Влияние химиотерапевтического режима доцетаксел / цисплатин на состояние гранулоцитарного ростка гемопоэза у больных немелкоклеточным раком легкого

За последние 40 лет достигнут определенный прогресс в химиотерапии немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ). Платиновые производные начиная с 90-х гг. прошлого века и до сегодняшнего дня остаются основным компонентом самых эффективных комбинированных режимов. По данным метаанализа, проведенного Non-small cell lung cancer collaborative group, химиотерапия на основе препаратов платины больных даже с запущенными стадиями НМКРЛ приводит к увеличению медианы выживаемости на 1,5 мес по сравнению с самым хорошим поддерживающим лечением, повышает годичную выживаемость на 10 %, у 65 % пациентов приводит к симптоматическому улучшению [1, 2].

В качестве первой линии полихимиотерапии рекомендовано использование двухкомпонентных платиносодержащих схем с включением таких препаратов, как паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, винорельбин, иринотекан. Сравнение в проспек- тивном исследовании четырех наиболее часто используемых режимов (цисплатин / паклитаксел; цисплатин / гемцитабин; цисплатин / доцетаксел; карбоплатин / паклитаксел) не обнаружило значимых различий в эффективности и выживаемости [3–6]. При этом гематологическая токсичность III–IV степени встречается при проведении всех вышеназванных схем лечения, в основном это лейкопения и нейтропения. Так, использование режима цисплатин / доцетаксел приводит к развитию миелосупресии разной степени выраженности в 74 % случаев, причем глубокая нейтропения наблюдается у 37 % пациентов [3]. Учитывая несомненную клиническую значимость последствий миелосупрессии [7], а также принимая во внимание тот факт, что патогенетически обоснованный подбор гемостимулирующих средств невозможен без понимания процессов, развивающихся со стороны гранулоцитопоэза на фоне цитостатической терапии [8, 9], можно утверждать, что изучение

влияния препаратов схемы доцетаксел / цисплатин, как одной из основных используемых при лечении НМРЛ, представляет несомненный интерес.

Целью исследования явилось изучение реакций со стороны гранулоцитарного ростка гемопоэза, развивающихся под действием комбинации цисплатина с доцетакселом у больных раком легкого III–IV стадии.

Материал и методы

В ходе работы было обследовано 45 больных немелкоклеточным раком легкого III–IV стадий, которые получали противоопухолевую химиотерапию по однодневной схеме ТР, включающей внутривенное введение 75 мг/м2 доцетаксела (Таксотер, Санофи-Авентис, Германия) и затем 75 мг/м2 цисплатина (Цисплатин-Тева, Нидерланды). Интервал между курсами лечения составлял 3 нед, показатели системы крови оценивали на протяжении 3 курсов химиотерапии.

Материал для исследования (капиллярная и венозная кровь) забирали до и после каждого цикла цитостатического лечения. Проведение преднизолоновых проб и стернальных пункций было запланировано до начала лечения, а также перед 2-м и 3-м курсами химиотерапии. Определение показателей периферической крови (лейкоциты, лейкоцитарная формула) и дифференциальный подсчет миелограмм в стернальных пунктатах производили стандартными гематологическими методами. Колониеобразующую способность костного мозга и периферической крови определяли путем клонирования клеток-предшественников грану-лоцитопоэза (КОЕ-Г) в полувязкой питательной среде на основе метилцеллюлозы. Интенсивность созревания гранулоцитарных прекурсоров определяли по величине индекса созревания (отношение числа кластеров к количеству колоний, выросших в той же лунке) [10].

Для оценки костномозгового резерва нейтрофильных гранулоцитов использовали преднизолоновую пробу. Преднизолон (Гедеон Рихтер, Венгрия) вводили внутривенно в дозе 60 мг. Общее количество лейкоцитов (ОКЛ) и содержание сегментоядерных форм нейтрофилов определяли до, а также через 2, 3, 4, 5 и 6 ч после введения препарата. Результат пробы оценивали по величине выброса нейтрофильных гранулоцитов в процентах от исходного уровня, отмечали величину максимального выброса нейтрофилов в процентах и абсолютных числах.

Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Проведенные исследования показали, что общее количество лейкоцитов при использовании схемы ТР у больных НМРЛ прогрессивно уменьшается после каждого курса химиотерапии с дальнейшим восстановлением к началу следующего. При этом максимальное падение отмечалось в конце периода наблюдения, ОКЛ составило 48 % от уровня до начала лечения (рис. 1).

