Влияние эналаприла на гемодинамику и частоту возникновения эпизодов ишемии у больных острым инфарктом миокарда

Л. Н. ГУРЬЯНОВА, кандидат медицинских наук,

В. Н. АНТИПОВА, кандидат медицинских наук,

• А.    А. УСАНОВА, кандидат медицинских наук, И. У ХАН ОБА, студент

  В XXI в. сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти в России. Согласно статистическим данным 2002 г. даже в трудоспособном возрасте (20 — 64 года) 34 % мужчин и 39 % женщин умирают от болезней сердца и сосудов. Это больше, чем от любых других причин. Значительная доля смертельных исходов приходится на острый инфаркт миокарда (ОИМ) [6]. Это доказывает необходимость адекватного своевременного лечения, которое увеличивает продолжительность жизни и улучшает ее качество.

Использование в последние 20 лет ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в кардиологической практике существенно обогатило возможности эффективного лечения ОИМ. Главной предпосылкой для широкого применения ИАПФ стали отличная переносимость, способность благоприятно влиять на выживаемость пациентов, а также улучшать показатели гемодинамики и качество жизни [3; 9].

Целью нашей работы явился анализ клинической эффективности применения ИАПФ в комплексном лечении больных ОИМ. Под наблюдением находилось 43 больных (32 мужчины и И женщин), перенесших острый крупноочаговый ин фаркт миокарда, в возрасте от 43,3 до 62,7 лет (средний возраст 62,0 ± 5,7 лет). Они были разделены на 2 группы методом случайной выборки (метод «пакета»). В 1-ю группу вошли 20 человек (14 мужчин и 6 женщин), которым назначалась традиционная терапия (антикоагулянты, антиаг-реганты, Д-блокаторы, нитраты); во 2-ю группу — 23 больных (18 мужчин и 5 женщин), получавших наряду с этим ингибитор АПФ — эналаприл (эднит фирмы «Гедеон Рихтер») в дозе 2,5 мг/сут с 3-го дня неосложненного крупноочагового инфаркта миокарда в госпитальном периоде.

Контроль за эффективностью лечения осуществляли по динамике клинических проявлений заболевания, изменениям внутрисердечной гемодинамики с помощью эхокардиоскопии (ЭХО-КС), количеству эпизодов болевой и безболевой ишемии согласно данным мониторирования ЭКГ по методу Холтера. Кроме того, оценивали переносимость препарата, частоту и характер побочных реакций.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили в течение 24 ч на фоне отмены за сутки до исследования антиангинальных препаратов. Для записи ЭКГ использовали портативные кардиорегисграторы «Леи-та-МТ» с дешифровкой на ЛС-1М. При

этом принимались во внимание количество безболевых и болевых эпизодов ишемии миокарда, их средняя, общая продолжительность, амплитуда смещений сегмента ST, суммарная ишемия миокарда.

Допплерэхокардиографическое исследование проводилось на аппарате «SIM 5000 plus» (Россия — Италия) по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества. Измерялись следующие параметры: диаметр левого предсердия (ЛП), конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры левого желудочка (ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), размер правого желудочка (ПЖ) в диастолу. По общепринятым методикам вычислялись конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы ЛЖ, ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ) Л Ж в систолу.

Суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ) и допплерэхокардиографическое исследование производились на 1-е, 7-е и 21-е сутки с момента развития О ИМ. При статистическом анализе применялись стандартные методы вариационной статистики. Его осуществляли на персональном компьютере AMD с помощью программы Microsoft Excel по t-критерию Стьюдента.

Клиническое течение острого периода инфаркта миокарда не отличалось у больных 1 -й и 2-й групп ни по частоте возникновения приступов послеинфарктной стенокардии, ни по частоте появления нарушений сердечного ритма. На 1-е и 2-е сутки у тех и других отмечались рецидивы болей, изменение их характера, появление сердцебиения, головокружения.

На 7-е сутки ИМ в обеих группах зарегистрированы эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда. Достоверных различий в показателях СМЭКГ между группами не наблюдалось. Нами выявлено благоприятное влияние эналаприла на частоту возникновения и продолжительность ишемических эпизодов в госпитальном периоде.

