметры у детей с ювенильным ревматоидным артритом

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – это хроничес^ое системное воспалительное заболевание соединительной т^ани с поражением с^ставов пре-им^щественно по тип^ про^рессир^юще^о симмет-рично^о эрозивно-дестр^^тивно^о полиартрита, развившееся ^ детей до 16 лет [1,2,6]. Лечение ЮРА продолжает оставаться одной из сложных проблем современной детс^ой ревматоло^ии. Применение толь^о меди^аментозных средств наряд^ с высо^ой терапевтичес^ой эффе^тивностью может о^азывать повреждающее воздействие на различные ор^аны и системы ор^анизма [1, 2, 6, 7], особенно потом^, что дети лечатся в течение мно^их лет. Постоянно проводится поис^ дополнительных методов лечения, о^азывающих хороший терапевтичес^ий эффе^т, но при этом не имеющих побочно^о действия. По мнению мно^их авторов, та^ими методами может быть применение физичес^их фа^торов: и^лорефле^со-терапии, ма^нитоинфра^расной лазерной терапии [3,4], э^стра^орпоральной а^то^емома^нитотерапии [10], син^соидальных мод^лированных то^ов [9], в том числе в сочетании с ^льтразв^^ом [8], ^льтрафоно-фореза полиненасыщенных жирных ^ислот семейства щ -3 [5] и пр.

Воздействие физичес^их фа^торов на ревматоидный процесс из^чалось преим^щественно ^ взрослых больных; исследований, посвященных детям, ос^ществлено немно^о. Нам по^азалось пра^тичес^и важным выяснить, ^а^ влияют не^оторые физичес-^ие фа^торы (в частности, ма^нитотерапия и эле^т-рофорез диме^сида на с^ставы) на ^линичес^ие и имм^ноло^ичес^ие по^азатели детей с ЮРА.

Материалы и методы исследования. В исследование были в^лючены 85 детей с ЮРА: 60 (70,6%) девоче^ и 25 (29,4%) мальчи^ов, средний возраст ^оторых составил 12,76 ± 0,33 ^ода (от 3 до 17 лет). Критериями в^лючения в исследование были: наличие подтвержденно^о диа^ноза ЮРА; наличие обострения процесса; возраст больных от 3 до 17 лет. Критериями ис^лючения из исследования явились: диа^ноз артрита др^^ой этиоло^ии; ди^ноз ЮРА в стадии ремиссии; возраст больных младше 3 или стар- ше 17 лет. Давность заболевания в общей ^р^ппе детей составила от нес^оль^их месяцев до 15 лет, в среднем – 5, 61 ± 0,33 ^ода. Все дети пол^чали общепринятое для ЮРА лечение, но часть больных (54 ребен^а) наряд^ с ним пол^чала физиотерапевтичес-^ое воздействие на пораженные с^ставы: эле^тро-форез диме^сида (20 детей) и ма^нитотерапию (34 ребен^а), поэтом^ общая ^р^ппа детей была разделена на три под^р^ппы в зависимости от наличия и вида пол^чаемых физиотерапевтичес^их процед^р:

• 1)    не пол^чавшие физиотерапевтичес^о^о лечения – 31 ребено^;

• 2)    пол^чавшие на с^ставы эле^трофорез диме^-сида – 20 детей;

• 3)    пол^чавшие на пораженные с^ставы ма^нито-терапию – 34 ребен^а.

У всех детей с ЮРА в трех ^^азанных под^р^ппах были оценены ^линичес^ие по^азатели (^тренняя с^ованность, болевой синдром, э^сс^дативные и пролиферативные изменения с^ставов, их деформация) и по^азатели ^леточно^о и ^^морально^о имм^ните-та: ^оличество Т-лимфоцитов, Т-хелперов, хелпер-но-с^прессорное соотношение (ТРЛ/ТЧЛ), ^онцент-рация ^омплемента, имм^но^лоб^линов ^лассов А, М, G. Все по^азатели проанализированы дважды: в начале пост^пления в стационар и в динами^е после лечения. Параметры имм^ноло^ичес^о^о стат^са определялись с помощью общепринятых методи^.

Эле^трофорез диме^сида на пораженные с^ста-вы проводился с помощью ^альванизатора «Пото^-1». Сила то^а составляла 5 – 10 мА, продолжительность процед^ры, проводимой ежедневно, – 15 – 20 мин^т, ^оличество процед^р – 8 -10.

