Влияние малых аномалий развития сердца на основные параметры гемодинамики

Превышение установленного порогового уровня сердечной стигматизации у детей (более 3 МАРС) свидетельствует о возможном неблагополучии как в отношении факторов, влияющих на формирование здоровья, так и показателей, характеризующих его [6, 8]. Частота выявления их при ЭХО-КГ среди детей и подростков колеблется от 39 до 68,9 % [5].

В последние годы стали появляться данные, свидетельствующие о значимом влиянии МАРС на гемодинамику [12]. Известно, что наличие сочетанных аномалий и сопутствующих заболеваний повышает риск развития кардиоваскулярных осложнений [1; 11].

Цель исследования – изучение влияния МАРС на показатели кардиогемодинамики.

Материалы и методы исследования. Исследование выполнено на базе ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница №4» и ГБУЗ РМ «Республиканский госпиталь для ветеранов войн» г. Саранска в 2015-2016 гг. Обследовали 99 здоровых добровольцев (46 мужчин и 53 женщины) в возрасте от 20 до 30 лет, средний возраст – 23,43±0,33 года.

ЭХО-КГ с использованием допплерографии проводилось на аппарате «Toshiba», модель Aplio 300 (Япония) и на аппарате «Vivid», модель S 5 («General Electrics», США). Оценивали наличие или отсутствие МАРС, фиксировали частоту сердечных сокращений (ЧСС), конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический объем (КСО) левого желудочка (ЛЖ), размеры камер сердца, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ по Симпсону, ударный объем (УО), минутный объем крови (МОК), систолическое давление в легочной артерии. Остальные показатели – сердечный и ударный индекс (СИ и УИ), конечно-диастолический индекс (КДИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), индекс периферического сопротивления сосудов (ИПСС), пульсовой индекс периферического сопротивления сосудов (ПИПСС), минутная и пульсовая работа ЛЖ (МРЛЖ и ПРЛЖ), минутный и пульсовой индекс работы ЛЖ (МИРЛЖ и ПИРЛЖ) – рассчитывали по соответствующим формулам [2].

Результаты обрабатывали методом вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программы Excel путем расчета средних арифметических величин (M) и ошибок средних (m). Для оценки достоверности различий двух величин использовали параметрический критерий Стьюдента (t).

Результаты. Оказалось, что малые аномалии сердца – довольно распространенная патология, выявленная у 62 человек (табл. 1).

Таблица 1

Распространенность малых аномалий развития сердца

	МАРС есть, %	МАРС нет, %
Мужчины	59	41
Женщины	66	34
Всего:	63	37

В структуре малых аномалий преобладали лица с дополнительными трабекулами и хордами (ДТ/ДХ) в полости ЛЖ - у 54 (87 %) обследуемых. Реже выявлялись аневризма межпредсердной перегородки - у 1 обследуемого (1,6%) и сеть Хиари - у 1 обследуемого (1,6 %). Сочетанные аномалии выявлены у 6 (9,68 %) обследуемых: сеть Хиари в полости правого предсердия и добавочные хорды в полости ЛЖ - у 2, пролапс митрального клапана I-II ст. и дополнительные хорды - у 2, аневризма межпредсердной перегородки, открытое овальное окно, дополнительные трабекулы - у 1, аневризма межпредсердной перегородки и дополнительные трабекул - у 1.

Минутный объем крови у лиц с МАРС превышал на 0,34 л (7 %) данный показатель у лиц без МАРС (4,85±0,2 против 4,51±0,16 л/мин). Индексированный показатель данной величины - сердечный индекс у лиц с МАРС был выше на 0,22 л/м2/мин (p<0,01) в сравнении с контрольной группой - 2,71±0,09 против 2,49±0,08 л/м2/мин.

Ударный объем у лиц с МАРС превышал на 4,93 мл (6,98 %) данный показатель у лиц без МАРС (70,63±2,69 против 65,7±2,49 мл). Индексированный показатель данной величины - ударный индекс у лиц с МАРС был выше на 3,71 мл/м2 (p<0,05) в сравнении с контрольной группой - 39,49±1,27 против 35,78±1,29 мл/м2. Несмотря на выявленные различия исследуемые показатели оказались в пределах нормальных значений.

Показатели преднагрузки - КДО и КДИ оказались выше у пациентов с МАРС. КДО у лиц с МАРС превышал на 3,7 мл (3,55%) данный показатель у лиц без МАРС. Индексированный показатель данной величины - КДИ у лиц с МАРС был выше на 5,26 мл/м2 (8,85 %) (p<0,01) в сравнении с контрольной группой (табл. 2). При этом показатели оказались в пределах нормальных значений.

Таблица 2

Средние показатели преднагрузки

Показатели	Без МАРС	С МАРС
КДО, мл	100,41±3,37	104,11±3,43
КДИ, мл/м2	54,15±1,94	59,41±2,1 **

Примечание: ** - достоверность различий при p<0,01

Наиболее важный показатель систолической функции сердца - ФВ ЛЖ - в исследуемых группах практически не отличался и находился в пределах нормальных значений.

