Влияние коррекции синдрома мальабсорбции углеводов на метаболическую активность микрофлоры кишечника у детей на грудном вскармливании

Введение. Среди факторов, влияющих на течение острых кишечных инфекций (ОКИ) особенно у детей раннего возраста, следует отметить дисахаридазную недостаточность (ДН), частота которой в остром периоде ОКИ колеблется в 6090% и сохраняется в периоде реконвалесценции в 40-70% наблюдений [1, 3]. При вторичной ДН клинические проявления ОКИ усугубляются, увеличивается продолжительность диареи [3,4]. Накопление нерасщеплённой лактозы в просвете кишечника сопровождается повышенным ростом условно-патогенных микроорганизмов (в том числе лактозонегативных эшерихий), снижением количества индигенной флоры, развитием метаболического дисбаланса микрофлоры толстой кишки с образованием большого количества органических кислот [10-12].

Цель исследования — учитывая высокую значимость мальабсорбции углеводов у детей первого года жизни, особенно при диареях[1-9], изучить эффективность применения лактазэн-зима «Лактазар для детей» у детей, имеющих клинические признаки ДН при ОКИ, находящихся на грудном вскармливании, а также выявить изменения метаболической активности микрофлоры кишечника на фоне коррекции ДН.

Материалы и методы. В исследование включено 60 детей в возрасте от 14 дней до 12 месяцев (в том числе до шести месяцев – 83%), находящихся на грудном вскармливании, госпи-

Бочкарева Наталия Михайловна, ассистент кафедры детских инфекций, кандидат медицинских наук.

тализированных в стационар с клиническими проявлениями острой инфекционной диареи. Эффективность лактазэнзима оценивалась в остром периоде болезни (при выписке ребенка из стационара) и периоде поздней реконва-лесценции (через 4-6 недель после выписки). В исследование были включены дети, имевшие на момент госпитализации клинические признаки синдрома мальабсорбции углеводов (частый водянистый стул с кислым запахом, боли в животе, вздутие, газы).

Этиологию ОКИ удалось расшифровать в 30% случаев. Условно-патогенная микрофлора являлась причиной болезни у 21,7% детей, сальмонеллез диагностировался достаточно редко (5%), в единичных случаях имели место астра – и норавирусные гастроэнтериты (по 1,7%), у 45% больных с инвазивной диареей и лабораторным подтверждением наличия вирусов в кале, этиологию заболевания считали нерасшифрованной (микст бактериально-вирусные инфекции).

Пациенты получали общепринятую терапию: оральную регидратацию, смектит диоктаэдри-ческий (100%), пробиотики (бифидумбактерин, аципол или бифидумбактерин форте), по показаниям антибактериальную терапию (73,3%, в том числе сочетание энтеральной с парэнтеральной терапией – 30%).

В программу питания 30 детей (основная группа) был включен лактазэнзим «Лактазар для детей», назначенный с первого дня лечения в соответствии с инструкцией по применению (одна капсула на 100 мл грудного молока), на весь острый период наблюдения в стационаре и после выписки из него на срок 4-6 недель. Не получавшие лактазэнзим дети (n=30) служили группой сравнения. Группы были сопоставимы между собой по всем параметрам: возрасту, полу, срокам госпитализации, клиническим формам болезни, отягощенности преморбидного состояния, наличию сопутствующей патологии.

У получавших Лактазар быстрее ликвидировался болевой синдром (1,2±0,20 дня против 2,7±0,42, P<0,05), метеоризм ( 4,6±1,08 дня против 10,6±2,10, P<0,01) и жидкий характер испражнений (11,4±1,90 дня против 20,6±3,06, P<0,05) .

К моменту окончания наблюдения (через 4-6 недель) у получавших лактазэнзим реже обнаруживалось повышенное содержание углеводов (р<0,05). К этому же сроку снижение среднего содержания углеводов, по сравнению с острым периодом, было отмечено только у получавших лактазэнзим (до 0,45±0,1% р<0,05), в группе сравнения динамика отсутствовала (0,70±0,1%, р>0,05). У детей обеих сравниваемых групп отмечено снижение частоты обнаружения повышенного содержания углеводов в фекалиях (рис. 1).

У детей обеих групп к выписке из стационара и после в течение 4-6 недель отмечалось снижение изначально повышенного содержания углеводов в фекалиях (ранговый ДА менее 0,001 и 0,03 основная группа/группа сравнения соответственно). Критерий Манна-Уитни p<0,05 при сравнении показателей «0,25-0,4%» и «0,5-1%» «перед выпиской» и «через 4-6 недель».

Более быстрой ликвидации осмотического компонента диареи у получавших лактазэнзим соответствовало нарастание общего количества эшерихий (от 7,6±0,1 до 8,1±0,1 lgКОЕ/г, p<0,05), в группе сравнения – без динамики (от 7,7±0,3 до 7,7±0,2 lgКОЕ/г), а также выравнивание баланса микрофлоры, оцениваемое по качественноколичественному содержанию микрофлоры кишечника.

