Влияние медикаментозной терапии на клинику, гемодинамику и физическую активность больных хронической сердечной недостаточностью

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний и актуальность данной проблемы для здравоохранения и общества в целом трудно переоценить. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении, распространенность ХСН не только не снижается, но и неуклонно возрастает и в настоящее время составляет 1,5 — 2,0 %, однако, среди лиц старше 65 лет она достигает 6 — 10 % [3]. Ожидается, что в ближайшие 20 — 30 лет эти цифры возрастут на 40 — 60 %, что отчасти связано с постарением населения в связи с увеличением продолжительности жизни.

Остается крайне серьезным прогноз при ХСН. Около 50 % больных, несмотря на использование комбинированной терапии, умирает в течение 5 лет после появления клинических симптомов. По данным Фремингемско-го исследования, в течение 5 лет после постановки диагноза умирает 75 % мужчин и 62 % женщин [1].

ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализаций, а среди пожилых лиц •— самая частая. Ежегодно госпитализируется 20 —- 30 % больных, причем примерно 1/3 из них нуждается в повторной госпитализации в течение 6 — 12 месяцев. Расходы, связанные с госпитализацией, составляют от 2/3 до 3/4 всех расходов на лечение больных с данным заболеванием. Поэтому уменьшение потребности в госпитализации теперь считается одной из важнейших целей лечения больных с ХСН [2].

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния медикаментозной терапии на клинические проявления ХСН, гемодинамику и физическую активность больных.

Под нашим наблюдением находились 49 больных (29 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 34 до 67 лет (средний возраст — 55,5 ± 1,45), которые на основании тщательного клинико-инструментального исследования были разделены на 2 группы по ФК: I группу (25 человек) составили больные с 1-П ФК (средний возраст — 52,87 ± 2,15); II группу (24 человека) — с I1I-1V ФК (средний возраст —- 59,1 ± 1,76) по классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA).

Критериями включения в исследование явились: наличие клинических признаков ХСН, объективных данных, свидетельствующих о нарушении функции сердца.

В исследование не включались больные с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда или нарушением мозгового кровообращения, имевших место в течение последних 6 месяцев; клинически выраженными нарушениями почечной и печеночной функций; инсулинзависимым сахарным диабетом; гемодинамически значимыми клапанными стенозами.

Самая частая причина развития ХСН — сочетание хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) и артериальной гипертензии (АГ) (у 22 больных — 44,8 %), у 10 (20,7 %) — ХИБС ассоциировалась с АГ и инфарктом миокарда (ИМ), у 8 (17,2 %) — ХИБС и ИМ, у 6 (13,8 %) — АГ, у 3 больных (3,4 %) — ХИБС.

Среди фоновых заболеваний первое место занимает стенокардия, встречающаяся у 45 больных, у 43 — АГ, у 8 — ХОБЛ, у 16 больных — ожирение. У 18 пациентов отмечались различные нарушения ритма и проводимости: экстрасистолия — у 15, мерцательная аритмия — у 12, неполная блокада левой

ножки пучка Гиса — у 10. У 18 больных в анамнезе ИМ различной степени давности (от 1 года до 7 лет), 6 пациентов страдают сахарным диабетом второго типа, 3 злоупотребляют алкоголем и 1 больной — после аортокоронарного шунтирования.

Согласно историям развития заболеваний давность ХСН у 16 больных 1 год и менее, у 25 — 2 — 4 года, у 6 — 5 — 6 лет, у 2 больных — 7 — 8 лет. Количество госпитализаций в год составляет 1,59 * 0,14.

В процессе лечения пациентов оценивали динамику клинических проявлений ХСН. У всех пациентов подробно выяснялись жалобы (наличие слабости, бессонницы, кашля, перебоев в работе сердца, одышки, приступов удушья по ночам); собирался анамнез (наличие фоновых заболеваний, вредных привычек, давность настоящего заболевания и др.); проводилось физикальное обследование по органам, клиническое наблюдение за частотой сердечных сокращений (ЧСС), артериальным давлением (АД), частотой дыхания (ЧД).