Для большей точности исследовали индексированные показатели, учитывающие площадь поверхности тела (ППТ) - минутный индекс работы левого желудочка (МИРЛЖ) и пульсовой индекс работы левого желудочка (ПИРЛЖ).

Показатель минутной работы ЛЖ у лиц с МАРС превышал на 0,41 кгхм/мин (6,83 %) данный показатель у лиц без МАРС (6,0±0,23 против 5,59±0,19 кгхм/мин). Индексированный показатель - МИРЛЖ у лиц с МАРС был выше на 0,28 кгхм/мин/м2 (8,33 %) (p<0,01) в сравнении с контрольной группой - 3,36±0,11 против 3,08±0,1 кгхм/мин/м2.

Показатель пульсовой работы левого желудочка у лиц с МАРС превышал на 6,1 г×м (6,97 %) данный показатель у лиц без МАРС (87,47±3,33 против 81,37±3,08 г^м). Индексированный показатель данной величины - пульсовой индекс работы ЛЖ у лиц с МАРС был достоверно выше в сравнении с контрольной группой на 4,57 г^м/м2 (9,35 %) (p<0,05), (48,89±1,58 против 44,32±1,61 г^м/м2).

Постнагрузку оценивали по трем основным показателям гемодинамики: общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), индекс периферического сосудистого сопротивления (ИПСС), пульсовой индекс периферического сосудистого сопротивления (ПИПСС). АД среднее при измерении составило 92 мм рт. ст. Значение ДЗЛА было принято равным 6 мм рт. ст., ЦВД - 3 мм рт. ст.

Показатель общего сосудистого сопротивления сосудов у лиц без МАРС превышал на 36,27 дин^сек/см5 (2,19 %) данный показатель у лиц с МАРС (1655,94±65,7 против 1619,67±70,88 дин^сек/см5). Индексированный показатель - индекс периферического сопротивления сосудов у лиц без МАРС превышал на 167,87 дин*сек/см5/м2 (5,59 %) данный показатель у лиц с МАРС (3003,74±118,52 против 2835,87±112,93 дин^сек/см5/м2). Выявленные различия оказались статистически не значимыми.

Пульсовой индекс периферического сосудистого сопротивления у лиц без МАРС превышал на 11,87 дин^сек/см5/м2 (5,7 %) данный показатель у лиц с МАРС (208,28±8,9 против 196,41±8,45 дин^сек/см5/м2). Средние исследуемые показатели в группах были в пределах нормы.

В минутной гемодинамике хронотропия определяется по ЧСС - числу сердечных сокращений за одну минуту. Частота сердечных сокращений у лиц исследуемых групп практически не различалась (69,46±1,17 (без МАРС) против 69,26±1,12 ударов в минуту (с МАРС).

Таким образом, при наличии малых аномалий развития сердца показатели гемодинамики (УО, УИ, МОК, СИ, КДО, КДИ, ФВ, МРЛЖ, МИРЛЖ, ПРЛЖ, ПИРЛЖ) имели тенденцию к увеличению, оставаясь при этом в пределах возрастной нормы. УО у лиц с МАРС превысил аналогичный показатель у лиц, не имеющих таковые, на 4,93 мл (6,98 %); УИ - на 3,71 мл/м2 (9,39 %); МОК - на 0,34 л (7 %); СИ - на 0,22 л/м2/мин (8,12 %); КДО - на 3,7 мл (3,55 %); КДИ - на 5,26 мл/м2 (8,85 %); ФВ - на 0,84 %; МРЛЖ - на 0,41 кгхм/мин (6,83 %); МИРЛЖ - на 0,28 кгхм/мин/м2 (8,33 %); ПРЛЖ - на 6,1 гхм (6,97 %); ПИРЛЖ - на

4,57 г×м/м2 (9,35 %). Но данные оказались достоверными только для УИ, ПИРЛЖ (p<0,05), а также для СИ и МИРЛЖ (p<0,01).

Такие показатели, как ОПСС, ИПСС, ПИПСС у лиц с МАРС имели тенденцию к снижению, но не отклонялись от нормы. Показатель ОПСС был снижен на 36,27 дин×сек/см5 (2,19 %); ИПСС – на 167,87 дин×сек/см5/м2 (5,59 %); ПИПСС – на 11,87 дин×сек/см5/м2. Однако данные не достоверны.

Частота сердечных сокращений у лиц исследуемых групп практически не различалась (69,46±1,17 (без МАРС) против 69,26±1,12 ударов в минуту (с МАРС).

Заключение. Распространенность МАРС в Республике Мордовия составляет 63 %, несколько чаще аномалии выявляются у женщин. В структуре МАРС преобладают ДТ/ДХ в полости левого желудочка (87 %), гораздо реже обнаруживаются аневризма межпредсердной перегородки, сеть Хиари в полости правого предсердия, сочетанные аномалии. Большинство показателей гемодинамики у лиц с МАРС выше, чем у лиц без МАРС, однако не выходят за границы возрастной нормы. Показатели ОПСС, ИПСС, ПИПСС у лиц с МАРС ниже аналогичных показателей у лиц без МАРС, но также не выходят за границы возрастной нормы. Для получения корректных величин гемодинамических показателей необходима индексация их в зависимости от площади поверхности тела исследуемого.