Влияние личностных особенностей лечащего врача на приверженность пациентов к длительному лечению сердечно-сосудистых заболеваний

• ¹Введение. Проблема невыполнения врачебных рекомендаций по-прежнему остается актуальной для врачей, психологов и социологов. Их общие усилия, направленные на то, чтобы объяснить причины несоблюдения рекомендаций врачей и улучшить положение вещей, в целом неэффективны. Хотя успешные вмешательства в принципе существуют, однако более половины вмешательств терпит неудачу [1]. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в разработке вмешательств, призванных увеличить

  Ответственный автор — Наумова Елизавета Александровна Адрес: 410600, г. Саратов, ул. Мичурина, 62/64, кв. 98.

Тел. 89272777606

степень выполнения врачебных рекомендаций, приверженность пациентов к длительному лечению остается приблизительно на одном и том же уровне за последние десятилетия [1, 2].

Экспертами ВОЗ в 2003 г. [2] выделены факторы, влияющие на выполнение медицинских рекомендаций: социально-экономические; связанные с медицинским персоналом и системой здравоохранения; связанные с проводимой терапией; связанные с пациентом; связанные с состоянием пациента в данный момент. К факторам, связанным с медицинским персоналом и системой здравоохранения, отнесены степень развития медицинской системы в целом; степень развития системы распределения медицин- ских услуг; образование медицинского персонала (в частности его представление о проблеме приверженности пациентов к терапии); система образования пациентов и их длительного наблюдения; время, отводимое на консультацию пациента.

Непременным условием эффективного сотрудничества лечащего врача и пациента по данным зарубежной и отечественной литературы априори считаются развитые эмпатические способности врача, позволяющие понять проблемы пациента, поддержать его, создать доверительную, психологически комфортную для пациента обстановку [3]. Существенное влияние на приверженность пациентов к лечению оказывает и наличие синдрома профессионального (эмоционального) выгорания медицинских работников [4]. Согласно современным данным, под «психическим выгоранием» (синдром эмоционального выгорания — СЭВ) понимается состояние физического, эмоционального и умственного истощения в профессиях социальной сферы. Этот синдром включает три основные составляющие: эмоциональную истощенность, деперсонализацию (цинизм) и редукцию профессиональных достижений [4]. Под эмоциональным истощением понимается чувство эмоциональной опустошенности и усталости, вызванное собственной работой. Деперсонализация предполагает циничное отношение к труду и объектам своего труда. В частности, в социальной сфере деперсонализация предполагает бесчувственное, негуманное отношение к пациентам, которые воспринимаются не как живые люди, а как набор синдромов или диагнозов. Наконец, редукция профессиональных достижений означает возникновение у работников чувства некомпетентности в своей профессиональной сфере, осознание неуспеха в ней. Влияя практически на все стороны клинической практики и стереотипы работы, СЭВ способствует ненадлежащему отношению к профессиональным обязанностям и ухудшает качество оказания медицинской помощи, что потенциально может отрицательно влиять на степень выполнения врачебных рекомендаций.

Цель исследования : выявить особенности личности лечащего врача — кардиолога / терапевта, влияющие на приверженность к длительному лечению его пациентов.

Материал и методы. В исследование включались врачи — терапевты и кардиологи Клинической больницы им. С. Р. Миротворцева г. Саратова, согласившиеся заполнить тесты-опросники (анкета с общедемографическими вопросами (возраст, семейное положение, наличие детей, стаж работы, общая удовлетворенность работой). Предлагалась методика диагностики уровня эмпатических способностей В. В. Бойко [5], опросник выявления эмоционального выгорания MBI (Маслач К., Джексон С.)) [5]. Для определения типа темперамента использовался личностный опросник Г. Айзенка (форма А) [6]. В последующем для каждого врача, согласившегося участвовать в исследовании, набиралась группа пациентов, с которыми осуществлялся телефонный контакт через год после их выписки из стационара. В ходе телефонного разговора пациентов (по специальным формам-опросникам) спрашивали о продолжении ими терапии, назначенной им в стационаре, о регулярности приема препаратов, о частоте пропусков; кроме того, выясняли оценку пациентом своего лечащего врача. Учитывалось, продолжает ли пациент прием каких-либо препаратов, назначенных ему при выписке, или полностью прекратил лечение рекомендованными средствами. Регулярность приема препаратов оценивалась на основании ответа пациента на вопрос: «Регулярно ли Вы принимаете препараты, назначенные Вам в стационаре?» При ответе на вопрос пациент мог выбрать один из трех возможных вариантов: «Да, всегда», «Да иногда», «Нет». При анализе результатов первый ответ пациента, однозначно положительно оценивающий лечение, рассматривался как «правильный» (т.е. положительный), а два других варианта ответа считались «проблемными» (т.е. с негативной оценкой пациента) [7]. Оценка пациентом своего лечащего врача определялась по такому же принципу: абсолютно положительная или негативная. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Statistica 8.0 путем однофакторного анализа и пошаговой логистической регрессии.