При поступлении и после лечения всем больным проводился тест с 6-минутной ходьбой для определения ФК и выявления толерантности к физическим нагрузкам. Тест проводился в специально размеченном коридоре кардиологического отделения. Процедура выполнялась по стандартизированной методике. Перед проведением теста больного тщательно инструктировали о методике и смысле его выполнения. Пациент за 6 минут должен был преодолеть максимально возможное количество метров в максимально возможном темпе. При необходимости больной мог отдыхать в любое время проведения теста, но затраченное на это время включалось в общий зачет. За основу измерения принималась пройденная пациентом за 6 минут дистанция в метрах. В случае возникновения выраженной одышки, головокружения или тяжелого приступа стенокардии тест прекращался досрочно.

Изменения показателей внутрисердечной гемодинамики оценивали с использованием эхокардиографии (Эхо КГ), которая проводилась на ультразвуковой диагностической установке SIM 7000 CFM Challenge с использованием двумерного (2D), одномерного (M-MODE), постоянно-волнового (CW) и импульсно-волнового (PW) доплеровских режимов. Исследование проводилось двукратно;

при поступлении больных и после курса медикаментозной терапии. По стандартной методике определялись переднезадний размер левого предсердия, конечный систолический размер (КСР) и конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ). Расчет ФВ производился ло формуле Teichholz. По исследованию трансмитрального доплеровского потока производилась оценка диастолической функции ЛЖ.

Регистрировалось проводимое до поступления больного лечение. Все пациенты до начала исследования получали медикаментозную терапию, включавшую и АПФ (энап, капотен), p-блокаторы (атенолол, бисопролол, корвитол), диуретики (гипотиазид, арифон), нитраты (мо-ночинкве, нитросорбид, нитронг), антагонисты кальция, клофелин.

В стационаре все больные получали следующие группы медикаментозных препаратов: иАПФ, p-блокаторы, диуретики, нитраты, гиполипи-демические средства. Оказалось, что некоторые пациенты получали такие препараты, как аккупро и бисопролол, а другие — энап и метопролол, В связи с этим все больные были повторно разделены на две группы в зависимости от вида лечения для сравнения эффективности данных комбинаций лекарственных средств: больные А группы (25 человек, среди которых 12 пациентов с I — II ФК и 13 больных с III — IV ФК) получали аккупро в дозе 5 мг/сут и бисопролол в дозе 5 мг/сут; больные В группы (24 человека: 13 больных с I — II ФК и 11 пациентов с III — IV фк) — энап 10 мг/сут и метопролол 50 мг/сут. Сравниваемые группы не различались по полу, возрасту, этиологии заболевания, параметрам гемодинамики.

При анализе данных оказалось, что больные II группы были старше (различие статистически значимо). Длительность ХСН и частота госпитализаций также достоверно больше во II группе больных. В ней же преобладали лица, имевшие ИМ в анамнезе, следовательно, страдающие постинфарктным кардиосклерозом (р < 0,05). По остальным показателям группы существенно не различались. Отмечено преобладание во II группе пациентов с различной фоновой патологией (сахарный диабет, ожирение, нарушения ритма и др.); это различие статистически незначимо, но оно отражает более тяжелое течение заболевания во II группе пациентов.

На фоне проводимой медикаментозной терапии практически у всех больных наблюдалось существенное улучшение клинического состояния.

Улучшение самочувствия сопровождалось уменьшением выраженности одышки (произошло достоверное снижение ЧДД с 18,67 ± ± 0,48 до 16,33 ± 0,37 в I группе и с 19,79 ± 0,79 до 17,5 ± 0,56 во II группе), кашля (на 13,4 и 14,2 %, соответственно группам), цианоза (на 33,3 и 50 % соответственно (р < 0,05)). Больных I группы перестали беспокоить перебои в работе сердца (р > 0,05), а среди пациентов II группы этот показатель уменьшился на 21,4 % (р < 0,05). Под влиянием проводимого лечения отмечалось изменение положения больных в постели, отражающее улучшение самочувствия: так, в I группе на 6,7 % увеличилось количество пациентов, занимающих горизонтальное положение. Двух пациентов перестали беспокоить приступы ночного удушья. Во II группе также отмечалось уменьшение числа пациентов, занимающих положение сидя (на 14,3 %), и больных, которых беспокоили приступы удушья по ночам (на 21,4 %). Уменьшение произошло за счет перехода данных пациентов в другую группу —- занимающих положение с приподнятым головным концом (р < 0,05). Среди больных I группы произошло полное восстановление аппетита, полноценного сна, прошла депрессия, тогда как во II группе эти показатели лишь уменьшились на 7,2, 35,7, 7,2 % соответственно.