Рис. 1. Изменения общего количества лейкоцитов (А, Г/л), содержания сегментоядерных нейтрофилов (Б, Г/л), палочкоядерных нейтрофилов (В, Г/л), лимфоцитов (Г, Г/л), моноцитов (Д, Г/л) и количества КОЕ-Г (Е, на 105 неприлипающих мононуклеаров) в периферической крови больных немелкоклеточным раком легкого III–IV стадии в динамике противоопухолевой химиотерапии с использованием цисплатина и доцетаксела.

По оси абсцисс – сроки исследования (1 – до лечения, 2 – после первого курса, 3 – перед вторым курсом, 4 – после второго курса, 5 – перед третьим курсом, 6 – после третьего курса), по оси ординат – значения показателя; доверительные интервалы при р<0,05

Уменьшение числа лейкоцитов было обусловлено снижением содержания лимфоцитов, моноцитов и сегментоядерных нейтрофилов (рис. 1). В то же время число палочкоядерных нейтрофилов на фоне режима PD достоверно возрастало после каждого курса цитостатического воздействия (рис. 1). Описанное явление возможно вследствие значительного накопления зрелых нейтрофильных гранулоцитов в костном мозге на протяжении всего периода исследования по сравнению с исходным уровнем – на 18,4 % (рис. 2). Число же незрелых нейтрофильных гранулоцитов при лечении препаратами изучаемой схемы не изменялось.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при лечении больных РЛ препаратами схемы ТР в ускоренную дифференцировку вовлечены все отделы гранулоцитарного ростка. При этом, вероятно, наряду с усилением пролиферации гранулоцитарных предшественников, происходит форсированное созревание менее дифференцированных прекурсоров, благодаря чему нижележащие отделы пополняются довольно быстро, и мы фиксируем достоверный рост числа зрелых нейтрофильных гранулоцитов на все сроки наблюдения.

Доказано, что основным звеном системы крови, обеспечивающим восполнение отдела морфологически распознаваемых гемопоэтических клеток в экстремальных ситуациях, являются не полипотентные стволовые кроветворные клетки, а элементы «буферного» отдела кроветворной ткани – коммитированные прекурсоры [11]. Уже перед началом второго курса химиотерапии по схеме ТР наблюдалось существенное увеличение содержания в кроветворной ткани клеток-предшественников гранулоцитопоэза (на 30,2 % по сравнению с уровнем до начала цитостатического лечения). Далее, перед третьим курсом специального лечения разница с исходным уровнем возрастала уже до 36,1 % (рис. 2).

Увеличение колониеобразующей способности кроветворной ткани развивается за счет активации нейроэндокринных механизмов, действующих как непосредственно на гемопоэтические клетки, так и через элементы гемопоэзиндуцирующего микроокружения (ГИМ), что вызывает повышение интенсивности процессов пролиферации и дифференцировки КОЕ [12, 13]. Подтверждением вышесказанному служит зафиксированное нами усиление скорости созревания гемопоэтических предшественников перед вторым курсом химиотерапии (рис. 2). Кроме того, усиление апоптоза гемопоэтических элементов под действием цитостатиков ведет к образованию большого количества продуктов деструкции, которые, в свою очередь, посредством повышения активности целого ряда акцессорных клеток – компонентов ГИМ – также стимулируют функционирование кроветворных предшественников [14]. Анализ колониеобразующей способности клеток периферической крови у больных НМРЛ в процессе курсовой противоопухолевой химиотерапии не выявил значимых различий с исходным уровнем на протяжении всего периода исследования (рис. 1).

Известно, что некоторые цитостатические препараты при введении в достаточно высоких дозах способны вызывать выход кроветворных предшественников из гемопоэтической ткани в периферическую кровь [15, 16]. Механизм этого явления активно изучается, и установлено, что в нем принимают участие рецепторы для гемопоэти-

Рис. 2. Изменения содержания незрелых (А, %) и зрелых форм нейтрофильных гранулоцитов (Б, %), количества КОЕ-Г (В, на 105 неприлипающих мононуклеаров), интенсивность созревания КОЕ-Г (Г) в костном мозге больных немелкоклеточным раком легкого III–IV стадии в динамике противоопухолевой химиотерапии с использованием цисплатина и доцетаксела

Таблица

Прирост содержания нейтрофилов (Г/л) и их максимальный выброс в периферическую кровь в ответ на введение преднизолона в процессе лечения больных раком легкого III–IV стадии по схеме