Результаты. В исследовании согласились принять участие 40 врачей. Пригодными для интерпретации оказались 35 анкет. Мужчины составили 25,7% (9 человек) выборки, женщины 74,3% (26). Возраст исследуемых колебался от 24 до 78 лет, составив в среднем 36,6 года. 74,3% (25 человек) врачей имеют стаж работы в стационаре более 5 лет. Полностью удовлетворены своей работой 42,9% (15) опрошенных. Общая характеристика врачей, принявших участие в исследовании, представлена в табл. 1.

Таблица 1

Общая характеристика врачей

Признак		Количество врачей из n =35	%
	мужской	9	25,7
Пол	женский	26	74,3
Состоят в браке		20	57,1
Есть дети		18	51,4
Стаж работы более 5 лет		25	71,4
Удовлетворены работой		15	42,9
Сотрудники кафедры CГМУ		19	54,3
Участвуют в клинических исследованиях		11	31,4

Синдром эмоционального выгорания среди врачей — кардиологов и терапевтов.

Все опрошенные показали средний уровень эмоционального выгорания. Однако в синдроме эмоционального выгорания составляющие его симптомы (эмоциональное истощение, деперсонализация, редукция личностных достижений) представлены неодинаково. Низкий уровень эмоционального истощения выявлялся лишь у 11,4% (4), высокий — у 1 респондента, низкий уровень деперсонализации имели 16 (45,7%) врачей, остальные — средний уровень, высокая редукция личностных достижений обнаружена у 40% (14) опрошенных. Средний и высокий уровень эмоционального истощения с тенденцией к достоверности чаще встречался у врачей со стажем работы более 5 лет (р=0,08). У кардиологов с низким эмоциональным истощением реже развит эмоциональный канал эмпатии (р=0,05). Врачи-кардиологи, не идентифицирующие себя в эмпатии (т.е. не способные ощутить себя на месте пациента), чаще имеют средний, чем высокий уровень редукции личностных достижений в рамках синдрома эмоционального выгорания (р=0,05), а также чаще удовлетворены в целом своей работой (р=0,04). На выраженность эмпатических способностей врачей — кардиологов и терапевтов не оказывают влияния стаж работы, удовлетворенность работой, семейное положение и наличие детей.

Способность к эмпатии врачей — кардиологов и терапевтов.

Высокого уровня эмпатических способностей среди опрошенных врачей выявлено не было. В 37,1% (13) случаев уровень эмпатии был очень низким, у 37,1 % (13) человек заниженным и у 25,7% (9) выявлены средние эмпатические способности. В 65,7% (23) у врачей преобладающим оказывался эмоциональный канал эмпатии, т.е. способность сопереживать, соучаствовать, у 25,7% (9 человек) наиболее значимым в структуре эмпатии был рациональный канал (направленность внимания и восприятия на понимание сущности другого человека, его состояния и поведения). Интуитивный канал эмпатии (способность предвидеть поведение партнеров при исходном дефиците информации о нем) оказался ведущим в структуре эмпатии у 14,3% (5) опрошенных. 22,9% (8) врачей активно использовали более одного канала эмпатии.

Типы темперамента врачей.

