Влияние комбинированного применения аторвастатина и курцетина на биомаркеры воспаления у больных нестабильной стенокардией, после COVID-19 («долгий COVID»)

Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией CC BY-NC-SA 4.0 («Attribution-NonCommercial-ShareAlike» / «Атрибуция-Некоммерчески-Сохранение Условий» 4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Чтобы ознакомиться с полными условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт:

© Rano B. Alieva, Khurshid G. Fozilov, Alexandr B. Shek, Shavkat U. Khoshimov, Murat M. Musabaev, Liliya E. Kan, Andrey R. Kim, Shoira A. Khodimetova This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License , which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

COVID-19 – пандемия XXI века – является в то же время наиболее частой причиной сердечно-сосудистых осложнений на современном этапе. Появляется всё больше доказательств, что некоторые пациенты испытывают длительные симптомы, часто затрагивающие несколько органов и систем, после начального периода острой инфекции COVID-19. В исследовании Puntmann V. et all. [1] у 100 больных через 2 месяца (в среднем 71 день) после выздоровления от COVID-19 магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила поражение сердца у 78 пациентов (78%) и продолжающееся воспаление миокарда у 60 пациентов (60%). В другом исследовании Kotecha T. et all [2] среди 148 тяжёлых больных с повышенным уровнем тропонинов и высокочувствительного С-реактивного белка, выписанных после COVID-19, поражение миокарда по данным МРТ было обнаружено у 54% (80/148). Thornton G. et all [3] определили, что среди 90 пациентов после тяжелой, потребовавшей госпитализации инфекции COVID-19, через 2 месяца после выписки 32 (36%) имели индуцированные аденозином регионарные дефекты перфузии, свидетельствующие об ишемии миокарда, 26 из 32 имели хотя бы один сегмент без предшествующего инфаркта. Согласно рекомендациям NICE в Великобритании и в США, это получило название «Долгий COVID» [4]. Вирус COVID-19 может быть выделен у пациентов в течение 3 недель после развития острых симптомов, но в последующем могут сохраняться стойкие симптомы, не связанные с его присутствием [5,6,7].

Целью исследования было сравнить влияние монотерапии аторвастатином и комбинированного применения аторвастатина с курцетином (смесь биофлавоноидов куркумина и кверцетина) на липидный спектр и биомаркеры воспаления у пациентов с нестабильной стенокардией, перенёсших COVID-19 («Долгий COVID»).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 186 больных с диагнозом ИБС. Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия (класс IIB по классификации E. Braunwald et al., 1989) в возрасте 35-70 лет, в том числе 77 пациентов, перенёсших COVID-19 в течение 4-8 недель до включения в исследование (1 группа), и 109 пациентов, у которых заболевание не имело связи с перенесённой инфекцией (2 группа).

Диагноз COVID-19 устанавливался в случае одного или нескольких подтверждений: 1) положительный тест ПЦР, 2) МСКТ лёгких, 3) выписка из стационара. Верификация диагноза нестабильной стенокардии проводилась на основании жалоб, анамнеза, динамики на ЭКГ (преходящая ST-депрессия более 1 мм, отсутствие элевации ST), отсутствия повышения АЛТ, АСТ, КФК, в сомнительных случаях – определения тропонина I. Для оценки тяжести течения заболевания также использовались данные суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (ХМЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ), тредмил-теста (после стабилизации состояния).

Базисная терапия включала: двойную антитромбоцитарную терапию (аспирин и клопидогрель), при непереносимости аспирина – только клопидогрель, при непереносимости клопи-догреля – только аспирин; бета-блокаторы (бисопролол, 80%) в индивидуально подобранных дозах; ингибиторы АПФ (70%); длительно действующие нитраты (60%).

В группе больных, перенёсших COVID-19 (n = 77), аторвастатин назначали в стартовой дозе 20 мг/сут, так как «Долгий COVID» приводит к ослаблению антитоксической функции печени вследствие системного воспаления, гипоксии, коагулопа- тии и побочных эффектов лекарств [8-11], также нередко наблюдаются ослабление скелетной мускулатуры и саркопения [12-14]. При отсутствии симптомов непереносимости (SAMS, гастроинтестинальные расстройства) дозу аторвастатина увеличивали до 40 мг/сут.

В Узбекистане в 2014 году официально зарегистрирован и рекомендован для лечения дислипидемии комбинированный липидмодифицирующий препарат курцетин [смесь флавоноида кверцетина из софоры японской (0,05 г) и куркуминоидов из корневищ куркумы длинной (0,25 г) производства «Navkar group», Узбекистан].

