Влияние изменений пигментного листка сетчатки на морфофунциональные результаты после хирургии субмакулярных кровоизилияний

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — заболевание, угрожающее полной потерей зрения у лиц пожилого возраста [1]. Развитие хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) в некоторых случаях приводит к выходу крови в субмакулярное пространство [2]. ВМД выявляется в 90% всех случаев с субфовеальными геморрагиями [3]. В долгосрочной перспективе пациенты с субмакулярными кровоизлияниями (СМК) имеют низкие функциональные показатели от 0,05 до 0,01 [3; 4].

Необратимая потеря зрения сопряжена со значительными дегенеративно-атрофическими изменениями наружных слоев сетчатки [5]. Повреждения фоторецепторного слоя сетчатки сопряжены с патоморфологическими изменениями пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), которые обуславливают низкие функциональные показатели после резорбции СМК [5]. Имеющиеся данные постулируют о наличии отслойки ПЭС в 25% случаев с наличием фиброваскулярной ткани среди пациентов с СМК на фоне ВМД [6; 7]. Среди пациентов с неоваску-

Босов Э.Д., Калинин М.Е., Карпов Г.О., Богданова В.А.

ВЛИЯНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ПИГМЕНТНОГО ЛИСТКА СЕТЧАТКИ НА МОРФОФУНЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ХИРУРГИИ СУБМАКУЛЯРНЫХ КРОВОИЗИЛИЯНИЙ лярной ВМД, нарушение целостности ПЭС составляет 10–12,5% в ходе естественного течения и 2,8–24% на фоне антивазопролиферативной терапии [8]. В результате разрыва пигментного листка в 20–91% случаях при ВМД определяются сочетанные геморрагии над базальной мембраной и под фоторецепторным слоями сетчатки [9]. Согласно опубликованным данным субретинальное введение тканевого активатора плазминогена совместно с превмодисклокацией достоверно приводит к перемещению сгустка из-под нейросенсорной части сетчатки и ПЭС [9–11].

Цель

Определить изменения морфофункциональных параметров сетчатки у пациентов с субмакулярным кровоизлиянием на фоне возрастной макулярной дегенерации в зависимости от длительности изменения анатомических показателей пигментного листка.

Методы

В исследование было включено 43 пациента (43 глаза) c СМК на фоне ВМД. Критериями включения являлись неоваскулярная ВМД, осложненная СМК выходящим за пределы сосудистых аркад с вовлечением фовеолярной ямки, продолжительностью симптомов не более 4 недель. Всем пациентам проводилось лечение, включающее ви-треоретинальную дислокацию СМК и интравитрельное введение ингибиторов ангиогенеза. В качестве витреоре-тинального вмешательства выполнялась двухпортовая 27 G хирургия с контролируемым субретинальным введением раствора рекомбинантной проурокиназы через канюлю 38 G и тампонадой гексафторэтаном на 20% от объема витреальной полости. После витреоретинального вмешательства всем пациентам была назначена антива-зопролиферативная терапия в режиме «treat and extend». После лечения все пациенты были разделены на две группы в зависимости от длительности течения ВМД:

1-я группа (24 пациента/24 глаза) — СМК при впервые диагностированной ВМД.

2-я группа (19 пациентов/19 глаз) — СМК при ВМД с установленным диагнозом более 12 мес.

Стандартное офтальмологическое обследование выполняли до лечения, через 2 недели, через 6 и 12 месяцев после витреоретинального вмешательства. Всем пациентам на контрольных осмотрах проводили визометрию с определением МКОЗ, биомикроскопию, непрямую офтальмоскопию, ОКТ, фоторегистрацию глазного дна. Для реализации поставленной цели исследовали морфологические изменения по следующим параметрам ОКТ: центральная толщина сетчатки (ЦТС) — расстояние между базальной и внутренней пограничной мембраной сетчатки в центре фовеа; высота отслойки ПЭС — расстояние между базальной мембраной и листком пигментных клеток в наивысшей точке; целостность ПЭС в соответствии с выраженной диссоциацией клеток или дефектами слоя.

Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программы IBM SPSS Statistics 23. Для определения различий между полученными результатами в различные сроки наблюдения относительно исходных значений в каждой группе применялся T — критерий Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

По окончанию наблюдения на 12 месяце пациентам 1-й группы были выполнены в среднем 3,2±1,1, а во 2-й 4,5±0,7 инъекций анти-VEGF препаратов после загрузочной терапии. Все случаи, включенные в исследование, имели артифакичные глаза.

По данным визометрии пациенты обеих групп до лечения имели сопоставимые показатели: 0,05±0,01 и 0,04±0,01 в 1-й и в 2-й соответственно. Зафиксированные показатели МКОЗ на контрольных обследованиях демонстрируют наилучшую прибавку через 2 недели до 0,18±0,05 в 1-й и 0,15±0,03 во 2-й группах с постепенным повышением и выходом на плато к 6 месяцу до 0,3±0,1 и 0,2±0,05 соответственно. По окончанию 12-месячного периода наблюдения в 1-й группе продемонстрирована стабильная МКОЗ на прежних уровнях, а во 2-й достоверное уменьшение зрительных функций до 0,1±0,04 (p<0,05 по сравнению с 1-й группой).

