Влияние лечебно-диагностической артроскопии на состояние синовиальной среды голеностопного сустава у пациентов с начальными стадиями посттравматического крузартроза



Прогрессирующий рост числа случаев нетрудоспособности среди пациентов молодого возраста с посттравматическим деформирующим остеоартрозом из-за быстрого развития анатомо-функциональной неполноценности, особенно после переломов лодыжек, за последние десятилетия стал актуальной социально-экономической проблемой [1].

Острая воспалительная реакция, возникающая в суставе после перелома лодыжек, ежедневная биомеханическая нагрузка приводят к морфологической перестройке суставных поверхностей голеностопного сустава и изменениям синовиальной среды [2]. Патологический процесс сопровождается миграцией лейкоцитов и макрофагов, синтезом воспалительных медиаторов, выделением активных формы кислорода, которые разрушают хрящевую ткань и способствуют развитию крузартроза. [3,4,5]. Одна из основных особенностей начальных стадий посттравматического ДОА - отсутствие выраженных внутрисуставных морфологических изменений на рентгенограммах при наличии болевого синдрома и функциональных ограничений. Качественные и количественные изменения суставной жидкости происходят до появления развернутой кли- нической картины, поэтому могут быть использованы в диагностическом процессе [6,7].

Своевременная коррекция деструктивных изменений в голеностопном суставе на начальных стадиях в перспективе способствует уменьшению экономических затрат на дорогостоящее лечение и последующую реабилитацию пациентов [8,9,10].

Цитологический анализ синовиальной жидкости позволяет получить объективную информацию об активности воспаления в голеностопном суставе, что необходимо для диагностики деформирующего остеоартроза на клеточном уровне и проведения дальнейших лечебных мероприятий, которые могут быть как консервативными, так и хирургическими [11, 12].

Внедрение новейших малоинвазивных оперативных методик, одним из которых является лечебно-диагностическая артроскопия, позволяет уменьшить воспалительный процесс и замедлить развитие деструктивных изменений в голеностопном суставе на ранних стадиях ДОА, что оказывает положительное влияние на повседневную активность пациентов и их качество жизни [13].

Контроль эффективности проводимого лечения основан на золотом стандарте клинической оценки заболеваний стопы и голеностопного сустава Американской Ассоциации Ортопедов Стопы и Голеностопного Сустава – шкале AOFAS, предложен- ной H. Kitaoka с соавторами в 1994 году [14,15,16]. В рамках настоящего исследования с помощью данной методики возможно оценить функциональные результаты наблюдаемых пациентов и качество их жизни после проводимых лечебных мероприятий.

Цель исследования - сравнить цитологический состав синовиальной жидкости у пациентов с начальными стадиями посттравматического крузартроза после лечебно-диагностической артроскопии и консервативной терапии, оценить результаты лечения с помощью опросника AOFAS.

Материалы и методы

В период с 2013 по 2017 год на базе Центра травматологии и ортопедии ГВКГ им Н.Н. Бурденко проводилось одноцентровое контролируемое проспективно-ретроспективное исследование, включающее 98 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет после остеосинтеза по поводу нестабильных переломов лодыжек в анамнезе (без разделения на типы по Мюллеру-АО «АВС»). У всех участников наблюдения отмечено наличие болевого синдрома, синовит, ограничение движений в голеностопном суставе до 120 гр.

Критерии невключения в наблюдение - начальные проявления крузартроза (I–II стадия) без болевого синдрома, отсутствие синовита, пациенты ранее получавшие традиционную терапию длительный период времени (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП, глюкокортикоиды и другие препараты для внутрисуставного введения), отказ от участия в исследовании. После повторно проведенного объективного и комплексного клинико-рентгенологического обследования пациенты были разделены на 2 группы (по 49 в каждой). По причине наличия металлоконструкций МРТ голеностопного сустава не выполнялась. По личным причинам 30 (29,3%) пациентов отказались от дальнейшего наблюдения, в группы исследования вошли только лица мужского пола (средний возраст 33±0,6 лет).