Ма^нитотерапия на пораженные с^ставы проводилась с помощью переносно^о аппарата для низ-^очастотной ма^нитотерапии «ПОЛЮС-101», предназ-наченно^о для лечебно^о воздействия ма^нитным полем на ^онечности больно^о. Техни^а проведения процед^ры была след^ющей: при использовании ин-д^^торов соленоидов в них вводилась пораженная ^онечность на ^ровне с^става; непрерывный режим для ребен^а 5 – 10 лет – II ст^пень, для ребен^а 10 – 15 лет – III – IV ст^пень; время воздействия было 10 – 15 мин^т.

Статистичес^ие методы. Статистичес^ая обработ-^а рез^льтатов исследования проводилась на ПВЭМ Pentium III-500, с помощью про^рамм Excel XP стан-дартно^о па^ета STATISTICA for Windows и SSPS for Windows ver 8.0 ^омпании SPSS Inc. Были использованы параметричес^ие и непараметричес^ие ^рите-рии: Т – ^ритерий распределения Стьюдента, дв^сто-ронний точный ^ритерий Фишера (применялся для анализа ^ачественных призна^ов).

Рез^льтаты и их обс^ждение

Клиничес^ие по^азатели в динами^е ^ детей с ЮРА.

• 1. Клиничес^ие по^азатели в динами^е ^ детей с ЮРА при отс^тствии физиолечения. В данной ^р^ппе наблюдался 31 ребено^ (22 девоч^и и 9 мальчи^ов), средний возраст – 12,6 ± 0,48 ^ода (от 6 до 17 лет). Возраст дебюта заболевания составил в среднем 6,48 ± 0,57 ^ода (от 2 до 15 лет), давность заболевания – от 1 ^ода до 13 лет, в среднем – 5,77 ± 0,67 ^ода. Количество пораженных с^ставов варьировало от 1 до 10, в среднем составив 6,55 ± 0,83. Чаще встречалось поражение ^оленных с^ставов (^ 19 больных), далее примерно одина^ово часто поража-

• лись межфалан^овые с^ставы пальцев ^исти (^ 12 больных), л^чезапястные (^ 13 больных), ^оленостоп-ные (^ 11 больных); реже были поражены ло^тевые (7), тазобедренные (4), пястные (6) и пальцы стопы.

• 2.    Клиничес^ие по^азатели в динами^е ^ детей с ЮРА, пол^чавших эле^трофорез диме^сида. В данной ^р^ппе наблюдалось 20 детей (19 девоче^ и 1 маль-чи^) со средним возрастом 12,2 ± 0,78 ^ода (от 3 до 16 лет). Возраст дебюта болезни составил в среднем 5,85 ± 0,66 ^ода (от 2 до 13 лет), давность заболевания – от нес^оль^их месяцев до 14 лет, в среднем – 6,35 ± 0,90 ^ода. Количество пораженных с^ставов варьировало, ^а^ и в предыд^щей ^р^ппе, от 1 до 10, в среднем составляя 3,65 ± 0,54. Чаще встречалось поражение ^оленных с^ставов (^ 18 больных), затем ^оленостопных (^ 6 больных), далее примерно оди-на^ово часто встречалось поражение межфалан^о-вых с^ставов пальцев ^исти (2 больных), л^чезапяст-ных (2 больных) и тазобедренных (2 больных), ло^-тевые с^ставы были поражены в одном сл^чае и пястно-фалан^овые – та^же в одном сл^чае.

• 3.    Клиничес^ие по^азатели в динами^е ^ детей с ЮРА при применении ма^нитотерапии. В данной ^р^п-пе наблюдались 34 ребен^а (19 девоче^ и 15 маль-чи^ов), средний возраст ^оторых составил 13,2 ± 0,45 ^ода (от 7 до 17 лет). Возраст дебюта болезни составил в среднем 8,02 ± 0,66 ^ода (от 1 ^ода до 17 лет), давность заболевания – от нес^оль^их месяцев до 12 лет, в среднем – 5,03 ± 0,49 ^ода. Количество пораженных с^ставов составляло в среднем 3,70 ± 0,61 (от 1 до 16). Чаще встречалось поражение ^о-ленных с^ставов (^ 30 больных), далее примерно одина^ово часто поражались ^оленостопные и л^че-запястные (по 8 больных), межфалан^овые с^ставы пальцев ^исти (4 больных), тазобедренные (5 пациентов), реже были поражены ло^тевые (3), пястные (3) и пальцы стопы (3).

