Влияние метода ультрафильтрации на показатели системы гемостаза в кардиохирургии

Обширное кардиохирургическое вмешательство всегда сопровождается специфическими нарушениями системы гемостаза [7, 9], адекватная коррекция которых достаточно сложна. Нет единого подхода в оценке как функционального состояния системы гемостаза, так и эффективности предупреждения гемостазиологических расстройств в кардиохирургии. Неоднозначность методических рекомендаций, предлагаемых для профилактики тромбогеморрагических осложнений в хирургии открытого сердца, подтверждает актуальность этой клинической проблемы.

Гемодилюция на этапе искусственного кровообращения (ИК) улучшает микроциркуляцию и облегчает доставку кислорода тканям [4,7], но является также одной из причин нарушения гемостаза в связи со снижением факторов свертывания, что требует быстрого восстановления концентрационных показателей для обеспечения после-°перационного гемостаза [3]. В

Влияние метода ул ьтрафил ьтраци и на показатели системы гемостаза в кардиохирургии

Ю.С. Свирко, Ю.К. Подоксенов, В.М. Шипулин, А.А. Мерунко

НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, отдел сердечно-сосудистой хирургии, Томск

сочетании с гидрофильностью тканей детского организма это вызывает тканевые отеки, приводящие к серьезным органным повреждениям [8]. Способы профилактики и лечения «отечного синдрома» (минимизация и изменение состава объема первичного заполнения аппарата ИК, применение диуретиков, инотропных препаратов, перитонеальный диализ и др.) не всегда эффективны [5]. Проведение ИК с высоким гематокритом требует большого количества донорской крови [13]. Перспективным в данном направлении является использование ультрафильтрации (УФ) крови пациента [5, 6].

УФ — это процесс прохождения молекул и ионов через поры мембраны ультрафильтра под влиянием разницы гидростатического давления. При этом отфильтрованный объем жидкости не восполняется. Мембраны современных ультрафильтров способны пропускать вещества с молекулярной массой до 65 тыс. Д. Это озна чает, что фильтруются вода, мочевина, мочевая кислота, креатинин, электролиты, тогда как белки и форменные элементы задерживаются [4].

Одна из главных задач УФ крови — удаление «лишней» воды из организма за счет эффекта гемоконцентрации —повышения гематокрита до 33-36% [6]. Именно при этом уровне гематокрита существует динамическое равновесие между тканевой оксигенацией, текучестью крови и уровнем внутрисосудистой коагуляции [3].

При использовании УФ уменьшается количество случаев сердечной слабости, повышается системное артериальное давление и снижается ЧСС в период восстановления сердечной деятельности, уменьшается общелегочное сопротивление, сокращается время пребывания пациента на искусственной вентиляции легких. Несмотря на достаточно низкий уровень гематокрита в ходе ИК, снижается потребность в донор- скойкрови и послеоперационная кровопотеря [10].

Целью работы явилось изучение эффекта УФ на показатели системы гемостаза у пациентов с врожденными пороками сердца.

Методика исследования

Обследовали больных с врожденными пороками сердца: дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, трехкамерное сердце, аномалия Эбштейна, аномальный дренаж легочных вен,атриовентрикулярная коммуникация, тетрада Фалло. Пациенты бьщи разделены на две группы: 1-я группа — дети 1,7-7 лет с массой тела 11,0-25,5 кг (п=34), оперированные по поводу врожденных пороков с использованием УФ; 2-я — группа (контрольная) — пациенты 2-9 лет с массой тела 9,5-28,7 кг (п=35), оперированные по поводу врожденных пороков без использования УФ.

При исследовании тромбоцитарного гемостаза каждую группу разделили на две подгруппы по порокам «бледного» и «синего» типа. Всех пациентов обследовали до операции (I этап), в конце ИК (II этап), через 15 мин после отключения ИК в контрольной группе либо после УФ (III этап), через 20 ч после операции (IV этап).

Для оценки тромбоцитарного гемостаза подсчитывали количество тромбоцитов микроскопическим методом и исследовали их функциональную активность по методу Борна (в качестве индуктора использовались растворы АДФ в конечных концентрациях 1 х10-5 и 0,5х10"5М). Для характеристики коагуляционного гемостаза определяли активированное время свертывания с помощью прибора «Ге-мохрон»; протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время общепринятыми методами; концентрацию фибриногена по Р.Ф.Рутберг; активность антитромбина III (принцип U.Abild- gaard et al.); фибринолиз, активированный стрептокиназой (В.Г.Лычев, А.Е.Дорохов); производные фибриногена определяли по тесту склеивания стафилококков.

Кровопотерю фиксировали в течение 12ч после операции.

Для лучшего сопоставления результатов выполняли гематокритную коррекцию количества тромбоцитов и фибриногена.

Оценку статистической достоверности проводили с помощью Т test Wilcoxon для сравнения результатов зависимых выборок и Mann-Whitney U тест для сравнения результатов достоверности независимых выборок. Результаты представлены как X ± Sx, где Sx — среднеквадратическое (стандартное) отклонение.