Для анализа эффективности лечения в зависимости от используемой методики были сформированы 2 группы пациентов.

В 1 группу (основную) вошли 33 пациента, которым через 6–12 месяцев после остеосинтеза лодыжек было выполнено удаление металлоконструкций в сочетании с лечебно-диагностической артроскопией (ЛДА) голеностопного сустава по общепринятой методике. Объем артроскопического вмешательства определялся по показаниям с учетом внутрисуставных изменений, характерных для начальных стадий крузартроза.

Больным 2 группы (контрольной), состоящей из 35 человек, после остеосинтеза и удаления металлоконструкции проводилась только консервативная терапия. Лечение включало в себя ЛФК в зале по индивидуальной программе №10, механотерапию №10 , массаж №10. Для снятия болевого синдрома, нормализации тонуса мышц нижних конечностей проводилась СМТ- терапия (синусоидально модулированный ток) №13, ПеМТ (воздействие переменным низкочастотным магнитным полем) №13. НПВС и хондропротекторы назначались по классической схеме. Удаление металлоконструкций в контрольной группе проводили в стандартные сроки от 12 до 18 месяцев. В исследуемых группах интраартикулярное введение лекарственных препаратов не производилось.

Всем пациентам выполнялось цитологическое исследования синовиальной жидкости голеностопного сустава. В день назначенный для контрольного осмотра и проведения анкетирования больным выполнялась диагностическая пункция голеностопного сустава в стерильных условиях экстренной операционной. По стандартной методике из препаратов синовии производился подсчет клеточных элементов в 1мкл суставного выпота (цитоз) в камере Горяева. В мазках после окраски по Романовскому – Гимзе количество отдельных клеток выражали в процентном соотношении к общему числу клеточных элементов (не менее 100 форменных элементов в разных полях зрения) по общепринятому способу с применением биологического микроскопа «HumaScope Advanced LED». Для объективизации результатов исследования, их статистической обработки, интерпретации значений. В литературных источниках освещена проблема отсутствия референтных величин для многих показателей синовиальной жидкости, поэтому в качестве нормы были взяты данные В. Н. Павловой [17, 18].

Оценка результатов лечения проводилась с помощью шкалы -опросника AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society), который оценивает биомеханические параметры голеностопного сустава. Результаты анкетирования оценивали в баллах: отличный результат составлял 95–100 баллов, хороший результат соответствовал 75–94 баллам, удовлетворительный 51–74 балла, неудовлетворительный результат составлял менее 50 баллов. Опрос пациентов проводился до начала исследования и через 3, 6, 12 месяцев после проведенного лечения.

При проведении статистической обработки данных использовалась программа IBMSPSS Statistics Base (v 22.0; SPSS Inc) 22.0 для Windows., вычисляли среднюю арифметическую (М) среднюю ошибку средней арифметической (m) и среднее квадратичное отклонение (σ). Для сравнения групп применялся t-критерий Стьюдента. Различия между сравниваемыми группами считались статистически достоверным, если р < 0,05.

Результаты

При анализе полученных результатов исследования препаратов синовиальной жидкости у всех пациентов до лечения отмечено избыточное содержание клеточных элементов в 1 мкл (повышение цитоза в 5 раз) относительно физиологических показателей. Достоверно значимой разницы между двумя группами не выявлено( р=0,73). У пациентов после артроскопического лечения через 3 месяца в препаратах синовии цитоз снизился до 1, 32±0,4 кл/мкл, в контрольной - до 1,18±0,7 кл/мкл ( р=0,83). В цитологических препаратах больных, которые лечились консервативно чрез 6 месяцев после проведенной терапии отмечен рост числа клеточных элементов в 1 мкл (1,42 ±0,3 кл/мкл), у пациентов основной группы цитоз уменьшился до 0,83±0,2 кл/ мкл. Достоверной разницы с точки зрения статистического анализа внутри групп не выявлено. В цитологических препаратах синовии пациентов контрольной группы через 12 месяцев после лечения количественный состав изменился до 3,02±0,9 кл/мкл, что свидетельствует об активности воспалительного процесса . В основной группе число клеточных элементов в 1 мкл спустя 1год после ЛДА при микроскопическом исследовании синовии снизилось до физиологических показателей (0,41 кл/мкл). Статистически достоверные различия в результатах исследования внутри групп и между группами ( p < 0,05) к концу исследования указывает о наличии воспалительного процесса в голеностопном суставе после консервативного лечения и нормализации показателей синовиальной среды после лечебно-диагностической артроскопии. Полученные данные представлены в таблице №1.

