Влияние методики адгезивной подготовки на структуру границы дентин-композит при применении адгезивов V поколения

Обеспечение герметичности на границе композитного пломбировочного материала с дентином является важнейшим условием создания долговечной реставрации. Роль дентинной адгезии заключается не столько в обеспечении ретенции пломбы (она формируется преимущественно за счет макроретенции и адгезии к эмали), сколько в предупреждении микроподтеканий, и, как следствие, профилактике инфицирования дентина и пульпы, и развития постоперационной чувствительности.

Важным моментом в механизме дентинной адгезии является формирование гибридного слоя – структуры, образованной коллагеновыми волокнами поверхностного дентина, лишенными поддержки гидроксиаппатитовых кристаллов, формирующейся после протравливания (деминерализации) и последующей инфильтрации твердых тканей зуба компонентами адгезивной системы, которые полностью полимеризуются.

Поверхность дентина очень чувствительна к погрешностям проведения адгезивной подготовки – избыточному травлению и пересушиванию.

Трехмерная система коллагеновых волокон удерживается в исходном состоянии дентинной жидкостью, присутствующей между во- локнами, и образует микрорельеф дентина. Эта система волокон имеет большую площадь контакта, благодаря свободным пространствам в виде туннелей между волокнами, и прочно связана с подлежащим интактным дентином.

Пересушивание и избыточное травление дентина вызывают дегидратацию дентина и коллапс системы коллагеновых волокон, что сильно снижает силу адгезии и способствует появлению постоперативной чувствительности.

Формирование гибридного слоя обеспечивается структурами интертубулярного дентина, а в глубоких кариозных полостях сцепление с дентином обеспечивается отростками (тяжами) смолы в дентинных трубочках, связанных друг с другом большим количеством анастомозов [3].

В погоне за силой адгезии и герметичностью реставрации производители стоматологических материалов предлагают разнообразные адгезивные системы, различающиеся по ком-понентности, виду растворителя, механизму воздействия на смазанный слой и т. д. Но, несмотря на появление более простых в применении самопротравливающих адгезивов, адгезивные системы 5-го поколения остаются весьма популярными у российских стоматологов.

Однако сложность работы на уровне дентина обусловливает наличие нескольких методик адгезивной подготовки дентина, которые, наряду с выбором адгезивной системы, оказывают влияние на сцепление композита с тканями зуба и долговечность реставрации. Современная концепция адгезивной подготовки дентина включает 3 подхода:

Метод «сухого бондинга» предусматривает высушивание дентина струей воздуха после протравливания с последующим нанесением праймера на водной основе, который позволяет восстановить поврежденные коллагеновые волокна. Метод считается относительно простым в техническом исполнении, однако требует включения дополнительного этапа адгезивной подготовки.

Метод «влажного бондинга» обеспечивает поддержку деминерализованных волокон коллагена за счет остаточной влаги после смывания протравливающего агента. Это позволяет раствору праймера более успешно проникать в коллагеновую сеть. Однако к недостаткам метода следует отнести сложность клинического определения адекватности количества остаточной влаги. «Избыточное смачивание» может, также как и пересушивание, препятствовать формированию адгезии [4].

Применение так называемого «спиртового протокола», который представляет собой относительно новый подход к механизму связывания дентина и адгезивов после тотального про- травливания. Эта концепция предполагает замену воды из межфибриллярных и внутри-фибриллярных пространств деминерализованного дентинового коллагена этанолом, тем самым предотвращая разделение фаз мономеров адгезивов из-за дегидратирующего свойства спирта [5].