Такие признаки, как кардиомегалия и смещение верхушечного толчка, не претерпели никаких изменений в процессе лечения. Отмечалось уменьшение хрипов в легких на 13,3 % в I группе, и на 14,3 % — во II группе. У всех представителей I группы к окончанию лечения исчезли отеки (р < 0,05), а во II группе лишь у трех пациентов сохранялась пастозность (р <  0,05). Размеры печени уменьшились у всех больных с гепатомегалией при поступлении. Асцит, имевший место у четырех пациентов И группы, на фоне терапии уменьшился.

Улучшение клинического состояния больных сопровождалось также положительными изменениями качества их жизни. Они субъективно отмечали улучшение самочувствия, которое проявлялось уменьшением общей слабо сти, утомляемости, чувства нехватки воздуха или одышки при физическом усилии, а у части больных и в покое.

У пациентов I, более легкой в функциональном отношении группы, под влиянием проводимой терапии произошло статистически достоверное снижение систолического и диастолического АД на 16,7 и 9,4 % соответственно (р < 0,05 — 0,01). Во II, более тяжелой группе, исходный уровень АД оказался несколько меньшим по сравнению с 1 группой и после курса терапии уровень систолического АД уменьшился на 14,6 % (р < 0,01), диастолического — на 10,4 % (р < 0,05).

Под влиянием медикаментозной терапии отмечено урежение ЧСС на 15,8 % в I группе и на 11,6 % — во II группе, однако, эти изменения статистически незначимы (р > 0,05).

Положительные изменения отмечались при анализе показателей внутрисердечной гемодинамики (по данным Эхо КГ). Но они в большинстве случаев не имели статистической значимости, что может быть связано с малым сроком наблюдения.

Так, в I группе пациентов отмечено уменьшение размеров левого предсердия на 1,67 %, а во II — на 3 %, причем исходные размеры предсердий на 9,77 % больше у больных II группы (р > 0,05). Произошло недостоверное уменьшение размеров правого желудочка на 6,3 и 2,3 % соответственно группам. Прослеживается тенденция к уменьшению размеров ЛЖ: так КДР снизился в I группе на 5 %, во II — на 2,96 %; КСР уменьшился соответственно группам на 1,7 и 0,7 % (р > 0,05). Кроме того, отмечено уменьшение ЛЖ в апикальной четырехкамерной проекции на 6,9 и 1,07 % (р > 0,05); снижение ИС как в I, так и во II группах на 3,56 и 3,53 % соответственно (р > 0,05). К концу наблюдения отмечалось недостоверное увеличение ФВ в обеих группах на 2,38 и 5,65 % соответственно (р > 0,05). При этом исходный уровень ФВ во II группе оказался меньше на 12 % по сравнению с 1 группой, что статистически значимо (р < 0,01) и отражает более тяжелое состояние больных.

При оценке транс митрально го кровотока в I группе выявлено статистически незначимое уменьшение Vmas Е с 0,94 до 0,9! м/с и V А с 0,85 до 0,83 м/с, Е/А с 1,16 до 1,07, ВИР с 97,67 до 95,36 мс, уменьшилось и время замед- ления Е волны со 151,8 до 141,8 мс. Во 11 группе также произошло недостоверное снижение данных показателей (р > 0,05),

Исходно уровень толерантности к физической нагрузке, по данным теста с 6-минутной ходьбой, оказался низким (368,4± 12,7 в I группе и 218± 16,79 во II группе). У всех больных при выполнении теста наблюдалось нарастание разной степени выраженности одышки, усталости при ходьбе. Часть из них, особенно пациенты III-IV ФК, были вынуждены останавливаться, отдыхать и только затем продолжать движение. К концу курса терапии показатель 6-минутного теста возрос на 8,1 и 15,1 % соответственно I и II группам (р < 0,05).

Кроме увеличения пройденной дистанции в ряде случаев произошло улучшение ФК. Так, в I группе на фоне проводимой медикаментозной терапии количество больных со II ФК ХСН уменьшилось на 26,7 %, за счет их перехода в 1 ФК (р < 0,05). Во II группе больных уменьшилось число пациентов с III ФК на 21,4 %, за счет их перехода во II ФК, и трое больных с IV ФК перешли в III ФК (р > 0,05). Таким образом, улучшение ФК произошло у 14 пациентов, что составляет 27,6 %.