Метаболическая активность микрофлоры, оцениваемая методом газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ) кала с определением спектра короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), по- казала отсутствие динамики среднегрупповых концентраций короткоцепочечных жирных кислот в процессе наблюдения от поступления

В более1%      00,5-1

0,25-0,4%

Рис. 1. Содержание углеводов в фекалиях (%) в динамике наблюдения у получавших и не получавших Лактазар,*p<0,05

Таблица 1. Некоторые показатели метаболической активности микрофлоры кишечника (медиана, (нижняя - верхняя квартили), в % от нормы) в динамике наблюдения у детей первого года жизни, получавших и не получавших Лактазар

Показатели Медиана и нижняя/верхняя квартили показателей ГЖХ (% от нормы) P(Манна-Уитни) Лактазар (n=30) Сравнения (n=30) Общий уровень КЖК до лечения 140,5(103,3-258,1) 144,5(79,3-219,2) >0,05 После выписки 173,9(88,3-334,4) 151,8(81,9-214,4) >0,05 Через 4-6 недель 181,8(100,5-289,0) 122,1(68,8-185,1) <0,05 С2 до лечения 136,8(70,9-232,1) 106,1(69,3-199,5) >0,05 После выписки 147,4(87,9-247,4) 109,6(81,6-173,3) >0,05 Через 4-6 недель 178,8(96,7-228,8) 121,8(62,2-175,1) <0,05 С3 до лечения 152,9(101,9-254,9) 114,6(40,5-226,1) >0,05 После выписки 192,3(53,8-288,5) 121,3(62,1-175,1) >0,05 Через 4-6 недель 192,3(53,8-288,5) 116,8(52,1-368,6) <0,05 С4 до лечения 200,0(100,1-350,5) 130,4(56,5-349,6) >0,05 После выписки 276,8(50,0-583,3) 125,0(34,6-485,5) >0,05 Через 4-6 недель 191,7(73,9-316,7) 124,7(43,5-214,9) <0,1 С5 до лечения 92,5(31,6-260,4) 82,1(33,7-147,8) >0,05 После выписки 100,0(50,0-560,8) 71,7(39,1-190,5) >0,05 Через 4-6 недель 208,7(50,0-300,0)* 57,6(28,4-100,0) <0,01 до лечения

100%

80%

60%

40%

20%

0%

перед выпиской

вкатамнезе

лактазар контроль лактазар контроль лактазар контроль в Маслянокислое в Пропионовокислое □ Уксуснокислое

Рис. 2. Частота регистрации типов брожения (%) в динамике лечения у получавших и не получавших Лактазар

Примечание: Манна-Уитни p<0,05 «Через 4-6 недель» в частоте регистрации пропионовокислого и маслянокислого брожения до выписки из стационара. По окончанию периода наблюдения у получавших лактазэнзим концентрации уксусной (С2), пропионовой (С3) и валериановой кислот (С5)были выше, чем в группе сравнения (табл. 1), причем у 26,7% пациентов, не получавших лактазэнзим, сохранялся существенный дефицит микрофлоры.

Преобладание строгих анаэробных бактерий выявлено в обеих сравниваемых группах после окончания катамнеза, в основном, за счет продукции масляной (С4) и изо-масляной(iC4) кислот.

Анализируя структурные изменения микрофлоры, следует отметить, что до лечения у большинства детей (75%, с одинаковой частотой регистрации в группах) наблюдались изменения типа брожения с преобладанием пропионовокислого и маслянокислого типов, характерные для детей первого полугодия жизни, страдающих ДН. По мере ликвидации углеводной нагрузки и воспалительного процесса в кишечнике происходило выравнивание баланса микрофлоры у получавших Лактазар, достоверные отличия в показателях частоты регистрации маслянокислого брожения в сравниваемых группах получены к окончанию катамнестического наблюдения, частота регистрации маслянокислого брожения к этому времени достоверно отличалась (p=0,038) между группами. Выравнивание баланса микрофлоры происходило за счет прироста пропионовокислых бактерий в группе детей, получавших Лактазар маркера раннего восстановления сахаролитической микрофлоры (p=0,030), рис.2.

Заключение. Как показало проведенное исследование, применение Лактазара курсом 4-6 недель у детей первого года жизни с ОКИ (преобладанием инвазивного характера диареи) и клиническими признаками синдрома мальабсорбции углеводов на момент госпитализации в стационар уменьшило продолжительность болевого синдрома и метеоризма, водянистых испражнений. Этому соответствовало нарастание общего содержания эшерихий. Более наглядно микробилогические эффекты нашли в отражении показателей метаболической активности микрофлоры (концентрации метаболитов сахаролитических бактерий с выравниванием баланса микрофлоры). У получавши лактазэнзим быстрее ликвидировались признаки осмотического компонента диареи, при этом ликвидации синдрома мальабсорбции не происходило. В группе сравнения осмотическая диарея сохранялась на фоне более низких концентраций КЖК.

Тем самым получены доказательства более быстрых сроков ликвидации осмотического компонента диареи, если в программе питания детей использовался Лактазар. Вместе с тем высокие концентрации КЖК, сохраняющиеся у получавших Лактазар даже через месяц наблюдения свидетельствовали о сохраняющемся синдроме мальабсорбции углеводов. Полученные данные позволяют заключить, что клинический эффект Лактазара может быть обусловлен модуляцией состава пищевых субстратов в толстой кишке (ферментация дисахаров до моносахаров) и, соответственно, кишечной микрофлоры с тенденцией к нормализации микробиологического баланса.