Клиничес^ие по^азатели данной ^р^ппы детей с ЮРА: на момент пост^пления детей в стационар ^ них были значительно выражены ^тренняя с^ован-ность – ^ 21 (67,8 %) ребен^а, болевой синдром – ^ 28 (90,3%) детей; прис^тствовали э^сс^дативные (54,8%) и пролиферативные (100%) изменения в с^-ставах, а та^же отмечалась деформация с^ставов (61,2 %). После проведенно^о лечения ^тренняя с^ованность отмечалась ^ 8 детей (25,8%), болевой синдром – ^ 7 детей (22,5%), э^сс^дативные проявления – та^же ^ 7 детей (22,5%). Пра^тичес^и не изменилась выраженность пролиферативных изменений в с^ставах (сохранялась в 100% сл^чаев) и их деформации (снизилась незначительно – с 61,2 до 51,6%) (табл.1).

Клиничес^ие по^азатели данной ^р^ппы: на момент пост^пления ^тренняя с^ованность в с^ставах отмечалась ^ 16 детей (80 %), болевой синдром – ^ 17 (85%) детей, прис^тствовали э^сс^дативные (85%) и пролиферативные (90%) изменения в с^ставах, а та^же отмечалась деформация с^ставов ^ 14 (70 %) детей. После проведенно^о лечения ^тренняя с^о-ванность отмечалась ^ 5 детей (25%), болевой синдром – ^ 1 ребен^а (5%), э^сс^дативные проявления – ^ 5 детей (25%). Пра^тичес^и не изменилась выраженность пролиферативных изменений в с^ставах (85% сл^чаев); число детей с деформацией с^ста-вов снизилось с 70 до 45% (табл.1).

Клиничес^ие по^азатели данной ^р^ппы: на момент пост^пления детей в стационар ^тренняя с^о- ванность в суставах отмечалась у 22 (64,7 %) детей, болевой синдром - у 34 (100%) детей, экссудативные изменения в суставах присутствовали у 31 (91,2%) ребенка, пролиферативные изменения -у 25 (73,5%) детей, деформация суставов отмечалась у 29 (85,3 %) детей. После проведенного лечения утренняя скованность отмечалась у 2 детей (5,9%), болевой синдром - также у 2-х детей (5,9%), экссудативные проявления - у 11 детей (32,3%). Выраженность пролиферативных изменений в с^ставах сохранялась в 64,7% случаев, выраженность деформации снизилась с 85,3 до 47,0% (табл.1).

Можно отметить, что утренняя скованность в суставах реже отмечалась ^ момент^ выпис^и в ^р^ппе детей, получавших магнитотерапию, болевой синдром та^же л^чше ^^пировался ^ момент^ выпис^и в группах детей, получавших физиотерапию. Частота э^сс^дативных проявлений и наличие деформации суставов значительно не отличались к моменту выписки во всех трех группах детей; частота пролиферативных изменений проявила тенденцию к уменьшению в группе детей, получавших магнитотерапию.

Иммунологические показатели в динамике у детей с ЮРА.

• 1.    Иммунологические показатели в динамике у детей с ЮРА при отсутствии физиолечения. Показатели клеточного иммунитета в динамике у детей данной группы: в начале наблюдения отмечалось снижение количества Т-лимфоцитов в среднем до 47,2%; количество Т-хелперов соответствовало норме (в среднем 37,4%), соотношение ТРЛ/ТЧЛ также не выходило за пределы нормальных значений. После курса лечения в стационаре количество Т-лимфоцитов осталось сниженным в среднем до 44,1%; количество Т-хелперов не изменило своих нормальных значений (в среднем 36,2%), но имело тенденцию к возрастанию соотношение ТРЛ/ТЧЛ (табл.2). Таким образом, достоверных изменений в показателях клеточного иммунитета в динамике в данной группе детей нами не было обнаружено, кроме тенденции к возрастанию соотношения ТРЛ/ТЧЛ. Показатели гуморального иммунитета в динамике у детей данной группы: в начале наблюдения значения комплемента практически не отличались от нормативных, также как концентрация IgA. Концентрация IgM была незначительно повышенной по сравнению с нормальными значениями, как и концентрация IgG. После завершения курса лечения в стационаре значения комплемента в среднем по группе практически не изменились, оставаясь в пределах нормы; концентрация IgA и IgM также практически не изменилась (концентрация IgM оставалась незначительно повышенной), концентрация IgG имела тенденцию к снижению (табл.3). Таким образом, достоверных изменений в по^азателях ^^морально^о имм^нитета в динами^е в данной группе детей нами не было обнаружено, кроме тенденции к снижению концентраци IgG.

