Влияние коморбидной патологии на выбор метода коронарной реваскуляризации

Сердечно-сосудистая патология вот уже полстолетия продолжает лидировать среди причин мировой смертности. Увеличение качества оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе, внедрение диспансеризации, и, конечно, повышение доступности и качества высокотехнологичной медицинской помощи в нашей стране способствовало снижению смертности пациентов от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 2023 г. на 12,5% по сравнению со статистикой 2019 г.

Учитывая общее старение населения в связи с улучшением качества жизни и оказания медицинской помощи, с каждым годом все острее становится проблема сочетания ССЗ с патологиями других органов и систем, в частности с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) и хронической болезнью почек (ХБП). Коморбидная патология ухудшает прогноз, увеличивает тяжесть протекания как самой ишемической болезни сердца (ИБС), так и послеоперационного периода и реабилитации пациентов после хирургического лечения ИБС, что требует привлечения специалистов соответствующих специальностей для ра- боты с такими пациентами и назначения дополнительных лекарственных препаратов, а также подбора оптимальных комбинаций препаратов [1–3]. Также стоит отметить, что в классическую Heart Team для таких пациентов также должен быть включен и специалист по лечению сопутствующей патологии (эндокринолог и/или нефролог).

Хирургическое лечение ИБС

Хирургическое лечение ИБС, несмотря на очевидный прогресс в доступности лекарственных препаратов, оптимизацию схем терапии, а также раннее назначение препаратов, не теряет своей ведущей позиции и остается «золотым стандартом» для пациентов с гемодинамически значимым стенозированием коронарных артерий (КА) для улучшения прогноза и уменьшения выраженности симптомов, особенно когда оптимальная лекарственная терапия не приводит к уменьшению количества приступов стенокардии [4; 5].

При решении вопроса о хирургической тактике лечения учитываются результаты инвазивных исследований – коронарографии, значение фракционного

резерва кровотока (ФРК) для определения гемодинамической значимости при стенозе КА менее 90%, а также эффективность медикаментозной терапии [4]. Исходя из результатов обследования, существует две группы показаний к выполнению хирургического лечения ИБС – реваскуляризация для улучшения прогноза и реваскуляризация для уменьшения выраженности симптомов при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. Однако для определения конкретного типа вмешательства стоит учитывать анатомию коронарного русла, объем и характер поражения КА, сопутствующую патологию, а также возможные риски у каждого конкретного пациента [4; 5].

В настоящее время существует несколько основных подходов в хирургии ИБС: чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) – ангиопластика со стентированием КА, коронарное шунтирование (КШ), а также гибридная реваскуляризация миокарда.

ЧКВ, как метод хирургического лечения ИБС, несмотря на свою низкую травматичность, очевидно более высокий комфорт для пациента как во время процедуры, так и на этапе реабилитации, создание новых эффективных модификаций стентов и их покрытий, все еще чаще приводит к необходимости повторных реваскуляризаций по сравнению с КШ [6].

В свою очередь выполнение КШ, как открытого большого вмешательства, сопровождается большим риском получения послеоперационных осложнений, таких как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), острое почечное повреждение (ОПП), особенно при использовании во время операции аппарата искусственного кровообращения (ИК), развитие постперикардиотомного синдрома в раннем послеоперационном периоде, а также гнойно-воспалительных изменений раны, особенно связанных с выполнением стернотомии у пациентов пожилого возраста с остеопорозом и сахарным диабетом [7]. Также не стоит забывать и о «сложностях» реабилитации таких пациентов, когда, для снижения рисков развития осложнений со стороны послеоперационной раны, пациенту необходимо носить послеоперационный бандаж, контролировать положение своего тела во время сна и ограничивать физические нагрузки в период бодрствования [8].

Именно желание уменьшить травматичность КШ, не теряя при этом «полноты» реваскуляризации при вмешательстве привело к возникновению мини инвазивной коронарной хирургии (МИКХ), которая позволила осуществить «большую» операцию через минидоступ (министернотомию или миниторакотомию). Уменьшение разреза и отсутствие травмы грудины способствовало укорочению периода реабилитации, ускорению заживления послеоперационной раны, и, соответственно, снижению продолжительности нахождения пациента в стационаре [9]. Однако, эффективность и безопасность МИКХ в проспективном рандомизированном исследовании Micsrevs была показана только для стеноза проксимальной трети передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА), а также для хронической ее окклюзии [10], а клинические рекомендации указывают на то, что МИКХ имеет преимущество над ЧКВ только при стенозе проксимальной трети ПМЖВ ЛКА (Класс рекомендаций – IIa, уровень доказательности – B) [5].

