Влияние комплексного лечения пациентов с неинфекционным увеитом, сопровождающимся макулярным отеком, на содержание цитокинов в слезной жидкости

• ¹ Вв едение. Социальная и экономическая значимость проблемы увеитов обусловлена тем, что снижение зрения и слепота чаще развиваются у лиц молодого трудоспособного возраста: дебют увеита в основном приходится на 30,7–45 лет [1]. Заболеваемость увеитами в мире составляет 15–38 человек на 100 тыс. населения [2].

Неинфекционные увеиты часто ассоциированы с системными заболеваниями, в основе развития которых лежит гиперпродукция провоспалительных цитокинов [3–5]. Ключевую роль в развитии иммунного ответа при системных заболеваниях играют ТНФ-α, ИЛ-1, ИЛ-17А, ИЛ-6, проявляющие выраженную про-воспалительную активность. Провоспалительные цитокины индуцируют синтез различных медиаторов воспаления, способствуя развитию аутоиммунного процесса. Основными факторами трансформации острого иммунного воспаления в хроническое являются ФНО-α, ИЛ-17А [6]. ИЛ-6 и ФНО-α можно использовать в качестве маркеров воспалительного процесса сосудистой оболочки и прогнозировать течение увеита [7]. ИЛ-8 приводит к активации миграции полиморфно-ядерных нейрофилов в очаг воспаления. Его образование активируют бактериальные продукты, липополисахариды, травма, гипоксия, ТНФ-α и ИЛ-1. ИЛ-8 также играет важную роль в развитии внутриглазного воспаления и ангиогенеза.

Хроническое рецидивирующее течение неинфекционных увеитов обусловливает трудности в лечении, поэтому продолжается поиск новых методов терапии. В последние годы активно изучается использование тромбоцитарной аутоплазмы для активации репаративных процессов [7].

Цель: изучить влияние комплексного лечения с применением тромбоцитарной аутоплазмы на содержание цитокинов в слезной жидкости у пациентов с неинфекционным увеитом, сопровождающимся макулярным отеком.

Материал и методы. В исследование включены 120 человек (176 глаз) от 18 до 50 лет с неинфекционным увеитом, сопровождающимся макулярным отеком: 46 мужчин, 74 женщины. У всех пациентов увеит наблюдался на фоне системного заболевания. Все пациенты получали базисную терапию.

Критерии включения пациентов в исследование: наличие неинфекционного увеита с макулярным отеком; лично подписанное добровольное информированное согласие. До исследования всем пациентам проводились общеклинические методы исследования (общий развернутый анализ крови, анализ крови на сахар, биохимический анализ крови, исследование крови на маркеры гепатитов B и C — HBS, HCV, исследование крови на ВИЧ, ИФА на сифилис, общий анализ мочи, ЭКГ, ФЛГ); пациенты консультированы стоматологом, лор-врачом, ревматологом, гастроэнтерологом.

Критерии исключения пациентов из исследования: наличие в анамнезе злокачественных новооб-

Содержание изучаемых цитокинов в слезной жидкости пациентов обследованных групп

Группа	ИЛ-4, пг/мл	ИЛ-6, пг/мл	ИЛ-8, пг/мл	ИЛ-17А, г/мл
Контрольная группа, n=20	11,3±3,1	9,6±2,0	12,6±4,2	18,9±3,7
До лечения обе группы, n=120	29,3±4,4*	82,4±7,7*	79,5±8,6*	185,2±18,7*
Группа сравнения после лечения, n=50	27,1±4,2*	88,6±10,6*	74,8±14,7*	162,7±23,1*
Основная группа после лечения, n=70	19,2±2,4*,**,***	47,3±7,4*,**,***	41,3±6,4*,**,***	115,4±14,2*,**,***

П р и м еч а н и е : * — значимость различий с показателями в контрольной группе, p<0,01; ** — значимость различий с показателями в группе до лечения, p<0,01; *** — значимость различий с показателями в группе стандартного лечения, p<0,01.

разований; аллергические реакции на любой препарат, применяемый в исследовании; выраженные нарушения системы гемостаза; наличие любого из следующих лабораторных показателей: нейтропения с числом нейтрофилов <2х10/л, активность АЛТ, АСТ более чем в 10 раз выше верхнего предела нормы, увеличение уровня общего билирубина в 2 раза и более, клиренс креатинина менее 30 мл/мин; состояние после перенесенной трансплантации органов; одновременное участие в другом клиническом исследовании; ВИЧ-инфекция; психиатрические заболевания; наличие алкогольной или наркотической зависимости; беременные женщины, кормящие матери или планирующие беременность в период исследования.