При исследовании типа темперамента врачей — кардиологов и терапевтов больше всего оказалось меланхолического типа — 34,3% (12), чуть меньше флегматиков — 25,7% (9), холерический тип темперамента определялся в 17,1% (6), а сангвиником оказался лишь 1 человек (2,9%). 20% врачей (7) не удалось отнести ни к одному из типов темперамента. Большая часть опрошенных врачей оказалась интровертами 42,9% (15), экстравертами являлись 17,1% (6) врачей, врачей с низким уровнем нейротизма в данной выборке не оказалось, высокий уровень ней-ротизма определялся в 20% (7) случаев.

Средний уровень эмпатии достоверно чаще встречался у врачей с холерическим типом темперамента (p=0,01), тогда как очень низкие эмпатические способности характерны для врачей-флегматиков (p=0,007). Наиболее высокие показатели эмпатии из опрошенных были присущи врачам-экстравертам, в то время как интроверты демонстрировали чаще очень низкую и заниженную способность к эмпатии (p=0,009). Уровень нейротизма достоверно не связан с выраженностью эмпатических способностей. Не было получено достоверных связей между выраженностью компонентов эмоционального выгорания и эмпатией на данной выборке врачей.

Связаться через год после выписки из стационара удалось со 147 пациентами, которых лечили 15 врачей из выборки, так что на каждого врача в среднем приходилось по 10 пациентов. Характеристики пациентов, принявших участие в исследовании, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика пациентов, приявших участие в исследовании

		Количество из n=147	%
Пол	Мужской	70	47,6
	Женский	77	52,4
Возраст	Трудоспособный	36	24,5
	Пенсионный	111	75,5
Имеющаяся патология	Артериальная гипертония	146	99,3
	ИБС	131	89,1
	Перенесенный инфаркт миокарда	74	50,3
	ХСН	129	87,8
	Аритмия	53	36
	Остеохондроз	26	17,7
	Сахарный диабет и ожирение	59	40,1
	Заболевания щитовидной железы	32	21,7
	Заболевания легких	16	10,9
	Заболевания ЖКТ	47	31,2
	Заболевания печени	27	18,4
	Заболевания глаз	6	4
	ЛОР-заболевания	2	1,4
	Гинекологические заболевания	2	1,4
	Урологические заболевания	8	5,4
	Заболевания почек	29	19,7
	Заболевания НС	43	29,3
	Другие	68	46,3
Сумма заболеваний	Менее 5	83	56,5
	Более 5	64	43,5

По данным телефонного опроса, через год после выписки из стационара полностью прекратили лечение рекомендованными препаратами 18,4% (27) пациентов. Чаще пациенты самостоятельно или по чьему-либо совету прекращали прием одной или нескольких групп рекомендованных при выписке препаратов. Препараты, назначенные пациентам при выписке и прием которых они прекратили через год, представлены в табл. 3.

Пол, возраст, внешняя конституция врача, его семейное положение, наличие детей, стаж работы по профессии и удовлетворенность своей работой не оказывали влияния на приверженность к длительному лечению его пациентов (табл. 4). Из личностных характеристик лечащего врача, установленных в ходе однофакторного анализа, темперамент врача в целом, уровень нейротизма, экстраверсия или интроверсия врача, как и выраженность отдельных компонентов синдрома эмоционального выгорания, достоверно не повлияли на принятие решения о полном прекращении лечения пациентом. Была обнаружена статистическая тенденция, что чем меньше были выражены эмпатические способности у врача, тем чаще пациенты не прекращали лечение рекомендованными препаратами полностью. Так, в случае очень низких эмпатических способностей врача лечение в течение года продолжали 36% (53) пациента, тогда как при среднем уровне эмпатии врача лечение в течение года продолжали только 15,6% (23), р=0,09.