Результаты исследования

Результаты работы свидетельствуют о том, что повреждающие факторы операционно-

Таблица 1

Изменение количества тромбоцитов (109/л) и их функциональной активности (%) у пациентов с врожденными пороками (X±Sx)__________________

Группы Параметр Этапы исследования I II III IV Контроль (без УФ) "бледные" пороки (п = 27) Тромбоциты, 109/л 215,1 ±22,5 148,3 ±23,2 144,2 ±19,0 120,3 ±19,9 Агрегация, % 46,4 ± 2,9 52,4 ± 3,3 53,2 ± 2,5 45,5 ±2,1 "синие" (п = 8) Тромбоциты 109/л 153,0 ±12,3 149,6 ±12,7 146,0 ±14,5 120,1 ±9,7 Агрегация, % 45,0 ± 5,8 50,3 + 4,2 49,3 ± 3,7 46,2 ±4,1 Опыт (с УФ) "бледные" пороки (п = 25) Тромбоциты, 109/л 217,1 ±21,1 167,3 ±27,6 105,4 ±13,3* 115,1 ±13,4 Агрегация, % 46,0 ± 2,7 53,0 ±2,1 47,0 ± 2,3* 45,1 ±2,0 "синие" (п = 9) Тромбоциты, 109/л 155,1 ±12,9 149,5 ±12,6 109,4 ±6,9* 122,1 ±5,2 Агрегация, % 46,0 ± 2,7 53,0 ± 2,1 57,0 ± 2,3* 45,1 ± 2,0 р<0,05 по отношению к контролю.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ, РЕАНИМАТОЛОГИЯ И ГИПОТЕРМИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА го стресса и ИК приводят к уменьшению количества тромбоцитов. УФ также является повреждающим фактором для тромбоцитов (табл. 1). На III этапе исследования после УФ количество тромбоцитов у пациентов с пороками разных типов значительно (р<0.01) уменьшилось по сравнению с аналогичным этапом исследования в контроле. По-видимому, это связано с тем, что УФ увеличивает время воздействия отрицательных моментов ИК и ультрафильтр является дополнительным контуром, на котором задерживаются тромбоциты. Через 20 ч после операции у пациентов с врожденными пороками число тромбоцитов в опыт ной и контрольной группах не отличались (табл.1).

ИК приводит к нарушению функции тромбоцитов. Возможные причины, способствующие этому процессу: прямой контакт с чужеродной поверхностью, гипотермия, гепарин, образующийся в небольших количествах тромбин, а также освобождающийся при лизисе и активации тромбоцитов АДФ [9]. После УФ функциональная активность тромбоцитов снизилась в группе пациентов с «бледными» пороками (табл.1). Усиление агрегации у пациентов с тетрадой Фалло, возможно, произошло в результате исходных нарушений системы гемостаза, связанных с данным пороком и не адекватной реакцией на введение индуктора агрегации.

Несмотря на то что УФ приводит к нарушению тромбоцитарного гемостаза, кровопотеря в послеоперационном периоде у пациентов снижалась: в группе без УФ 8,2±1,6 мл/кг, в группе с УФ 5,5±1,8 мл/кг (р<0.01).

После УФ у пациентов с врожденными пороками сердца активированное время свертывания и активированное частичное тромбопластиновое время укоротились, увеличилась активность антитромбина III, снизилась фибринолитическая активность, уменьшилось количество производных фибриногена (табл. 2). По-видимому, эффект гемоконцентрации приводит к

Таблица 2

Влияние метода ультрафильтрации на показатели системы гемостаза в кардиохирургии (Х±8х)

Показатель	Группа	Этапы исследования
		I	II	III	IV
Фибриноген, г/л	контроль	3,1 ±0,3	3,0 ± 0,5	2,9 ± 0,6	3,6 ± 0,5
	опыт	3,2 ± 0,3	3,8 ±0,7	3,2 ± 0,5	3,4 ± 0,6
Антитромбин, %	контроль	91,8 ±3,9	30,3 ± 2,6	30,1 ± 3,3	75,5 ± 3,9
	опыт	90,9 ± 4,7	28,4 ± 3,0	48,3 ± 5,0*	76,6 ± 3,3
Активированное время свертывания, с	контроль	103,1 ±6,0	788,0 ± 67,0	785,8 ± 70,3	104,7 ±6,7
	опыт	103,7 ±6,9	727,6 ± 87,9	631,1 ±81,1*	103,7 ±5,5
Активированное частичное тромбопластиновое время, с	контроль	40,3 ± 3,9	76,4 ± 6,3	76,2 ± 5,5	58,5 ±6,1
	опыт	39,9 ± 3,7	75,6 ±5,1	54,0 ± 7,3*	42,6 ± 5,0*
Фибринолиз, с	контроль	75,0 ±10,7	63,7 ± 9,0	64,0 ± 8,4	76,3 ± 9,7
	опыт	77,1 ±9,2	64,8 ± 8,0	71,2 ±9,2	77,4 ±10,1
Производные фибриногена, мкг/ЮОмл	контроль	1,0 ±0,1	2,5 ± 0,6	2,6 ± 0,4	1,6 ±0,2
	опыт	0,8 ±0,1	2,5 ±0,4	2,2 ±0,5*	0,9 ± 0,3*

Р<0,05 по отношению к контролю.

увеличению факторов свертывания, в результате которого возможно осуществление адекватного коагуляционного гемостаза. В ходе ИК продуцируется огромное количество вазоактивных веществ, влияющих на все системы организма, в том числе и на свертывающую систему. Возможно, снижение активированного во время ИК фибринолиза происходит в результате удаления из плазмы во время УФ части этих веществ, а также производных фибриногена.

Выводы

• 1.    УФ крови способствует снижению количества тромбоцитов и изменению их функциональной активности у больных с врожденными пороками, что требует контроля и коррекции тромбоцитарного звена гемостаза.

• 2.    После проведения УФ происходит быстрое восстановление коагуляционного потенциала в раннем постперфузионном периоде вследствие увеличения концентрации и активности

• 3.    УФ способствует снижению фибринолитической активности, усиленной во время искусственного кровообращения, что уменьшает риск послеоперационных кровотечений.

• 4.    Воздействие УФ на организм пациентов с врожденными пороками приводит к снижению коагулогических нарушений, способствуя уменьшению послеоперационной.

показателей коагуляционного гемостаза.