Влияние эрготерапии на восстановление функций верхних конечностей у пациентов с травматической болезнью шейного отдела спинного мозга в позднем реабилитационном периоде

Введение. Количество случаев позвоночно-спинномозговой травмы в разных географических регионах колеблется от 27 до 48 на один миллион жителей [11, 12, 14]. При этом количество травм спинного мозга с благополучным для проживания результатом составляет всего от 7 до 15 [2, 5, 7, 13]. По статистическим данным, большинство пострадавших – это лица не старше сорока лет [1, 4]. В Российской Федерации травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) составляет 495–589 случаев на десять миллионов человек [2], из них 16–29 % повреждений приходятся на шейные сегменты спинного мозга [3]. Повреждение шейных сегментов спинного мозга приводит к разрушению мотонейронов, образующих шейное сплетение. Это дает яркую картину вялых параличей и парезов верхних конечностей в сочетании с центральными параличами и парезами нижних [10].

Травматическое повреждение спинного мозга становится причиной существенных отклонений не только в основных физиологических процессах (двигательных, трофических, функциях тазовых органов, сердечнососудистой и дыхательной системах), но и существенно изменяет качество жизни больного и его семьи, требует адаптации к абсолютно новым бытовым, социальным, экономическим, профессиональным и юридическим условиям проживания [8]. Сложность реабилитации инвалидов с ТБСМ заключается в том, что распространены безнадежные прогнозы. Длительное восстановление пациентов с тетраплегией при значительном повреждении спинного мозга создает ощущение безысходности как у лечащих врачей, так и у пациентов и их родных.

Цель исследования: изучить влияние физической реабилитации на коррекцию двигательных нарушений у лиц с ТБСМ шейного отдела (С6-С7) в позднем реабилитационном периоде и экспериментально обосновать особенности восстановления функций верхних конечностей.

Материалы и методы. Исследование проводилось с марта 2016 года по июнь 2016 года на базе АО «Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление» (г. Москва). Биомедицинское исследование с участием людей проводилось в соответствии с этическими принципами Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (ВМА) 1964 года (с изменениями и дополнениями на 2008 год). В эксперименте приняли участие 30 пациентов с ТБСМ шейного отдела (уровень С6-С7) в позднем реабилитационном периоде (от 2 до 12 месяцев после получения травмы). Средний возраст занимающихся составил 25 ± 5 лет.

Методом слепой рандомизации все пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту и тяжести поражения спинного мозга, – опытную и контрольную, по 15 человек в каждой. Контрольная группа (КГ) занималась по общепринятой методике 40 минут один раз в день 5 раз в неделю. Опытная (ОГ) – также 5 раз в неделю, но два раза в день по 20 минут. Утром занятия были направлены на восстановление функции верхних конечностей (лечебная гимнастика), а вечером – посвящались формированию навыков самообслуживания (эрготерапия).

С целью оценки функционального состояния двигательных функций у обследуемого контингента больных осуществлялось мануальное мышечное тестирование и динамометрия для измерения мышечной силы. Исследование манипулятивной функции кисти проводилось с помощью адаптированного модифицированного теста. Шкала Бартела и опросник ежедневной активности использовались для изучения сформированности навыков самообслуживания [9]. Для обработки полученных данных применялся метод математической статистики с использованием компьютерной прикладной программы Statis-tica 10.0.

Результаты исследования и их обсуждение. Модифицированная методика физической реабилитации для лиц с ТБСМ шейного отдела в промежуточном периоде состоит из комплекса практически апробированных и зарекомендованных технологий. Данные технологии представляют собой целостную структуру мероприятий и включают в себя следующие методы кинезотерапии: PNF (про-приорецептивное нейромышечное проторение), BOBAT-терапия, Транквиллитати, Моше Фельденкрайза [15]; а также механотерапии с использованием специализированных тренажеров Дикуля.

Главной особенностью реабилитации лиц со спинальными нарушениями на уровне шейного отдела является первостепенность решения задач восстановления функционирования рук [5, 6, 8]. На этом основании отдельным элементом выделена эрготерапия, которая была включена в процесс реабилитации больных и назначалась в формате отдельных от ЛФК ежедневных занятий. При большом многообразии двигательных способностей лучезапястного сустава, сообразно с задачами физической реабилитации, стоит выделить три наиболее важных в повседневной деятельности функции: хват, удержание, манипуляция.