Из характеристик самого пациента на приверженность к длительному лечению рекомендованными препаратами при однофакторном анализе повлияли с тенденцией к достоверности пол и возраст пациентов: мужчины и лица, не достигшие пенсионного возраста, полностью прекращали прием всех рекомендованных препаратов чаще с тенденцией р=0,09. Статистически достоверно, что пациенты, имеющие меньшее количество сопутствующей патологии, чаще прекращают лечение полностью в течение года после выписки из стационара (р=0,04). Наличие у пациентов перенесенного инфаркта миокарда (р=0,02), симптомов хронической сердечной недостаточности (р=0,02), стенокардии напряжения (р=0,04) и мерцательной аритмии (р=0,04) ассоциировалось с более частым полным прекращением рекомендованного лечения, тогда как нарушение ритма сердца, приведшее к госпитализации, с тенденцией к достоверности р=0,09 снижало вероятность полного отказа от лечения (табл. 5).

При проведении логистического регрессионного анализа в первоначальную модель включались все анализируемые факторы, как со стороны врача, так и пациента. Далее с помощью пошаговой логистической регрессии постепенно исключались из анализа факторы, не оказывающие влияния на изучаемую характеристику (продолжение терапии или регулярность лечения). В результате удалось выявить группу факторов, комбинация которых с достоверностью р=0,004 оказывала влияние на продолжение рекомендованной терапии в течение года (см. табл. 4): наличие инфаркта миокарда в анамнезе у пациента (отношение шансов (ОШ) 0,35 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,13-0,94; р=0,03), оценка пациентом своего лечащего врача (ОШ 2,1 при доверительном интервале (ДИ) 95% 1-4,2; р=0,04), а также наличие детей у лечащего врача (ОШ 3,8 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,94-15,2; р=0,05) и пол пациента (ОШ 0,4 при доверительном интерва- ле (ДИ) 95% 0,13-1; р=0,06). Аналогичным образом было выявлено, что на регулярность терапии, по данным самоотчета пациента, оказывала влияние следующая группа факторов с достоверностью уравнения р=0,05 (см. табл. 5): перенесенный инфаркт миокарда (ОШ 0,45 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,26-0,96; р=0,04) и оценка лечащему врачу (ОШ 1,9 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,9–4,17; р=0,08).

Поскольку негативная оценка пациентом своего лечащего врача оказывала значительное влияние как на вероятность полного прекращения терапии рекомендованными препаратами, так и на регулярность их приема, решено было проанализировать, какие характеристики врача (профессиональные, социальные, внешние, личностные) формируют эту интегральную оценку у пациента. В ходе однофакторного анализа удалось установить, что на оценку пациентом своего лечащего врача не влияют такие характеристики врача, как его пол, возраст, стаж работы, удовлетворенность своей работой, является ли врач сотрудником медицинского университета, опыт участия в клинических исследованиях, его семейное положение, наличие детей, внешняя конституция.

При пошаговой логистической регрессии (табл. 6) были выделены личностные характеристики лечащего врача, с вероятностью р=0,03, влияющие на оценку его пациентом: эмоциональное истощение (ОШ 1,1 при доверительном интервале (ДИ) 95% 1-1,2; р=0,04), деперсонализация (ОШ 0,8 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,7-1; р=0,05), редукция личностных достижений (ОШ 0,9 при доверительном интервале (Ди) 95% 0,81-0,98; р=0,02) . Как ни парадоксально, но чем более выражены были симптомы эмоционального выгорания, в частности деперсонализация и редукция личностных достижений, тем чаще пациенты оценивали врача абсолютно положительно.

В свою очередь, деперсонализация врача и редукция личностных достижений (ощущение профессиональной «неэффективности») зависят от комплекса таких факторов, как наличие детей (ОШ 0,06 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,006-0,06; р=0,01) и развитости у врача эмоционального (ОШ 9,2 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,8-94,6; р=0,05) и интуитивного (ОШ 12,4 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,9-163; р=0,04) каналов эмпатии для деперсонализации, а в случае редукции личностных достижений только от идентификации врача в эмпатии (р=0,05). Другими словами, выраженность деперсонализации (врачебного цинизма) меньше в случае развитых способностей врача к сопереживанию и соучастию, умения интуитивно предвидеть поведение пациента при отсутствии у него детей.