Гибридная коронарная реваскуляризация

Стремление к уменьшению инвазивности и травматичности привело к созданию метода гибридной реваскуляризации, который заключается в двухэтапном восстановлении коронарного кровотока с использованием ЧКВ и КШ [11]. Одной из причин создания данного метода является существенная разница в длительности работы артериальных и венозных кондуитов. Так в исследовании PREVENT IV (Project of Ex Vivo Vein Graft Engineering via Transfection IV) указывается на уменьшение частоты проходимости венозных кондуитов до 75% через 12–18 месяцев, от 75% до 86% через 5–7 лет и до 55% в период больше 7 лет после операции, в метаанализе Cao C. et al. (2012) показали, что проходимость ЛВГА через 1 год равна 96%, через 5 лет – 88–94%, через 10 лет – 85–90%, что. конечно, увеличивает также и выживаемость пациентов после маммарокоронарного шунтирования (МКШ) по сравнению с использованием аутовены в качестве кондуита [12; 13]. Однако, для шунтирования всех пораженных КА при многососудистом поражении невозможно использовать одну ЛВГА, поэтому был предложен метод гибридной реваскуляризации в качестве альтернативы открытой тотальной реваскуляризации миокарда, при этом открытым способом методом КШ восстанавливается кровоток по ПМЖВ ЛКА с использованием в качестве кондуита ЛВГА (техника LIMA-to-LED), а кровоток в остальных КА восстанавливается посредством транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием [14].

Процедура гибридной реваскуляризации может быть выполнена несколькими способами: одноэтапно, когда оба вмешательства выполняются в условиях гибридной операционной друг за другом в «один день», либо двухэтапно с перерывом до 60 дней (КШ затем ЧКВ или ЧКВ затем КШ) [15]. Высокая стоимость лечения пациента за одну госпитализацию, стоимость оборудования гибридной операционной, а также частая невозможность выполнения одномоментной гибридной процедуры из-за наличия у пациента рисков кровотечения при назначении необходимой терапии, сделало однодневную процедуру довольно редкой. По данным общества торакальных хирургов США она составляет всего 20% от общего количества гибридных процедур [15; 16].

Очевидным плюсом двухэтапного подхода можно считать «защищенность» миокарда после выполнения первого этапа реваскуляризации. Причем при выполнении первым этапом КШ восстановление кровотока по ПМЖВ ЛКА снижает риск фатальных осложнений во время стентирования, как и ТЛБАП со стентированием

ПКА и/или ОВ ЛКА уменьшает риск ишемии миокарда во время операции на работающем сердце. Также при стентировании вторым этапом можно проверить качество анастомоза и, при необходимости, устранить возникшие проблемы [15–18].

Техника этапов гибридной процедуры является аналогичной отдельным операциям КШ и ЧКВ. К особенностям можно отнести большой выбор хирургических доступов для открытого этапа и возможность выполнения миниинвазивных доступов – переднебоковой стернотомии, видеоассистированного выделения ЛВГА или даже тотальное эндоскопическое коронарное шунтирование (TECAB) с использованием платформы DaVinci. Данные техники обеспечивают увеличение скорости реабилитации, уменьшая травматичность открытой операции, а использование специального ранорасширителя, поднимающего ребро при выполнении доступа в IV–V межреберье, позволяет через минимальный разрез обеспечить достаточную визуализацию для выполнения как этапа выделения ЛВГА, так и непосредственно для КШ. TECAB на работающем сердце, являясь вершиной миниинвазив-ной коронарной хирургии, пока не получило широкого распространения в связи со сложностью выполнения КШ через манипуляторы без прямого контроля зрения и недостаточного тактильного контроля, а также в связи с высокой хирургической стоимостью медицинского оборудования [19; 20]

Показания к выполнению гибридной процедуры

К показаниям для выполнения гибридной реваскуляризации можно отнести поражение проксимальной трети ПМЖВ ЛКА с гемодинамически значимым стенозом еще как минимум одной коронарной артерии. Также выполнение гибридной процедуры возможно при дистальном поражении ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ ЛКА. При этом первым этапом выполняется анастомоз «LIMA-to-LAD», а вторым – устанавливается стент в ствол ЛКА с переходом в ОВ ЛКА [17; 18].