При повторном исследовании на 21-е сутки ИМ в основной группе больных наметилась тенденция к снижению болевых и безболевых эпизодов ишемии соответственно на 40 и 25 %. Уменьшились средняя длительность болевых и безболевых эпизодов ишемии, тахикардия при их возникновении, а также общая продолжительность болевых эпизодов на 20 %, безболевых — на 12 %, суммарная ишемия миокарда — на 15 %. В контрольной группе на фоне незначительного увеличения частоты сердечных сокращений при возникновении болевых и безболевых эпизодов ишемии, отсутствии динамики в амплитуде смещения сегмента ST, несущественном возрастании количества безболевых эпизодов (на 2 %) и снижении числа болевых эпизодов на 36 % повысилась общая продолжительность эпизодов ишемии (болевых — на 51 %, безболевых — па 28 %) и суммарная ишемия миокарда — на 34 %.

Антиишемический эффект ингибиторов АПФ в раннем постинфарктном периоде, по-видимому, обусловлен вазодилатацией, стимуляцией анаэробного гликолиза и увеличением тканевого уровня АТФ, влиянием ингибиторов АПФ на а -адренорецепторы, продукцией ангиотензина-II в коронарных сосудах, а также снижением системного АД [1; 5]. Ингибирование образования нейтрофилами свободных кислородных радикалов препятствует агрегации форменных элементов крови, сокращая микроваскулярное повреждение и пролиферацию клеток [7; 8].

Нами выявлено воздействие эналаприла на показатели внутрисердечной гемодинамики и сократительную способность миокарда в подостром периоде ИМ. При ЭХОКГ-исследовании на 7-е сутки ИМ в группах не было отмечено достоверных различий в объемных показателях внутрисердечной гемодинамики и показателях сократимости левого желудочка. При повторном исследовании на 21-е сутки ИМ в группе получавших эналаприл обнаруживалась достоверная (р< 0,01) тенденция к снижению КДР, К ДО, КСО, а в контрольной группе — к повышению этих показателей по сравнению с 7-ми сутками заболевания. КД О в основной группе уменьшился на 4,4 %, в то время как в контрольной группе зарегистрировано его увеличение на 6,8 % Те же соотношения сохраняются и при сравнении динамики КСО. В 1-й группе КСО возрос на 5 %, а во 2-й группе произошло его снижение на 7 %. Соответствует этим изменениям и динамика фракции выброса- У больных, принимавших эналаприл, она увеличилась на 3 %, а в контрольной группе стала меньше на 6 %. Влияя на объемные показатели левого желудочка, эналаприл способствовал снижению КДО, КСО в остром периоде. Воздействуя на сократительную функцию миокарда, он незначительно повышал фракцию выброса в госпитальном периоде.

Благоприятные гемодинамические эффекты ингибиторов АПФ можно объяснить подавлением чрезмерной активности вазоконстрикторных и антинатрийуретичес-ких систем (РААС и САС), а также прямой или косвенной стимуляцией активности вазодилататорных и натрийуретических систем — калликреин-кининовой системы, простагландинов Е2 и 12, предсердного натрийуретического фактора [2]. Установлено, что ангиотензин-П, обладая положительным инотропным действием на сердце, не только провоцирует реперфузионные аритмии, но и стимулирует рост фибробластов и продукцию коллагена, а также биосинтез протеинов и развитие гипертрофии миокарда [9].

Как и все лекарственные средства, ингибиторы АПФ не лишены побочных эффектов. Но выраженных подобных явлений при приеме эналаприла в дозе 2,5 мг/ сут, которые требовали его отмены, мы не наблюдали. Лишь у 3 из 20 больных отмечался сухой «непродуктивный» кашель. Частота этого осложнений составляет 15 %. Причиной, как известно, может быть повышение уровня брадикинина. У 10 % пациентов (2 из 20 больных, принимавших ингибиторы АПФ) возникла кожная сыпь. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, данные побочные эффекты в большей степени были выражены в начале лечения. В том и другом случае не было необходимости в прерывании лечения.

Установленное нами благоприятное влияние эналаприла на параметры ремоделирования ЛЖ подтверждает положительное воздействие ингибиторов АПФ на прогноз ИМ, на что указывали многие исследователи [4; 5]. Нами выявлен анти-ишемический эффект у больных в раннем и позднем постинфарктном периоде на фоне постоянного приема эналаприла. Все это позволяет считать, что использование препарата с 3 — 5-х суток ИМ имеет благоприятное прогностическое значение.

Таким образом, при отсутствии противопоказаний к применению и удовлетворительной переносимости ИАПФ представляется целесообразным включение их в терапию в ранние сроки острого инфаркта миокарда с целью улучшения выживаемости и качества жизни пациентов.