Помимо изучения влияния общей медикаментозной терапии на состояние больных в зависимости от ФК проводилось наблюдение за динамикой клинических проявлений, физической активности и параметрами гемодинамики больных ХСН в зависимости от получаемой терапии.

В связи с этим все больные повторно были разделены на 2 группы: первую (А) составили пациенты, получавшие аккупро (5 мг/сут) и бисопролол (5 мг/сут); вторую (В) — больные, получавшие энап (10 мг/сут) и метопролол (50 мг/сут). Лечение другими группами лекарственных средств было идентичным: все пациенты получали нитраты, гиполипидеми-ческие средства, при наличии отеков — диуретики. Состав групп в зависимости от ФК практически не отличался.

В обеих группах прослеживается положительное влияние терапии на самочувствие больных. Для всесторонней оценки клинического состояния была апробирована шкала оценки клинического состояния (ШОКС) (модификация В. Ю. Мареева), помогающая всесторонне оценить динамику проявлений заболевания в процессе лечения. Шкала включает

• 10 признаков, результаты обследования оцениваются по балльной системе; 20 баллов — критическая ХСН, 0 баллов — полное отсутствие признаков ХСН.

В процессе лечения отмечено улучшение состояния больных по всем 10 пунктам шкалы, но оно статистически незначимо. Среднее количество баллов снизилось с 5,3 (26 % от максимума) до 3,4 (16,5 % от максимума), т. е. на 1,9 балла у пациентов, получающих аккупро и бисопролол; с 5,7 (28,5 % от максимума) до 3,8 (19 % от максимума), также на 1,9 балла, у больных, получающих энап и метопролол.

Исходные уровни АД и ЧСС среди больных сравниваемых групп практически не различались. Под влиянием лечения произошло достоверное снижение уровней систолического АД (на 14,9 в А группе и на 16,5 % в В группе), диастолического АД (на 10,8 и 8,7 % в соответствующих группах). Отмечается урежение ЧСС в обеих группах на 6,4 и 8,6 % соответственно.

Положительный эффект терапии отразился и на параметрах внутрисердечной гемодинамики. Результаты 6-минутного теста носили идентичный характер: исходная дистанция в А группе составила 293,5 м, в В — 300 м. Че- ; рез 2 недели стационарного лечения эти показатели улучшились на 36 м (12,3 %) в А группе и на 30 м (10 %) в В группе больных.

По полученным результатам мы не можем сказать, что какая-то из используемых комбинаций лекарственных препаратов оказалась наиболее эффективной, так как существенных различий в клиническом состоянии пациентов, их физической активности, гемодинамических параметрах после лечения в сравниваемых группах не наблюдается.

Таким образом, анализируя полученные результаты, можно сделать следующие выводы:

• 1.    80 % обследованных больных ХСН на догоспитальном этапе не получали терапии, соответствующей рекомендациям Общества специалистов по сердечной недостаточности, в то время как адекватная терапия приводила к быстрому (в течение 10 — 14 дней) улучшению клинического состояния, физической активности и параметров гемодинамики.

• 2.    Проба с 6-минутной ходьбой, применяемая для оценки ФК больных ХСН, физиологична, легко выполнима, оказывает положительное влияние на психологический статус, повышает

• 3.    Использование комбинации аккупро и би-сопролола не имеет заметных преимуществ перед приемом энапа и метопролола при оценке их влияния на клинику, гемодинамику, физическую активность больных, страдающих ХСН.

приверженность к лечению, так как она раньше отражает положительное влияние терапии, чем результаты исследования внутрисердечной гемодинамики.

Таким образом, полученные данные являются обоснованием для широкого использования в медицинской практике теста с 6-минутной ходьбой для оценки физической активности больных, толерантности к физическим нагрузкам и ее динамики под влиянием лечения.

В связи с отсутствием адекватного лечения больных ХСН до поступления в стационар, следует обратить особое внимание на поликлинический этап ведения таких пациентов, так как полноценная терапия и выполнение соответствующих рекомендаций помогут им длительное время скомпенсировать свое состояние, предотвратить развитие осложнений, уменьшить число госпитализаций.

Применение дорогостоящих лекарственных средств (аккупро и бисопролола) в терапии больных ХСН не имеет заметных преимуществ перед более дешевыми энапом и метопрололом, что позволяет экономично решить проблему лечения пациентов ХСН.