Терапевтическая доза курцетина на старте составила 300 мг 2 раза в сутки, при отсутствии симптомов непереносимости (гастроинтестинальные расстройства) через 1 месяц дозу увеличивали до 2 капсул 2 раза в день. В 2 случаях (гастроинтестинальные расстройства, возможно связанные с перенесенным Covid-19) стартовую дозу курцетина уменьшили до 300 мг 1 раз в сутки в начале лечения и в 10 случаях с 600 мг 2 раза в сутки до 300 мг 2 раза в сутки после 1 месяца лечения.

Оценка липидного спектра крови. Концентрацию общего холестерина (общий ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) определяли на биохимическом автоматическом анализаторе Cobas c 311 Roche-Hitachi (Германия) с помощью тест-систем Roche-Hitachi энзиматическим колорометрическим методом. Содержание холестерина липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) и холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) определяли путем расчета по формуле Фридвальда.

Концентрация высокочувствительного С-реактивного белка (вчС-РБ) определялась высокочувствительным методом иммунотурбидиметрии с латексным усилением на биохимическом автоматическом анализаторе Cobas c 311 Roche-Hitachi (Германия).

Содержание аполипопротеинов А-1, В определяли на биохимическом автоанализаторе «Daytоna» (RANDOX, Великобритания) с помощью метода иммунотурбидиметрии с использованием моноспецифических антител к человеческому апо-В и апо-А.

Определение концентрации Лп (а) (мг/дл) в сыворотке крови проводили иммунотурбидиметричеcким методом с латексным усилением на биохимическом автоматическом анализаторе «Daytоna» (RANDOX, Великобритания) с использованием латексных частиц, покрытых антителами к Лп (а) человека. Агглютинация происходит из-за реакции антиген-антител Lp (а) в образце и анти-Lp (а), абсорбированным частицами латекса. Эта агглютинация определяется как изменение поглощения (или «оптической плотности») при 700 нм, пропорциональное концентрации Lp (а) в образце.

Содержание интерлейкина-6 (IL-6) определяли в сыворотке крови на иммунохимическом электрохемилюминесцентном анализаторе Cobas с311 (Roche, Германия) закрытого типа с помощью тест-систем фирмы Roche.

Метод основан на принципе «сэндвича». Общая продолжительность анализа 18 минут:

• ■    1-я инкубация: 30 мкл образца инкубируется с биотинилированным моноклональным IL-6-специфичным антителом.

• ■    2-я инкубация: после добавления моноклональных IL-6-специфичных антител, меченных рутениевым комплексомa, и микрочастиц, покрытых стрептавидином, антитела формируют сэндвич-комплекс с антигеном в образце.

• ■    Реакционная смесь аспирируется в измерительную ячейку, где микрочастицы оседают на поверхность электрода в резуль-

• тате магнитного взаимодействия. Затем с помощью ProCell/ ProCell M удаляются не связавшиеся вещества. После этого приложенное к электроду напряжение вызывает хемилюминесцентную эмиссию, которая измеряется фотоумножителем.

• ■    Результаты определяются с помощью 2-точечной калибровочной кривой, полученной для данного инструмента, и референсной калибровочной кривой, данные которой сообщены в штрих-коде набора реагентов.

Для контроля качества был использован контроль PreciControl Multimarker.

Анализатор автоматически рассчитывал концентрацию анализируемого маркера в каждой пробе в пг/мл.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием программы Statistica 10.0. Полученные данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (m ± SD) при нормальном распределении признаков или медианы с нижним и верхним квартилем (Ме [LQ-UQ]) при непараметрическом распределении. Анализ вида распределения проводился с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении использовался t-критерий Стьюдента для межгруппового анализа. Если распределение исследуемых переменных отличалось от нормального, использовались тесты непараметрического анализа: критерий знаковых рангов Уилкоксона для сравнения двух зависимых выборок, согласованных выборок или повторных измерений; U-критерий Манна-Уитни для двух независимых групп и критерий Краскела-Уоллиса ANOVA для нескольких независимых групп. Чтобы найти различия между качественными статистическими показателями, использовался метод х2 вместе с точным критерием Фишера для небольших выборок.

Протокол исследования одобрен комитетом по этике, учёным советом Республиканского специализированного центра кардиологии, Узбекистан.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На 1 этапе лечения 186 больных с диагнозом ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения были рандомизированы в группы с дестабилизацией, вызванной (I группа) и не вызванной Covid-19 (II группа). Изучаемые группы достоверно не отличались по возрасту, полу, индексу массы тела, наличию гипертонической болезни, сахарного диабета, инфаркта миокарда в анамнезе (табл. 1). В I группе пациентов, переболевших Covid-19, 21 (27,3%) пациент в анамнезе перенёс чрескожное коронарное вмешательство и 4 (5,2%) – аортокоронарное шунтирование, а во II группе – 14 (12,8%) и 7 (6,4%), соответственно.