Группу активных упражнений подбирают в соответствии со степенью снижения функциональной способности мышц. Облегчение активных движений кистью и пальцами достигается путём использования скольжения руки по гладкой полированной панели, затем с шероховатой поверхностью. Силовые упражнения включались в комплекс занятий по мере восстановления силы мышц до 3 баллов и выполнялись с мячами и валиками различного веса, диаметра и степенью сжатия, эспандерами и резиновыми жгутами различной жесткости и т. д.

При наличии возможности пальцевого захвата осуществлялись активные упражнения, выражающиеся в перемещении, захватывании, удержании и вращении пальцами предметов большего и меньшего диаметра, различной формы, размера и веса вначале с шероховатой, а затем гладкой поверхностью.

Отдельным методом эрготерапии является тренировка бытовых навыков: застегивание пуговиц, пряжек, шнурование, пользование застёжкой типа «молния», а также обучение пользованию адаптированными карандашами, вилкой, ложкой. Работа с пластилином, ножницами и бумагой улучшает функциональную способность кисти. Для улучшения функции щипкового захвата давались письменные упражнения с использованием ручек с различным диаметром и наполнителем.

До начала эксперимента проведен анализ исходного состояния пациентов с ТБСМ. Статистически значимых различий между группами не выявлено. Исследования проводились на протяжении 3 месяцев наблюдений и пока- зали ряд изменений. Представленные в табл. 1 данные демонстрируют динамику показателей мышечной силы правого и левого плеча до и после проведения эксперимента. Как видно из табл. 1, в обеих группах можно отметить улучшение показателей, но достоверный прирост данных относительно исходной величины можно отметить только в опытной группе занимающихся.

Эффективность предложенной методики можно проследить также и в тестах разгибание – сгибание кисти, пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, а также отведение –

Таблица 1

Table 1

Влияние физической реабилитации на изменение мышечной силы функциональных мышечных групп плеча у больных с ТБСМ The effect of physical rehabilitation on muscle strength of the muscle groups of the shoulder in patients with traumatic spinal cord disease (M ± m) (n = 30)

Суставные зоны Joint areas	До реабилитации (правая рука) Before rehabilitation (right hand)		После реабилитации (правая рука) After rehabilitation (right hand)		До реабилитации (левая рука) Before rehabilitation (left hand)		После реабилитации (левая рука) After rehabilitation (left hand)
	Контрольная группа Control group	Опытная группа Experimental group	Контрольная группа Control group	Опытная группа Experimental group	Контрольная группа Control group	Опытная группа Experimental group	Контрольная группа Control group	Опытная группа Experimental group
Отведение плеча Shoulder abduction	4,73 ± 0,80	4,53 ± 0,83	4,80 ± 0,56	*4,93 ± 0,26	4,80 ± 0,56	4,73 ± 0,46	4,87 ± 0,35	*5,00 ± 0,00
Приведение плеча Shoulder adduction	4,67 ± 0,72	4,60 ± 0,74	4,73 ± 0,59	*4,87 ± 0,35	4,73 ± 0,70	4,40 ± 0,74	4,87 ± 0,35	*5,00 ± 0,00
Супинация плеча Shoulder supination	4,40 ± 1,12	4,27 ± 1,10	4,53 ± 0,92	*4,67 ± 0,62	4,67 ± 0,62	4,53 ± 0,64	4,80 ± 0,56	*4,87 ± 0,35
Пронация плеча Shoulder pronation	4,33 ± 1,23	4,33 ± 1,23	4,53 ± 0,92	*4,80 ± 0,56	4,60 ± 0,74	4,60 ± 0,74	4,80 ± 0,56	*4,87 ± 0,35
Сгибание плеча Shoulder flexion	4,47 ± 0,83	4,47 ± 0,83	4,60 ± 0,74	*4,73 ± 0,46	4,67 ± 0,62	4,60 ± 0,63	4,73 ± 0,59	*5,00 ± 0,00
Разгибание плеча Shoulder extension	4,40 ± 0,91	4,27 ± 0,88	4,47 ± 0,74	*4,67 ± 0,49	4,53 ± 0,74	4,40 ± 0,63	4,67 ± 0,62	*4,80 ± 0,41

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3 Р < 0,05 – разница достоверна относительно контрольной величины;

• *разница достоверна относительно исходной величины.