Пол, возраст, причина госпитализации, сопутствующая патология пациента не оказывали достоверного влияние на оценку пациентом своего лечащего врача. Была обнаружена лишь статистическая тенденция (р=0,1), что женщины и пациенты, перенесшие в анамнезе инфаркт миокарда, чаще остальных оценивали своего врача положительно.

Обсуждение. По данным одного хорошо известного опроса пациентов и их врачей о том, какими же качествами должен обладать «хороший доктор», большая часть респондентов выделила следующие моменты: уважение к пациенту, умение поддержать пациента и его родственников, выслушать его внимательно, задавать учтивые вопросы, давать возможность высказаться [8], другими сло-

Таблица 3

	При выписке		Телефонный контакт через 12 месяцев
	n=147	%	n=147	%
Нитраты *	42	28,6	31	21,1
β-блокаторы**	114	77,5	83	56,5
ИАПФ**	118	80,3	76	51,7
Сартаны	20	13,6	21	14,3
Антагонисты кальция**	61	41,5	27	18,4
Дезагреганты**	135	91,8	92	62,6
Статины**	101	68,7	36	24,5
Диуретики**	100	68,3	65	44,2
Антиаритмики*	13	8,84	7	4,8

П ри мечан ие : *р=0,1, **p<0,01.

Таблица 4

	Const. B0	Конституция врача	Состояние в браке (врач)	Наличие детей у врача	Стаж работы врача	Удовлетворен-ность врача работой	Пол пациента	Перенесенный ИМ в ан-нам-незе у пациента	Оценка пациентом врача
p-level	0,40	0,45	0,25	0,05	0,09	0,17	0,06	0,03	0,04
ОШ	0,38	1,3	1,8	3,8	0,22	0,43	0,4	0,35	2,1
-95% ДИ	0,04	0,63	0,65	0,94	0,03	0,13	0,13	0,13	1,0
+95% ДИ	3,72	2,75	5,0	15,2	1,35	1,45	1,0	0,94	4,2

Таблица 5

	Const. B0	Пол пациента	Возраст пациента	Деперсонализация	Редукция личностных достижений	Эмпатия	Установ ки, способствую щие эмпатии	Перенесенный ИМ в ан-намнезе у пациента	Оценка врачу
p-level	+	0,2	0,4	0,14	0,47	0,14	0,10	0,04	0,08
ОШ	0,04	1,7	1,0	1,96	1,5	1,6	2,2	0,45	1,9
-95% ДИ	0,002	0,74	0,98	0,8	0,5	0,85	0,8	0,26	0,9
+95%ДИ	0,6	4,1	1,05	4,7	4,9	3,06	5,7	0,96	4,17

Таблица 6

	Const.B0	Эмоциональное истощение	Деперсонализация	Редукция личностных достижений
p-level	0,13	0,04	0,05	0,02
ОШ	9,9	1,1	0,8	0,9
— 95%ДИ	0,5	1,0	0,7	0,81
+95%ДИ	200,1	1,2	1,0	0,98

Препараты, назначенные пациентам при выписке, прием которых они прекратили через год

Результаты анализа логистической регрессии: факторы, влияющие на продолжение пациентом терапии

Результаты анализа логистической регрессии: факторы, влияющие на регулярность приема назначенных препаратов

Результаты анализа логистической регрессии: характеристики врача, влияющие на его оценку пациентами

вами: эмоциональная поддержка, сопереживание, соучастие — способность к эмпатии. Однако, видимо, понятия «хороший доктор» и «доктор, чьим рекомендациям пациент следует», не идентичны. В ходе нашего исследования были получены статистически подтвержденные данные, что никакие из характеристик лечащего врача, в том числе и его личностные характеристики (тип темперамента, выраженность эмпатических способностей и степень эмоционального выгорания врача) на приверженность к длительному приему препаратов, рекомендованных для лечения кардиологических заболеваний, достоверно не повлияли.

Интересной представляется обнаруженная статистическая тенденция, заключающаяся в том, что пациенты, чьи лечащие врачи обладали очень низкими эмпатическими способностями, реже полностью прекращали рекомендованное лечение в течение года. Это может быть связано с восприятием частью пациентов таких жестких, не эмоциональных, не сопереживающих врачей как некого «авторитета», чьи рекомендации следует выполнять неукоснительно, что, естественно, справедливо лишь для какой-то части больных.