Таблица 1. Исходные клинические, гемодинамические и биохимические показатели больных ИБС в зависимости от Covid-19 в анамнезе (М ± SD), n (%)

Table 1. Initial clinical, hemodynamic and biochemical parameters of patients with coronary artery disease depending on Covid-19 in history (M ± SD), n (%)

Показатели	I группа (n = 77) После Covid-19	II группа (n = 109) Без Covid-19
Возраст, лет	58,2 ± 10,5	58,0 ± 11,1
Пол (муж/жен), n (%)	37/40 (48%/52%)	57/52 (52%/48%)
ИМТ	30,7 ± 5,6	30,8 ± 5,4
Гипертоническая болезнь, n (%)	42 (54,5%)	61 (56%)
Сахарный диабет 2 типа n (%)	14 (18%)	30 (27,5%)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)	19 (24,7%)	20 (18%)
ЧКВ в анамнезе, n (%)	21 (27,3%)	14 (12,8%)
АКШ в анамнезе, n (%)	4 (5,2%)	7 (6,4%)
Общий ХС, мг/дл	201,3 ± 53,3	204,2 ± 63,6
ТГ, мг/дл ^	167,5 (111-199)	182,7 (107-250)
ХС ЛПНП, мг/дл	117,4 ± 47,5	117,7 ± 60,3
ХС ЛПВП, мг/дл	48,0 ± 12,4	46,9 ± 13,0
ХСЛПОНП, мг/дл^	33,5 (22-40)	36,6 (21-50)
КА, отн.ед.	3,4 ± 1,3	3,6 ± 1,4
Глюкоза, ммоль/л	5,6 ± 1,2	5,8 ± 1,3
Апо А-I, мг/дл	147,7 ± 20,4	146,8 ± 24,9
Апо В, мг/дл	105,5 ± 33,8	102,5 ± 32,2
АпоВ/АпоА-I, ед	0,73 ± 0,2	0,71 ± 0,2
Лп (а), мг/дл ^	35,4 (8,5-57,5)	30,5 (6,0-43,3)
вчCРБ, г/л ^	5,4 (2,06-7,4) *	3,8 (1,2-4,0)
IL-6, пг/мл ^	8,6 (5,4-10,3) *	6,9 (2,2-10,2)

Примечание: результаты представлены в виде M ± SD, ^ – медиана (межквартильный интервал) и категориальных переменных в виде абсолютных значений и процента, * Р < 0,05

Note: results are presented as M ± SD, ^ – median (interquartile interval) and categorical variables as absolute values and percentages, * Р < 0,05

Больные в изучаемых группах достоверно не различались при сравнении исходных показателей уровня липидов крови: общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП и коэффициента атерогенности (КА), аполипопротеина АI, аполипопротеина B, соотношению АпоВ/АпоА-I и липопротеина (а). Однако в I группе больных ИБС, переболевших Covid-19, уровень биомаркёров воспаления – высокочувствительного С-реактивного белка 5,4 (2,06-7,4) г/л и IL-6 8,6 (5,4-10,3) пг/мл – был достоверно выше (Р < 0,05), чем во II группе – 3,8 (1,24,0) г/л и 6,9 (2,2-10,2) пг/мл, соответственно, что подтверждает вклад остаточного постковидного воспаления в течение заболевания у перенесших Covid-19 больных (табл. 1).

Сравнение гиполипидемического и противовоспалительного эффекта аторвастатина (n = 43) и комбинированного применения аторвастатина с курцетином (n = 34) было выполнено у 77 больных нестабильной стенокардией, перенесших Covid-19. Больные, рандомизированные в подгруппы, не отличались по возрасту, полу, наличию гипертонической болезни, сахарного диабета, инфаркта миокарда в анамнезе (табл. 2). В подгруппе монотерапии аторвастатином 14 (32,5%) больных в анамнезе перенесли чрескожное коронарное вмешательство и 1 (2,3%) – аортокоронарное шунтирование, а в подгруппе комбинированной терапии – 7 (20,6%) и 3 (8,8%), соответственно (табл. 3).