ТР доцетаксел / цисплатин, X + m

Cроки исследования
Показатели	До лечения	Перед 2-м курсом	Перед 3-м курсом

	До введения           3,10 ± 0,30            4,09 ± 0,56            3,74 ± 0,57 2-й                 4,90 ± 0,62             7,38 ± 1,34             7,17 ± 1,35
Динамика реакции (час)	3-й                 4,87 ± 0,56            7,78 ± 1,26*             6,65 ± 1,14 4-й                 5,55 ± 0,56             7,87 ± 1,13             6,97 ± 0,97 5-й                 5,36 ± 0,71             7,91 ± 0,97*             5,95 ± 0,81 6-й                 4,75 ± 0,41             7,19 ± 0,98*             5,65 ± 0,77
Максимальный выброс	Г/л                 2,84 ± 0,44            4,89 ± 0,71*             3,74 ± 0,67 %                59,50 ± 0,52          121,81 ± 9,86*          99,56 ± 8,33*

Примечание: * – отличия статистические значимые по сравнению со значением показателя до лечения (р<0,05).

ческих ростовых факторов, имеющиеся в большом количестве на кроветворных прекурсорах [17]. При этом ведущая роль в процессах направленной миграции гемопоэтических прекурсоров принадлежит хемокиновому рецептору CXCR4 [16]. Определенную роль в мобилизации предшественников играет снижение их сродства к элементам стромы костного мозга. Отсутствие усиления выхода КОЕ в циркуляцию в условиях применения схемы ТР может быть связано, с одной стороны, с нарушением описанных механизмов мобилизации клоногенных элементов под действием цитостатиков данной схемы, с другой – с негативным воздействием на механизмы мобилизации длительной премедикации дексаметазоном, являющейся обязательной частью в лечении больных, с использованием химиотерапевтических схем на основе таксанов.

Известно, что одной из наиболее важных особенностей нейтрофилов костномозгового пула является их свойство выходить в большом количестве в циркуляцию в ответ на введение глюкокортикоидов. При введении преднизолона больным раком легкого нами было выявлено преходящее повышение числа нейтрофилов в периферической крови, что свидетельствует о наличии типичной реакции костномозговых нейтрофилов на гормональный препарат (таблица).

Результаты проведенных проб перед 2-м курсом химиотерапии показали, что реакция на введение преднизолона резко усилилась, что проявлялось достоверным увеличением содержания нейтрофилов в периферической крови почти на все часы гормональной пробы, далее (перед 3-м курсом) имело место некоторое ослабление ответа костномозговых нейтрофилов на введение глюкокортикоида. При этом величина максимального выброса нейтрофилов как в абсолютных, так и в относительных значениях на протяжении всего периода исследования превышала значения, полученные у больных раком легкого до начала цитостатической терапии, достигая максимального уровня перед 2-м курсом лечения – 155 % от исходного (таблица).

Полноценность ответа на преднизолон зависит, в первую очередь, от объема костномозгового пула нейтрофильных гранулоцитов. Лечение по схеме ТР вызывало значительное накопление именно зрелых нейтрофильных гранулоцитов, которые и составляют костномозговой резерв нейтрофилов (рис. 2). Полученные результаты свидетельствуют о том, что механизмы, обеспечивающие восполнение и мобилизацию костномозгового резерва нейтрофилов, остаются сохранными в условиях терапии цисплатином и доцетакселом.

Подводя итог изучению системы крови у больных НМРЛ, леченных по схеме ТР, можно заключить, что реактивность гранулоцитопоэза на фоне данного режима сохраняется на достаточно высоком уровне, а именно, наблюдается значительная активация центральных звеньев гранулоцитарного ростка кроветворения, что приводит к накоплению незрелых и зрелых миелокариоцитов в костном мозге, увеличению костномозгового пула зрелых нейтрофилов, а также к возрастанию числа костномозговых клеток-предшественников гранулоцито-поэза в условиях ускорения их созревания.

Выявленные закономерности могут быть положены в основу разработки патогенетически обоснованных технологий коррекции нарушений со стороны системы крови при лечении цитостатической миелосупрессии, возникающей в условиях химиотерапии по схеме доцетаксел / цисплатин, а также создания новых оригинальных препаратов, стимулирующих кроветворение. Кроме того, сведения о реакциях со стороны системы крови и механизмах их развития могут быть полезны, принимая во внимание тот факт, что в последние годы вновь предпринимаются попытки изменения уже существующих схем полихимиотерапии рака легкого путем добавления третьего препарата к двухкомпонентным схемам или увеличения доз применяемых препаратов под «прикрытием» колониестимулирующих факторов либо аутотрансплантации клеток костного мозга [18].