Таблица №1

Динамика цитоза синовиальной жидкости

Период исследования	Пациенты		р*
	Основная группа	Контрольная группа
До лечения	5,12±1,3#	4,67±1,5	0,73
Через 3 месяца	1,32±0,4	1,18±0,7	0,83
Через 6 месяцев	0,83±0,2	1,42±0,3	0,057
Через 12 месяцев	0,41±0,3	3,02±0,9	0,003
Норма - 0,67 кл/мкл
р	0,006	0,03	-

#- среднее значение р- статистическая разница внутри группы (двусторонний парный тест

Изменение количественного соотношения клеток синовиальной жидкости позволяет верифицировать воспалительный процесс и оценить его активность. В результатах анализов синовиальной жидкости до начала лечения отмечена похожая цитологическая картина в обеих группах с выраженными признаками воспаления в виде повышенного числа макрофагов ( в контрольной группе -7,4±0,8 %, в основной - 8,3±0,9%), нейтрофилов ( в контрольной группе 6,3±1,5%, в основной -6,9±1,5%), гистоцитов ( в контрольной группе -11,4±1,8 %, в основной - 11,9±2,1%), лимфоцитов до 43,1±2,1 % у пациентов которые лечились консервативно и до 53,6±1,6 % в основной группе, моноцитов ( в контрольной группе -3,3±1,4 %, в основной - 4,3±2,1%). Статистически достоверных отличий в лабораторных показателях между группами не отмечено (р>0,05).

При сравнении препаратов синовии полученных через 3 месяца после лечения у всех пациентов , выявлено уменьшение активности воспалительной реакции в голеностопном суставе за счет уменьшения числа макрофагов в контрольной группе до 5,7±2,5% , в основной – до 5,1±1,2%, нейтрофилов до 2,8±1,7% в контрольной группе, в основной до 4,2±2,1%, моноцитов в контрольной группе до 2,8±2,1%, в основной - 3,5±1,3 . Число гистоцитов в значительной мере не изменилось. Остальные показатели - в пределах физиологических значений.

Клеточный состав синовиальной среды в обеих группах спустя 6 месяцев от начала исследования имел существенные различия. В контрольной группе после консервативной терапии в 2 раза увеличилось количество макрофагов (10,3±1,7%) и в 2,5 раза число нейтрофилов (7,2±2,3%) с дальнейшей тенденцией к прогрессирующему росту воспалительного процесса. В цитологических анализах пациентов через полгода после лечебно-диагностической артроскопии отмечено снижение воспаления из-за уменьшения количества нейтрофилов (2,4±0,3%) и макрофагов (6,6±0,5%) со статистически значимой разницей между группами (p<0,05). Количество остальных форменных элементов достоверно не отличилось от показателей предшествующего анализа и представлено в таблице №2.

Таблица №2

(t-критерий)

р*- статистическая разница между группами (t-Стьюдента)