Таблица 2. Общая клинико-гемодинамическая характеристика обследованных (М ± SD), n (%)

Table 2. General clinical and hemodynamic characteristics of the examined (M ± SD), n (%)

Показатели	I подгруппа (n = 43) После Covid-19 (аторвастатин)	II подгруппа (n = 34) После Covid-19 (аторвастатин и курцетин)
Возраст, лет	58,6 ± 9,9	57,7 ± 12,1
Пол (муж/жен), n (%)	21/22 (49%/51%)	16/18 (47%/53%)
Гипертоническая болезнь, n (%)	25 (58%)	17 (50%)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)	11 (25,6%)	8 (23,5%)
Сахарный диабет 2 типа n (%)	11 (25,6%)	3 (8,8%)
ЧКВ в анамнезе, n (%)	14 (32,5%)	7 (20,6%)
АКШ в анамнезе, n (%)	1 (2,3%)	3 (8,8%)

У больных ИБС, перенёсших Covid-19, аторвастатин в виде монотерапии (n = 43) и комбинированного лечения с курцети-ном (n = 34) одинаково снижал уровень общего ХС, ХС ЛПНП и КА, однако комбинированное лечение обладало более выраженным гиполипидемическим эффектом в отношении снижения АпоВ и соотношения АпоВ/АпоА-I (табл. 3). Исходный уровень высокочувствительного С-реактивного белка и IL-6 у 77 больных ИБС, перенёсших Covid-19, как ранее отмечалось, был выше, чем у пациентов без COVID-19. Исходный уровень вчСРБ и IL-6 не отличался в I и II подгруппе больных, перенёсших Covid-19. При этом монотерапия аторвастатином не оказала достоверного эффекта на биомаркеры остаточного воспаления при двухмесячном лечении, тогда как в подгруппе комбинированного лечения аторвастатином и курцетином достигнутый уровень вчСРБ и IL-6 через 2 месяца оказался на

49,0% (Р < 0,05) и на 40,0% (Р < 0,05), соответственно, ниже, чем в I подгруппе.

В обеих сравниваемых подгруппах 2-месячное лечение было безопасным в отношении уровня АЛТ, АСТ, уровня общего билирубина, общей креатинфосфокиназы (табл. 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

Вирусная инфекция COVID-19 напрямую может привести к нестабильности бляшки и инфаркту миокарда I типа вследствие повреждения эндотелия и обструкции коронарной артерии, но может спровоцировать и инфаркт миокарда II типа за счет ишемии вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде по мере ухудшения состояния пациентов. Ухудшение коронарного кровотока может быть вызвано также нарушением микроциркуляторного кровообращения вследствие системного васкулита, микроэмболизации при ОКС или по причине диссеминированного нарушения кровотока вследствие гиперкоагуляции [15].

«Долгий» COVID включает в себя продолжающиеся признаки и симптомы COVID-19 в течение 4–12 недель после острой инфекции и/или персистенции или развития признаков и симптомов в течение 12 недель после начала инфекции COVID-19 [16]. У пациентов с наибольшей вирусной нагрузкой (>1000 копий) также была повышена экспрессия цитокинов [17]. Это повышение экспрессии коррелировало с тяжестью сердечно-сосудиcтых осложнений, в связи с чем цитокины также были предложены в качестве маркера механизма повреждения сердца и сосудов, приводящего вследствие эндотелиальной дисфункции к нестабильности бляшки, инфаркту и повреждению миокарда [18].

У пациентов с COVID-19 среднесрочные и долгосрочные сердечно-сосудистые последствия могут быть вызваны усилением передачи сигналов IL-6. Экспериментальные данные подтверждают атерогенную роль IL-6, а также его влияние на сердечный фиброз и недостаточность [19]. Цитокин IL-6 увеличивает экспрессию молекул адгезии в эндотелиальных клетках человека in vitro [20], в то же время стимуляция макрофагов человека окисленными ЛПН приводит к повышенному высвобождению IL-6 [21].

Проводятся исследования эффекта и безопасности использования при COVID-19 препарата колхицина на основе алкалоида безвременника осеннего, широко используемого в лечении подагры [22,23], однако есть сообщения о побочных эффектах, в основном связанных с желудочно-кишечными нарушениями у 25% больных [24].

Альтернативой является исследование эффективности природных антивоспалительных и антивирусных препаратов: берберин [25,26], кверцетин [27,28], куркумин [29,30] и другие [31], которые в большинстве случаев изучаются и используются для лечения острой вирусной инфекции. В экспериментальных исследованиях in vitro показано увеличение противовоспалительного эффекта комбинации куркумина и кверцетина у крыс [32], а также их синергизм в усилении не только противовоспалительной, но и антимикробной активности [33].