До лечения центральная толщина сетчатки не отличалась между двумя группами и составила 826,2±168,9 в 1-й и 778,7±151,9 во 2-й группе. На протяжении всего периода наблюдения отмечалась депрессия данного показателя в 1-й и 2-й группе соответственно: через 2 недели 323,6±54,1 и 363,4±71,6; через 6 месяцев 271,1±31,3 и 345,8±68,1; 231,3±22,4 и 305,2±57,6 через год от начала лечения.

Перед витреоретинальным вмешательством средняя высота отслойки ПЭС составила 167,2±79,9 мкм в 1-й группе и 184,4±85,1 во 2-й, а при контрольном осмотре через 2 недели после хирургии отмечено максимальное снижение показателя до значений 49,7±12,2 и 72,9±17,2 мкм соответственно. На последующих этапах наблюдения в обеих группах продемонстрировано динамическое снижение отслойки пигментного листка до 42,4±9,7 в 1-й и 69,4±13,1 во 2-й группе — через полгода, а через 12 месяцев — до 38,8±6,2 и 63,9±11,6 соответственно. В 65% случаев отслойка ПЭС сопровождалась наличием суб- и интраретинальной жидкости без статистических отличий между группами пациентов.

При анализе данных, полученных с фундус-фото и ОКТ, наличие разрыва ПЭС удалось распознать в 58% (n = 25) всех случаев, из которых 14 глаз в 1-й группе и 11 во 2-й. По окончанию наблюдения все разрывы были блокированы. В 1-й группе в большинстве случаев наблюдалась миграция пигментных клеток в места дефекта пигментного листка. Во 2-й группе преобладали процессы закрытия за счет фиброзного компонента. После разрешения кровоизлияния наличие выраженной фиброва-

Босов Э.Д., Калинин М.Е., Карпов Г.О., Богданова В.А.

ВЛИЯНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ПИГМЕНТНОГО ЛИСТКА СЕТЧАТКИ НА МОРФОФУНЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ХИРУРГИИ СУБМАКУЛЯРНЫХ КРОВОИЗИЛИЯНИЙ скулярной ткани под ПЭС преобладали во 2-й группе в 13 случаях (74%), а в 1-й обнаружены в 4 (17%) глазах.

Отслойка сетчатки, индуцированная субретинальным введением фибринолитика, полностью нивелируется в среднем через 12 часов с достижением полного прилегания. Дислокацию сгустка из зоны фовеа удалось добиться в 38 случаях в период 2–5 день после витреоретинального вмешательства.

Заключение

Отслойка ПЭС является частым признаком у пациентов с неоваскулярной формой ВМД. В нашем исследовании частота выявления элевации пигментного листка в зоне фовеа составила 78%, а в 22% — наличие массивного сгустка не позволило визуализировать нижележащие отделы. В обеих группах отмечена высокая частота наличия геморрагического компонента под пигментным лепестком — 75% в 1-й и 84% во 2-й. Согласно полученным данным, после витреоретинального вмешательства продемонстрировано уменьшение показателей ЦТС в 1-й и 2-й группе на 61% и 53%, а размеры отслойки ПЭС — на 70% и 60% соответственно. На фоне проводимой тактики лечения во всех случаях удалось достигнуть дислокации СМК в 89% случаев и значительно нивелировать геморрагическую отслойку ПЭС независимо от площади и объема кровоизлияния. Также оценка анатомических показателей демонстрирует высокую частоту нарушения целостности ПЭС у пациентов с СМК. Наличие разрывов пигментного листка не позволяет добиться хороших зрительных функций даже после успешного комбинированного лечения. Также отмечено, что пациенты, у которых на ранних стадиях выявлена ВМД имеют наилучшие анатомо-функциональные прогнозы в долгосрочной перспективе. Полученные данные подтверждают депрессию зрительных функций среди пациентов с макулярными рубцово-атрофическими изменениями ПЭС при длительно существующей ВМД. Оценка МКОЗ во 1-й группе продемонстрировала лучшую прибавку по сравнению со 2-й группой, что также коррелирует с выраженными изменениями рубцового характера на месте ХНВ. Второй этап комбинированного лечения, включающий антивазопролиферативную терапию, продемонстрировал дальнейшую динамическую депрессию высоты ПЭС на фоне уменьшения активности ХНВ в обеих группах. Назначение проактивных режимов ингибиторов ангиогенеза после дислокации СМК затормозило формирование фиброзных рубцов. По истечению 12 месяцев наблюдения отмечено повышение МКОЗ у пациентов 1-й группы, при этом во 2-й удалось стабилизировать остроту зрения с тенденцией к ее снижению. Профилактический мониторинг патоморфологических изменений пигментного листка на фоне ВМД позволит на ранних этапах выявлять предикторы СМК.

В свете изложенного комбинированное лечение пациентов с СМК на фоне ВМД, включающее субретинальное введение тканевого активатора плазминогена на фоне антивазопроливеративной терапии, позволяет улучшить морфофункциональные результаты сетчатки. Однако долгосрочные перспективы зависят от состояния ПЭС и длительности течения ВМД.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).