• 2.    Иммунологические показатели в динамике у детей с ЮРА, получавших электрофорез димексида. Показатели клеточного иммунитета в динамике у детей данной группы: на момент поступления и перед выпиской у детей было снижено количество Т-лимфоцитов до 44 - 45%, причем относительное количество Т-хелперов было и оставалось в пределах нормы (35%), не изменялось также и соотношение ТРЛ/ ТЧЛ (5,21- 5,13), то есть достоверных изменений в по^азателях ^леточно^о имм^нитета в динами^е в

• 3.    Иммунологические показатели в динамике у детей с ЮРА, получавших магнитотерапию. Показатели клеточного иммунитета в динамике у детей данной группы: на момент поступления относительное количество Т-лимфоцитов у детей в среднем по группе было снижено незначительно, но к моменту выписки произошло его достоверное снижение (с 53,5 до 48,5%, р < 0,05). Относительное количество Т-хелперов в начале наблюдения было несколько повышенным (42,9 ± 1,76%), а к моменту выписки снизилось до верхней границы нормы (40,1 ± 1,22%). Соотношение ТРЛ/ТЧЛ в процессе наблюдения практически не изменилось, соответствуя верхней границе нормативных значений (табл.2). Таким образом, дина-ми^а по^азателей ^леточно^о имм^нитета в данной группе детей была представлена достоверным снижением количества Т- лимфоцитов. Показатели гуморального иммунитета в динамике у детей данной группы: в начале наблюдения у детей имелось незначительное повышение а^тивности ^омплемента в среднем по группе (64,0 ± 1,71 ед.), к моменту выписки произошло ее достоверное повышение (68,5± 1,83 ед., р < 0,05). Концентрация IgA имела тенденцию к снижению (как при поступлении, так и перед выпиской), не изменившись за время лечения; концентрация IgM - наоборот, тенденцию к повышению, также практически не изменившись за время лечения. Концентрация IgG в среднем по группе не отличалась от нормативных значений как до, так и после лечения. Можно отметить, что достоверные изменения по^азателей ^^морально^о имм^нитета в динамике в данной группе детей касались активности комплемента, которая к моменту выписки стала отличаться как от нормативных показателей, так и от показателей на момент поступления в сторону увеличения (табл.3). Таким образом, в группе детей с ЮРA, получавших в стационаре физиотерапевтичес-^ое лечение в виде ма^нитотерапии на пораженные суставы, нами отмечено значимое увеличение активности комплемента перед выпиской по сравнению с данными при поступлении. Количество Т-лимфоцитов, будучи незначительно сниженным в начале наблюдения, значимо снизилось к моменту выписки детей из стационара. Была немного повышенной концентрация IgM, как в начале, так и в конце наблюдения.

данной ^р^ппе детей нами не было обнар^жено (табл.2). Показатели гуморального иммунитета в динамике у детей данной группы: содержание комплемента на момент поступления было несколько повышенным (64,9± 2,59 ед.); перед выпиской его показатели стали достоверно отличаться от нормативных значений (65,7± 1,86 ед., р<0,05); концентрация IgA и IgG на момент поступления достоверно не отличалась от нормы, концентрация IgM была незначительно повышенной по сравнению с нормальными значениями. К моменту выписки концентрация IgA имела тенденцию к повышению, а IgG - к незначительному снижению. Таким образом, достоверные изменения по^азателей ^^морально^о имм^нитета в динамике в данной группе детей касались активности комплемента, которая к моменту выписки стала достоверно отличаться от нормативных по^азателей в сторону увеличения (табл.3).