Синовиоцитограмма пациентов контрольной группы

Классы клеток Количество клеток в синовиальной жидкости (%) р1 до исследования через 3 месяца через 6 месяцев через 12 месяцев Норма Недиф. клетки 6,7±1,2 7,9±0,8 5,7±1,1 2,8±0,9 9,2±0,9 0,03 Синовиоциты 22,5±0,7 35,8±1,5 23,5±0,9 25,1±2,3 36,0±1,8 0,08 Моноциты 3,3±1,4 2,8±2,1 3,2±1,6 1,5±1,4 2,5±0,7 0,94 Лимфоциты 43,1±2,1 42,4±1,9 40,5±,2,1 42,1±1,3 40,1±2,5 0,88 Макрофаги 7,4±0,8 5,7±2,5 10,3±1,7 8,5±0,6 5,7±2,3 0,03 Нейтрофилы 6,3±1,5 2,8±1,7 7,2±2,3 7,9±1,2 1,6±0,4 0,04 Гистоциты 11,4±1,8 11,7±1,4 12,1±0,9 12,3±0,5 10,7±1,8 0,07 р¹- статистическая разница внутри группы (двусторонний парный t-критерий)

В ходе цитологического исследования мазков пунктатов через 12 месяцев у всех пациентов после лечения выявлены статистически значимые отличия. В контрольной группе число макрофагов (8,5±0,6%) и нейтрофилов (7,9±1,2%) превышало нормальные показатели, что указывает на сохранение активности воспалительного процесса. В результатах исследования синовиального выпота полученных через год после артроскопического лечения отмечено снижение воспалительной реакции из-за уменьшения количества нейтрофилов (1,3±0,5%) и макрофагов (4,9±1,2%) со статистически значимой разницей между группами (p < 0,05). Количество остальных форменных элементов достоверно не отличилось от показателей предшествующего анализа, что отражено в таблице №3

Таблица 3

Синовиоцитограмма пациентов основной группы

Классы клеток	Количество клеток в синовиальной жидкости (%)					р1
	до исследования	через 3 месяца	через 6 месяцев	через 12 месяцев	Норма
Недиф. клетки	4,2±0,9	7,3±0,3	8,6±0,9	7,9±1,1	9,2±0,9	0,02
Синовиоциты	11,8±1,7	22,1±1,7	24,8±1,7	30,9±1,6	36,0±1,8	0,14
Моноциты	4,3±2,1	3,5±1,3	4,6±0,8	2,3±1,4	2,5±0,7	0,52
Лимфоциты	53,6±1,6	48,2±0,9	45,8±1,4	43,7±0,6	40,1±2,5	0,09
Макрофаги	8,3±0,9	5,1±1,2	6,6±0,5*	4,9±1,2*	5,7±2,3	0,04
Нейтрофилы	6,9±1,5	4,2±2,1	2,4±0,3*	1,3±0,5*	1,6±0,4	0,05
Гистоциты	11,9±2,1	10,3±0,7	8,1±1,2*	9,6±0,8	10,7±1,8	0,04

#- среднее значение р- достоверность различия к норме р¹- статистическая разница внутри группы (двусторонний парный тест (t-критерий)

*- значения основной группы достоверно отличающиеся от значений первой группы с уровнем вероятности р<0,05

При оценке эффективности результатов лечения по AOFAS в двух группах спустя 3 месяца после лечения отмечено статистически достоверное улучшение функционального стояния голеностопного сустава с удовлетворительного до хорошего (в контрольной группе средний балл повысился с 71,5±3,1до 91,6±3,2 балла, в основной группе количество баллов изменилось с 68,4±3,7 до 89,3±4,1). Статистически значимого различия между группами до лечения не выявлено ( р=0,12), так же как и спустя 3 месяца после проводимой терапии (р=0,25). Общее количество баллов по AOFAS, набранных пациентами через полгода после консервативной терапии снизилось до 74,1±2,4 балла, а через 12 месяцев у тех же больных функциональный изменился до неудовлетворительного с суммарным значением 48,5±2,2 балла (р=0,04). Среди пациентов, которым выполнялась ЛДА статистически достоверной отрицательной динамики внутри группы не зарегистрировано (р=0,13) , у больных отмечены отличные показатели через полгода (96,2±2,8балла), а также стойкий хороший результат через 12 месяцев (94,4±3,9балла). Динамика результатов по AOFAS представлена в таблице №4. Статистически значимые различия в результатах между группами зарегистрированы через 12 месяцев после проводимого лечения (р=0,002).