Результаты проведенного исследования подтвердили синергизм действия куркумина и кверцетина в отношении избыточного резидуального воспаления, вызванного инфекцией COVID-19 у больных ИБС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У больных с нестабильной стенокардией после COVID-19 комбинированное лечение аторвастатином и курцетином достоверно снижало концентрацию биомаркеров воспаления в отличие от монотерапии аторвастатином.

Таблица 3. Динамика уровня липидов крови, глюкозы, биомаркеров липидного обмена и воспаления в исследуемых группах (М ± SD) Table 3. Dynamics of blood lipids, glucose, biomarkers of lipid metabolism and inflammation in the study groups (M ± SD)

Показатели	I подгруппа (n = 43) После Covid-19 (аторвастатин)		II подгруппа (n = 34) После Covid-19 (аторвастатин и курцетин)
	исход	2 месяца после лечения	Исход	2 месяца после лечения
Общий ХС, мг/дл	202,2 ± 59,5	161,5 ± 33,6***	200,2 ± 45,0	165,6 ± 26,4**
ТГ, мг/дл^	171,6 (122-222)	174,2 (108-236)	162,4 (102-184)	135,8 (92-147)
ХС ЛПНП, мг/дл	116,7 ± 48,2	78,8 ± 28,5***	118,3 ± 47,3	85,8 ± 33,2**
ХС ЛПВП, мг/дл	46,6 ± 12,3	47,0 ± 12,6	49,7 ± 12,4	51,2 ± 11,8
ХСЛПОНП, мг/дл^	34,3 (24-44)	34,7 (22-47)	32,5 (20-37)	27,2 (18-29)
КА, отн.ед.	3,5 ± 1,3	2,8 ± 1,0**	3,3 ± 1,4	2,5 ± 0,9**
Глюкоза, ммоль/л	5,8 ± 1,3	5,7 ± 1,5	5,3 ± 1,0	5,1 ± 0,5^
Апо А-I, мг/дл	147,4 ± 27,3	147,7 ± 20,1	147,8 ± 16,6	155,3 ± 28,1
Апо В, мг/дл	85,1 ± 12,4	79,7 ± 20,6	117,4 ± 36,9	95,2 ± 24,1*
АпоВ/АпоА-I, ед	0,60 ± 0,2	0,54 ± 0,1	0,80 ± 0,3^^	0,63 ± 0,2*
ЛП (а), мг/дл^	30,8 (7-44)	34,2 (6-48)	41,7 ± 33,9 (12-81)	41,6 (15-66)
вчCРБ, г/л^	6,2 (2,82-8,9)	4,7 (1,47-5,07)	4,5 (1,76-6,745)	2,3***^ (1,09-2,7)
IL-6, пг/мл^	8,7 (5,13-10,87)	9,6 (7,27-11,31)	8,5 (5,39-9,97)	5,1**^ (1,5-6,355)

Примечание: результаты представлены в виде M ± SD, ^ – медиана (межквартильный интервал) и категориальных переменных в виде абсолютных значений и процента.

^ Р < 0,05, ^^ Р < 0,01 – достоверность различия между группами после лечения;

• *    Р < 0,05, ** Р < 0,01, ***Р < 0,001 – достоверность различия относительно исходного значения.

Note: results are presented as M ± SD, ^ is the median (interquartile interval) and categorical variables as absolute values and percentages.

^ Р < 0,05, ^^ Р < 0,01 – significance of differences between groups after treatment;

• *    Р < 0,05, ** Р < 0,01, ***Р < 0,001 – the significance of the difference relative to the original value.

Таблица 4. Динамика уровня АЛТ, АСТ, общего билирубина, общего КФК, в исследуемых группах (М ± SD)

Table 4. Dynamics of the level of ALT, AST, total bilirubin, total CPK in the studied groups (M ± SD)

Показатели	I подгруппа (n = 43) После Covid-19 (аторвастатин)		II подгруппа (n = 34) После Covid-19 (аторвастатин и курцетин)
	исход	2 месяца после лечения	Исход	2 месяца после лечения

АЛТ, U/I	30,4 ± 16,9	31,1 ± 21,3	32,6 ± 23,1	28,9 ± 14,7
АСТ, U/I	24,1 ± 9,3	23,6 ± 9,9	26,3 ± 17,4	24,2 ± 7,4
Общий билирубин, мкмоль/л	11,1 ± 4,6	10,4 ± 4,8	10,7 ± 4,9	11,3 ± 5,3
Общий КФК, Ед/I	102,9 ± 59,6	108,9 ± 79,0	106,6 ± 67,8	100,8 ± 56,6