Логично было бы ожидать, что наличие у лечащего врача развернутого синдрома эмоционального выгорания негативно будет влиять на формирование партнерских отношений «врач — пациент» и, соответственно, уменьшать степень приверженности пациента к рекомендованной этим врачом терапии. Все врачи, включенные в данное исследование, показали одинаковый — средний уровень эмоционального выгорания, в связи с чем анализировать можно лишь отдельные компоненты синдрома, представленные в группе врачей неодинаково. Оказалось, что ни эмоциональное истощение врача, ни уровень его деперсонализации, ни выраженность редукции личностных достижений изолированно не повлияли на приверженность к длительному лечению, как и другие отдельные характеристики врача. Принятие решения о соблюдении или несоблюдении врачебных рекомендаций — сложный процесс, который и не может определяться только полом, семейным положением или какой-то психологической характеристикой врача. В нашем исследовании наиболее значимым фактором, влиявшим как на принятие решения о длительном лечении, так и на регулярность последующей терапии, явилась оценка пациентом своего врача. Пациенты, оценивавшие своих врачей исключительно положительно, реже полностью прекращали лечение и принимали препараты более регулярно (р=0,08 и р=0,04 соответственно). Оценка пациентом своего лечащего врача — это часть социальной перцепции, которую можно определить как восприятие внешних признаков человека, сопоставление их с его личностными характеристиками, толкование и прогнозирование на этом основании его действий и поступков [9]. Оценка другого человека в процессе социальной перцепции присутствует непременно и способствует выработке в зависимости от этой оценки и произведенного объектом впечатления определенного отношения в эмоциональном и поведенческом аспекте; в нашем случае: следовать или не следовать рекомендациям данного врача. Социальная перцепция зависит от эмоций, намерений, мнений, установок, пристрастий и предубеждений воспринимающего [9], т.е. пациента, в связи с чем один и тот же врач может крайне высоко оцениваться одним пациентом и абсолютно негативно другим.

Оценка пациентом врача, как оказалось, складывается из компонентов синдрома эмоционального выгорания, причем чем выше деперсонализация врача и ощущение им своей профессиональной неэффективности, тем выше его оценка пациентом. В одном из зарубежных исследований [10] сравнивали врачей общей практики с установленным синдромом эмоционального выгорания и без такового. Оказалось, что врачи с выраженным эмоциональным истощением и значительной деперсонализацией во время своих консультаций уделяли больше внимания социальным темам и психологическому состоянию их пациентов, тогда как общение врачей с выраженной редукцией личностных достижений было менее эмоционально насыщено, они реже смотрели своим пациентам в глаза и реже были сконцентрированы на проблемах пациента [10]. Вероятно, такое поведение врачей носит характер компенсации: ощущая собственную эмоциональную опустошенность и профессиональную неэффективность, врачи больше внимания уделяют именно психологическим проблемам. По данным других источников, эмоциональное выгорание врачей часто связано с особенностями организации труда, необходимостью заполнять большое количество бумажной документации, тогда как живое общение с пациентами, напротив, не истощает, а приносит доктору ощущение удовлетворенности, в связи с чем врачи с синдромом эмоционального выгорания имеют более длительные консультации по сравнению с коллегами без признаков СЭВ [10].

Заключение. На приверженность к длительному лечению как осознанию необходимости терапии и на регулярность приема рекомендованных препаратов влияет результат взаимодействия комплекса факторов, как со стороны врача, так и со стороны пациента. Восприятие пациентом различных характеристик лечащего врача, включая его внешние, профессиональные, поведенческие, личностные характеристики, формирует оценку пациентом своего лечащего врача, которая, наряду с другими компонентами системы «врач — пациент», достоверно и значимо влияет как на приверженность к длительному лечению, так и на его регулярность. Наиболее значимыми факторами, формирующими позитивную оценку пациентом своего врача, являются степень выраженности компонентов синдрома эмоционального выгорания (высокая деперсонализация и редукция личностных достижений) и низкий уровень эмоционального истощения.