Пациенты были разделены на две группы по типу проводимого лечения: основную группу составили пациенты, получавшие на фоне противовоспалительного лечения введение тромбоцитарной аутоплазмы; в группу сравнения вошли пациенты, получавшие только противовоспалительное лечение.

В основной группе наблюдались 70 человек (100 глаз), средний возраст 32,2±8,9 года, мужчин 35 (50%), женщин 35 (50%). В группу сравнения включены 50 человек (76 глаз), средний возраст 32,5±7,8 года, мужчин 16 (32%), женщин 34 (б8%). Всем пациентам проводились стандартные офтальмологические методы исследования.

Пациентам основной группы и группы сравнения выполняли противовоспалительное лечение: бетаметазон дипропионат и динатрия фосфат 0,5 параэкваториально № 1 в область пораженного глаза; дексаметазон 4–8 мг внутривенно № 5; фуросемид внутривенно 2,0 № 5; электрофорез с преднизолоном № 7 в область пораженного глаза. Пациентам основной группы осуществляли введение тромбоцитарной аутоплазмы в область крыловидно-небной ямки на стороне пораженного глаза 4,0 мл в количестве 3 инъекций с интервалом в 72 часа.

Тромбоцитарную аутоплазму получали из периферической крови пациентов осаждением в течение 7 мин при 3700 об/мин на центрифуге (EBA20, Hettich, Германия) в пробирках (Plasmolifting™), содержащих натрия гепарин со специализированным тиксотропным гелем. Подсчитывали количество тромбоцитов и концентрировали их в 1 мл плазмы. Забор периферической крови и приготовление тромбоцитарной аутоплазмы проводили в 1 день начала лечения.

Для оценки активности местного воспалительного процесса всем пациентам проведено исследование содержания цитокинов до начала лечения и на 10-й день выполняемой терапии (в конце лечения).

Для исследования выбрана слезная жидкость как наиболее доступный и атравматичный для пациента забор биологического субстрата. У всех пациентов слезу набирали микроканюлей из нижнего конъюнктивального свода глаза в сухую герметичную пробирку, замораживали при –70°С и хранили в морозильной камере до момента определения цитокинов. Стимуляция слезопродукции осуществлялась механическим раздражением рецепторных окончаний тройничного нерва в слизистой оболочке глаза.

В качестве исследуемых цитокинов выбраны ИЛ-17А, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-6. Исследование выполнялось на тест-системах (ООО «Цитокин», Россия) согласно инструкции производителя. Результаты иммунофер-ментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре «Униплан» при длине волны 450 нм, результаты выражали в пг/мл.

В качестве контрольных значений, определяемых в настоящем исследовании показателей в слезной жидкости, использованы данные обследования 20 лиц аналогичного возраста, у которых отсутствовали аутоиммунные заболевания и офтальмологическая патология, способные оказывать влияние на активность воспалительного процесса.

Полученные цифровые данные подвергнуты статистическому анализу и представлены в виде таблицы. Анализ данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 10 производства StatSoft Inc. (USA). В исследовании использованы методы непараметрической статистики. Значимость различий вариационных рядов в несвязанных выборках оценивали с помощью критерия Манна — Уитни. Данные в таблице и тексте представлены в виде M±m, где M — выборочное среднее, m — ошибка среднего, n — объем выборки. Статистически значимым считали различие между сравниваемыми рядами с критическим уровнем значимости 95% (р<0,05).

Исследование проведено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Новосибирского филиала ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова»» Министерства здравоохранения РФ (от 25.05.2017 г. № 2). До включения в исследование от всех участников получено добровольное письменное информированное согласие на забор слезной жидкости, проведение лечебных манипуляций, а также использование данных исследования в научных целях.

Результаты. В процессе исследования получены данные, представленные в таблице.

Установлено, что в слезной жидкости пациентов с неинфекционным увеитом, сопровождающимся макулярным отеком, определяется достоверное повышение концентраций цитокинов, обладающих про-воспалительной активностью и способных запускать каскад реакций, приводящих к развитию воспалительно-деструктивных и аутоиммунных процессов.

Содержание ИЛ-17А, провоспалительного цитокина, секретируемого лимфоцитами T-ряда, способно- го активировать синтез цитокинов, обладающих про-воспалительными свойствами, молекул клеточной и межклеточной адгезии в слезной жидкости пациентов с неинфекционным увеитом, сопровождающимся макулярным отеком, было статистически значимое (p<0,01), более чем в 9 раз выше, чем в контрольной группе.

На фоне проводимого лечения у пациентов группы сравнения отмечено статистически не значимое снижение концентрации ИЛ-17А. Статистически значимое (p<0,01), в 1,6 раза относительно данных, полученных до лечения, и 1,4 раза относительно данных, полученных после лечения в группе сравнения, снижение концентраций ИЛ-17А зафиксировано в основной группе пациентов. Однако концентрация ИЛ-17А не достигала значений показателя в контрольной группе и оставалась статистически значимо (p<0,01), более чем в 6 раз, выше ее.