Выводы. Примененные влечении больных с ЮРA физические факторы (электрофорез димексида и магнитотерапия на пораженные суставы) оказывали влияние на динамику клинических и иммунологических показателей.

В отношении клинических показателей отмечено, что утренняя скованность в суставах реже отмечалась к моменту выписки в группе детей, получавших магнитотерапию, также как и частота пролиферативных изменений в суставах; болевой синдром л^чше ^^пировался ^ момент^ выпис^и в ^р^ппах детей, получавших физиотерапию.

В отношении иммунологических показателей отмечено, что при применении электрофореза димек-сида происходило умеренное нарастание активности ^омплемента ^ момент^ выпис^и больно^о из

Клиничес^ие по^азатели в динами^е ^ детей стационара по сравнению с нормативными значениями. При применении магнитотерапии происходило более значительное нарастание активности комплемента по сравнению как с нормативными значениями, так и сданными при поступлении. Кроме того, при применении магнитотерапии достоверно снижалось относительное количество Т- лимфоцитов по сравнению с данными при поступлении, более значительной была динамика клинических проявлений. В группе больных, не получавших физиотерапевтических воздействий, достоверных динамических изменений в показателях иммунного статуса не произошло.

Таблица 1

с ЮРА с ^четом примененной физиотерапии

Показатели	Отсутствие физиотерапии		Электрофорез димексида		Магнитотерапия
	До лечения	после лечения	До лечения	после лечения	До лечения	после лечения
Т-лимфоциты, %	47,2 ±1,83	44,1 ±2,40	44,2 ±1,83	45,0 ±1,95	53,5 ±1,68	48,5 ±1,14*
Т -хелперы, %	37,4 ± 1,42	36,2 ±2,27	35,3 ± 1,87	35,7 ± 1,81	42,9 ± 1,76	40,1 ±1,22
ТРЛ/ТЧЛ	5,03 ± 0,32	5,90 ±0,38	5,21 ± 0,39	5,13 ±0,43	5,79 ±0,34	5,80 ±0,27

Примечание: * - достоверные отличия показателей до и после лечения при р< 0,05;  ** - то же при р< 0,01;

*** - то же при р< 0,001

По^азатели ^леточно^о имм^нитета в динами^е ^ детей с ЮРА с ^ч етом примененной физиотерапии

Таблица 2

Показатели	Отсутствие физиотерапии		Электрофорез димексида		Магнитотерапия
	До лечения	после лечения	До лечения	после лечения	До лечения	после лечения
Т-лимфоциты, %	47,2 ±1,83	44,1 ±2,40	44,2 ±1,83	45,0 ±1,95	53,5 ±1,68	48,5 ±1,14*
Т -хелперы, %	37,4 ± 1,42	36,2 ±2,27	35,3 ± 1,87	35,7 ± 1,81	42,9 ± 1,76	40,1 ±1,22
ТРЛ/ТЧЛ	5,03 ± 0,32	5,90 ±0,38	5,21 ± 0,39	5,13 ±0,43	5,79 ±0,34	5,80 ±0,27

Примечание: * - достоверное отличие от нормы при р< 0,05

Показатели гуморального иммунитета в динамике у детей с ЮРА, с учетом примененной физиотерапии

Таблица 3

Показатели	Отсутствие физиотерапии		Электрофорез ДимексиДа		Магнитотерапия
	До лечения	после лечения	До лечения	после лечения	До лечения	после лечения
Комплемент, еД.	62,9 ± 2,72	63,2 ± 2,74	64,9 ± 2,58	65,7 ± 1,86*	64,0 ± 1,71	68,5 ± 1,83**
IgA, г/л	1,60 ± 0,13	1,74 ± 0,23	1,37 ± 0,08	1,56 ± 0,19	1,49 ± 0,06	1,44 ± 0,10
IgM, г/л	1,20 ± 0,05	1,25 ± 0,06	1,24 ± 0,06	1,22 ± 0,05	1,26 ± 0,09	1,18 ± 0,05
IgG, г/л	13,2 ± 0,50	12,0 ± 0,84	11,32 ± 0,84	10,84 ± 0,92	12,1 ± 0,61	12,4 ± 0,96

Примечание: ’

* - достоверное отличие от нормы при р< 0,05; 1 * - то же при р< 0,01