Сопутствующая патология также играет решающую роль для назначения гибридной процедуры, поэтому пациенты с низкой фракцией выброса, пожилые больные с кальцинозом аорты, пациенты с поражением сонных артерий, когда присутствует высокий риск развития инсульта и развития периоперационной сердечной слабости при использовании аппарата искусственного кровообращения (АИК), становятся кандидатами на выполнение двухэтапной реваскуляризации [18]. Выполнение стентирования ПМЖВ ЛКА является прогностически худшим вариантом лечения пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа по сравнению с КШ, а использование ЛВГА в качестве шунта улучшает отдаленные результаты и выживаемость, при этом использование аутовены или лучевой артерии в качестве кондуитов для пораженных артерий, кроме ПМЖВ ЛКА, ухудшает прогноз по сравнению с выполнением ЧКВ [17; 21]. Гибридная реваскуляризация у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) с одной стороны уменьшает нагрузку контрастным веществом по сравнению с длительным многососудистым ЧКВ, а с другой стороны уменьшает риск развития острого почечного повреждения (ОПП) после использования АИК [21].

Гибридная реваскуляризация и коморбидная патология

СД 2 типа

Около 1/3 пациентов, поступающих в стационар с острым коронарным синдромом (ОКС), имеют сочетание ИБС с СД 2 типа, а среди пациентов, перенесших КШ СД 2 типа имеет место в 40% случаев [22]. При этом у пациентов с диабетом поражение КА носит более тяжелый и распространенный характер, а риск развития рестенозов и периоперационных осложнений после выполнения хирургических вмешательств, как ЧКВ, так и КШ, выше, чем у пациентов без сопутствующего СД [23; 24].

Учитывая данные особенности, стратегия лечения таких пациентов требует обсуждения дисциплинарной командой Heart Team вместе с эндокринологом. В настоящее время представлено лишь небольшое количество исследований, посвященных гибридному подходу у пациентов с ИБС и СД 2 типа [21]. После выполнения гибридной реваскуляризации у таких пациентов наблюдалось снижение частоты инсультов, по сравнению с выполнением многососудистого КШ [25]. Harscamp и соавт. в своем исследовании сравнивая результаты гибридного подхода и многососудистого КШ у пациентов с СД 2 типа выяснили, что частота рестенозов с необходимостью повторного вмешательства, а также развития ОПП были сопоставимы в двух группах, однако таких осложнений как развитие тяжелой анемии и постперикардиотомно-го синдрома в группе гибридного подхода наблюдалось значительно меньше, а скорость реабилитации пациентов была выше, по сравнению с классическим КШ [16].

ХБП

Риск неблагоприятных событий и смерти у пациентов с ХБП C3 и C4 стадий, по сравнению с пациентами с изолированной ИБС, увеличивается в 2 и 3 раза соответственно [26].

Исследование ISCHEMIA-CKD было выполнено с целью оценить пользу инвазивной стратегии у пациентов со стабильной ИБС и ХБП. Результаты этого рандомизированного контролируемого испытания (РКИ) показали, что у пациентов с ХБП, которым было выполнено КШ, процент отдаленной летальности после реваскуляризации коронарных артерий был аналогичен проценту отдаленной летальности при оптимальной медикаментозной терапии (23% против 22%, p = 0,92) [27].

ОПП – частое осложнение КШ и ЧКВ (от 9,9% до 48,5% после КШ и от 7,5% до 21,5% после ЧКВ) [28]. Факторами риска развития почечного повреждения служат женский пол, пожилой возраст, такая сопутствующая патология пациентов, как ХБП, ХОБЛ, сахарный диабет, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, гиперлипидемия, ожирение, а также

использование контрастного вещества и выполнение сердечно-легочной реанимации [29].

Гибридная реваскуляризация, включая сразу две операции, с одной стороны, является предиктором развития ОПП, однако, учитывая уменьшение количества применяемых нефротоксичных контрастных препаратов на этапе ЧКВ и отсутствие необходимости применения АИК на этапе КШ, а также возможность выполнения этапов с перерывом до 2 месяцев, данная процедура является более «щадящей» для пациентов с коморбидной патологией и факторами риска развития ОПП [30]. Исследование Zhou et al. показало, что у пациентов с ИБС и сочетанием ХБП и СД 2 типа процент развития ОПП был несколько выше, чем у пациентов с КШ без использования АИК, однако это значение оказалось статистически незначимым (25,2% после гибридной процедуры и 17,6% после КШ, p = 0,13) [28]. Однако в исследовании Li et al. у пациентов после гибридной реваскуляризации в 8,9% случаев развилось ОПП, что немного ниже, чем зарегистрированные случаи почечного повреждения после КШ или ЧКВ [30].

Заключение

Гибридная реваскуляризация миокарда, как способ полной реваскуляризации миокарда, является достойной альтернативой для пациентов с коморбидной патологией. Несмотря на большие экономические затраты, факторы риска развития неблагоприятных осложнений, могут привести к еще большим затратам на реабилитацию данной группы пациентов, что делает гибридный подход методом выбора у больных с коморбидной патологией.