Note. Here and in the table 2, 3 Р < 0.05 – the difference is significant compared to the reference values;

• *the difference is significant compared to the initial value.

Таблица 2

Table 2

Захват Grip		Группа наблюдения Group	До реабилитации Before rehabilitation		После реабилитации After rehabilitation
			Правая рука Right hand	Левая рука Left hand	Правая рука Right hand	Левая рука Left hand
Кистевой Hand	Цилиндрический Cylindrical	Контрольная Control	1,17 ± 0,53	1,37 ± 0,49	1,23 ± 0,43	1,37 ± 0,49
		Опытная Experimental	0,93 ± 0,64	1,13 ± 0,68	*1,30 ± 0,47	*1,40 ± 0,50
	Шаровой Power	Контрольная Control	1,85 ± 1,60	2,70 ± 1,49	2,05 ± 1,53	2,77 ± 1,46
		Опытная Experimental	1,78 ± 1,58	2,53 ± 1,47	*2,77 ± 1,41	*3,13 ± 1,33
Пальцевой Finger	Шарообразный Spherical	Контрольная Control	1,53 ± 1,01	1,51 ± 1,01	1,60 ± 0,96	1,56 ± 0,98
		Опытная Experimental	1,22 ± 1,08	1,33 ± 1,13	*1,80 ± 0,98	*2,00 ± 0,83
	Щипковый Pinch	Контрольная Control	0,95 ± 1,19	0,92 ± 1,18	0,95 ± 1,18	0,92 ± 1,18
		Опытная Experimental	0,95 ± 1,25	1,07 ± 1,33	*1,72 ± 1,35	*1,78 ± 1,38
Грубые движения Rough movements		Контрольная Control	1,78 ± 0,97	1,93 ± 0,86	1,93 ± 0,86	1,93 ± 0,86
		Опытная Experimental	1,78 ± 0,97	1,93 ± 0,86	1,93 ± 0,86	2,00 ± 0,83

Таблица 3

Table 3

Действия Actions	Группа наблюдения Group	До реабилитации Before rehabilitation	После реабилитации After rehabilitation
Перемещения в постели	Контрольная Control	12,47 ± 3,36	*16,73 ± 2,52
Moving in bed	Опытная Experimental	11,33 ± 3.94	*23,07 ± 1,75
Перемещения	Контрольная Control	9,47 ± 6,30	*15,00 ± 5,99
Moving	Опытная Experimental	7,73 ± 6,68	*23,73 ± 3,84
Пользование коляской	Контрольная Control	15,67 ± 5,52	*24,64 ± 4,36
Wheelchair use	Опытная Experimental	14,93 ± 5,95	*30,40 ± 4,15
Удержание равновесия	Контрольная Control	6,93 ± 0,80	*9,13 ± 0,64
Balance	Опытная Experimental	6,93 ± 0,80	*9,13 ± 0,64
Прием пищи	Контрольная Control	15,80 ± 2,76	*23,73 ± 2,02
Having a meal	Опытная Experimental	15,20 ± 2,78	*27,40 ± 2,10

Окончание табл. 3

Table 3 (end)

Действия Actions Группа наблюдения Group До реабилитации Before rehabilitation После реабилитации After rehabilitation Одевание Контрольная Control 12,07 ± 5,19 *21,13 ± 5,26 Dressing Опытная Experimental 8,27 ± 6,13 *33,07 ± 4,20 Личная гигиена Контрольная Control 17,40 ± 5,63 *25,87 ± 4,31 Personal hygiene Опытная Experimental 15,93 ± 6,13 *32,47 ± 2,07 Социальные навыки Контрольная Control 22,13 ± 4.36 *30,67 ± 3,46 Social skills Опытная Experimental 21,67 ± 4,64 *38,40 ± 1,96 Дополнительные навыки Контрольная Control 12,93 ± 4,46 *32,33 ± 4,86 Extra skills Опытная Experimental 8,27 ± 6,05 *63,93 ± 7,61 ны, социальные и дополнительные навыки) у опытной группы относительно исходной величины и контрольной группы.

• 4.    Установлено, что применение данной методики положительно влияет на динамику показателей манипулятивной функции кисти. В опытной группе достоверно увеличились показатели кистевых захватов (шаровой и цилиндрический) и пальцевых захватов (шарообразный и щипковый) относительно исходных данных, а также контрольной группы.