Аналогичная динамика выявлена при изучении содержания в слезной жидкости пациентов хемоаттрактанта ИЛ-8, активного участника развития местного деструктивно-воспалительного процесса различного генеза, высокие концентрации которого приводят к активации миграции клеток иммунной системы в очаги повреждения при развитии воспалительно-деструктивного процесса.

Содержание ИЛ-8 в слезной жидкости пациентов с неинфекционным увеитом, сопровождающимся макулярным отеком, было статистически значимо (p<0,01), более чем в 6 раз, выше, чем в контрольной группе.

На фоне проводимого лечения у пациентов группы сравнения отмечено статистически не значимое снижение концентрации ИЛ-8. Статистически значимое (p<0,01), в 1,9 раза относительно данных, полученных до лечения, и в 1,8 раза относительно данных, полученных после лечения в группе сравнения, снижение концентраций ИЛ-8 зафиксировано в основной группе пациентов. Однако концентрация ИЛ-8 оставалась статистически значимо (p<0,01), более чем в 3 раза, выше значений показателя в контрольной группе.

При анализе содержания в слезной жидкости пациентов обследованных групп ИЛ-6, являющегося провоспалительным полипотентным цитокином, участвующим в процессах хронизации воспаления, аутоиммунного реагирования и антителообразова-ния и играющего значимую роль в механизмах развития аутоиммунных увеитов, получены следующие данные.

Содержание ИЛ-6 в слезной жидкости пациентов с неинфекционным увеитом, сопровождающимся макулярным отеком, было статистически значимо (p<0,01), более чем в 8,2 раза, выше показателей контрольной группы.

На фоне проводимого лечения у пациентов группы сравнения не выявлено снижения концентрации ИЛ-6. В основной группе пациентов зафиксировано статистически значимое (p<0,01), в 1,7 раза, снижение концентраций ИЛ-6 относительно данных, полученных до лечения, а также после лечения в группе сравнения. Несмотря на это снижение, концентрация ИЛ-6 оставалась статистически значимой (p<0,01), практически в 5 раз выше концентрации ИЛ-6 в контрольной группе.

При анализе содержания в слезной жидкости пациентов обследованных групп ИЛ-4, способного активировать развитие иммунного ответа по Т-хелпер-2 пути, являющегося индуктором антителогенеза и участвующего в развитии аутоиммунного воспаления, получены следующие данные.

Содержание ИЛ-4 в слезной жидкости пациентов с неинфекционным увеитом, сопровождающимся макулярным отеком, статистически значимо (p<0,01), более чем в 2,5 раза, выше, чем в контрольной группе. На фоне проводимого лечения у пациентов группы сравнения было статистически не значимое снижение концентрации ИЛ-4. Статистически значимое (p<0,01), в 1,5 раза, относительно данных, полученных до лечения, и в 1,4 раза относительно данных, полученных после лечения в группе сравнения, снижение концентраций ИЛ-4 зафиксировано в основной группе пациентов. Однако концентрация ИЛ-4 не достигала значений контрольной группы и оставалась статистически значимой (p<0,01), в 1,7 раза выше ее.

При анализе полученных данных в обеих обследованных группах установлено повышение остроты зрения и уменьшение активности увеита, более выраженное у пациентов основной группы. Необходимо отметить, что у пациентов обеих обследованных групп на фоне проводимого лечения, в том числе с использованием тромбоцитарной аутоплазмы, не выявлено осложнений.

Обсуждение. Использование тромбоцитарной аутоплазмы на фоне комплексного лечения у пациентов с неинфекционным увеитом, сопровождающимся макулярным отеком, является патогенетически обоснованным, поскольку аутоплазма за счет большого количества биологически активных веществ, выделяемых α-гранулами активированных тромбоцитов, оказывает положительное влияние на дисбаланс и избыточный синтез изучаемых цитокинов [8].

Заключение. На основании полученных данных установлено, что важную роль в патогенезе неинфекционного увеита, сопровождающегося макулярным отеком, играет развитие местного воспалительного процесса, проявляющегося статистически значимым повышением в слезной жидкости концентраций про-воспалительных цитокинов (ИЛ-17А и ИЛ-8) и ИЛ-4 и ИЛ-6, участвующих в развитии аутоиммунного реагирования и хронизации воспалительного процесса. Использование тромбоцитарной аутоплазмы на фоне комплексного лечения у пациентов с неинфекционным увеитом, сопровождающимся макулярным отеком, представляется патогенетически обоснованным, поскольку приводит к более выраженному, относительно группы сравнения, снижению активности иммуновоспалительного процесса.