Статистически значимые различия в результатах между группами зарегистрированы через 12 месяцев после проводимого лечения (р=0,002). Динамика функциональных результатов за весь период исследования в группах по AOFAS представлена на диаграмме №2.

Таблица №4

Результаты тестирования пациентов по опроснику AOFAS

Группы	Срок исследования (баллы)				р*
	До лечения	Через 3 месяца	Через 6 месяцев	Через 12 месяцев
Основная	68,4±3,7#	89,3±4,1	96,2±2,8	94,4±3,9	0,13
Контрольная	71,5±3,1	91,6±3,2	74,1±2,4	48,5±2,2	0,04
р**	0,12	0,25	0,054	0,002	-

#- среднее значение

р*- статистическая разница внутри группы (двусторонний парный тест (t-критерий)

р**- статистическая разница между группами (t-Стьюдента)

Таким образом по результатам качественного и количественного состава синовии у пациентов после лечебно-диагностической артроскопии нивелировались признаки воспаления в голеностопном суставе, по шкале AOFAS получен хороший функциональный результат, что подтверждает высокую эффективность предлагаемой методики лечения и профилактики крузартроза после переломов лодыжек.

Результаты по АО FAS

До лечения Через 3 месяца Через6 Через 12 послечения месяцев после месяцев после лечения       лечения

Основная группа ' Контрольная группа

Диаграмма №2. Динамика функциональных результатов за весь период исследования в группах по шкале-опроснику AOFAS.

Обсуждение

В ходе анализа результатов проведенного цитологического исследования синовиальной жидкости установлено, что после переломов лодыжек в голеностопном суставе возникает воспаление, которое приводит к развитию дегенеративно-деструктивных процессов в синовиальной оболочке и суставном хряще и , в дальнейшем , к формированию крузартроза, что совпадает с исследованиями Leet J. J., Heubner J., Zang X. [3]. Научные работы отечественных авторов подтверждают качественные и количественные изменения состава синовиальной жидкости голеностопного сустава у участников проводимого исследования до начала лечения одним из которых является увеличение общего содержания клеточных элементов в 1 мкл (цитоз) [4]. Цитологический дисбаланс характеризовался значительным преобладанием нейтрофилов и макрофагов, которые являются непосредственными участниками воспалительной реакции [4,5]. После проведенной консервативной терапии и лечебно-диагностической артроскопии в сочетании с удалением металлоконструкции у всех пациентов отмечен регресс воспаления, снижение болевого синдрома и значительное улучшение функционального состояния голеностопного сустава, что подтверждается научными таких зарубежных авторов , как Ackermann J, Fraser EJ, Murawski CD, Desai P, Vig K, Kennedy JG. [12]. При сравнении результатов анализов синовиальной жидкости через полгода после лечения у пациентов контрольной группы отмечена выраженная воспалительная реакция в голеностопном суставе из-за повышения числа макрофагов и нейтрофилов(p <0,05), что привело к снижению функциональных показателей по AOFAS с хороших до удовлетворительных, а через 12 месяцев - до неудовлетворительного результата, что приводит к снижению физической и социальной активности.

Приведенные данные отечественной литературы и наш опыт подтверждают, что после артроскопического вмешательства уменьшается воспалительный процесс, на что указывает снижение цитоза, уменьшение числа макрофагов и нейтрофилов до нормальных значений в препаратах синовии [11]. Полученные отличные и хорошие функциональные результаты через 6 и 12 месяцев по шкале AOFAS в отдаленном периоде подтвердили высокую эффективность артроскопического вмешательства на голеностопном суставе.

Выводы:

Лечебно-диагностическая артроскопия в сочетании с удалением металлоконструкции после переломов лодыжек уменьшает выраженность воспалительной реакции в голеностопном суставе, по показателям цитологического исследования, что позволяет статистически значимо снизить интенсивность болевого синдрома в отдаленном послеоперационном периоде, замедлить дальнейшее развитие посттравматического остеоартроза, сохранить хороший функциональный результат по данным опросника AOFAS и повысить качество жизни пациентов (p<0,05).