По данным литературы, гибридный слой при применении «спиртового протокола» характеризуется увеличением межфибриллярных пространств и уменьшеннием диаметра фибрилл коллагена, что улучшает поглощение смолы коллагеновой матрицей. Этанол также быстро испаряется, что способствует лучшему проникновению адгезива. Замена воды этанолом во внутрифибриллярных пространствах коллагена также устраняет гидролитическую среду для функционирования коллагеновых матричных металлопротеиназ (ММР), которые вызывают деградацию связанных коллагеновых фибрилл внутри гибридного слоя. Зачастую в состав спиртовых растворов включается хлоргексидин, также являющийся мощным ингибитором матричных металлопротеиназ [6].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценка влияния способа адгезивной подготовки на структурную характеристику зоны адгезии дентин-композит.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Было изучено 30 шлифов недавно удаленных интактных третьих моляров. Зубы удалялись по ортодонтическим и хирургическим показаниям и использовались в исследовании после получения добровольного информированного согласия пациента. Зубы препарировались с созданием на окклюзионной поверхности полостей 1-го класса по Блеку равной глубины. Поверхность дентина протравливалась в течение 5 секунд гелем 37%-й ортофосфорной кислоты, который затем смывался дистиллированной водой. Зубы случайным образом были распределены на 3 группы: в 1-й группе поверхность дентина высушивалась перед нанесением адгезива, во 2-й группе при адгезивной подготовке использовалась техника «влажного бондинга», в 3-й группе соблюдался «спиртовой протокол» – поверхность дентина обрабатывалась спиртовым раствором 2%-го хлоргексидина (ТехноДент, Россия), включающим раствор 2%-го хлоргексидина биглюконата в 95%-м спирте. Далее наносился адгезив 5-го поколения, согласно инструкции производителя. Во всех группах были выделены 2 подгруппы: в подгруппе а (по 5 шлифов) использовался адгезив на основе ацетона Prime&Bond NT (Dentsply,США); в подгруппе b (по 5 шлифов) – адгезив на основе спирта Single Bond (3M,США).

Адгезивы на основе ацетона обладают самой высокой способностью к испарению влаги и проникновению в структуры зуба, однако они плохо увлажняют дентин, в особенности пересушенный. Адгезивы на основе спирта имеют средние значения этих показателей.

Отпрепарированные полости восстанавливались пломбировочным материалом Filtek Z550 (3M,США). Коронковая часть зубов отделялась от корней и распиливалась в продольном направлении. Шлифы изготавливались при помощи оптимизированной методики изготовления шлифов твердых тканей зуба и исследо- вались с помощью метода фазово-контрастной микроскопии с увеличением х200 [1; 2].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как показано на рис. 1, при нанесении адгезива, вне зависимости от его вида, граница дентин-композит имеет нечеткие очертания, негомогенную структуру, определяются пустоты и отрывы.

Толщина гибридного слоя составила в 1а группе – 4,79 ± 1,62, в 1б группе – 5,08 ± 1,68. Высокие значения коэффициента вариации (С) в обеих подгруппах свидетельствуют о неоднородности толщины гибридного слоя (табл.).

a                                          б

Рис. 1. Фазово-контрастная микроскопия х200. Структура границы дентин-композит после нанесения адгезива на высушенную поверхность: a – Prime&Bond NT (Dentsply,США); б – Single Bond (3M,США)

Значения толщины гибридного слоя при различных техниках адгезивной подготовки

№ группы		Среднее значение (М ± σ)	Минимальное значение	Максимальное значение	Коэффициент вариации (С) в %
1-я	1a	4,79 ± 1,62	2,4	8,1	33,69
группа	1b	5,08 ± 1,68	2,0	8,3	33,04
2-я	2a	12,04 ± 0,97	10,6	13,4	8,06
группа	2b	10,05 ± 1,6	7,7	13,4	15,89
3-я	3a	6,59 ± 1,06	4,5	7,3	16,02
группа	3b	8,57 ± 1,21	6,9	10,2	14,08

При использовании техники «влажного бондинга» в обоих случаях формируется широкая, отчетливая, равномерная зона адгезии, имеющая плотную, гомогенную структуру. Прослеживаются участки глубокого проникновения компонентов адгезивных систем в поверхностный слой дентина и дентинные канальцы (рис. 2).

Толщина гибридного слоя составила во 2а группе – 12,03 ± 0,97, во 2б группе – 10,05 ± 1,6, что достоверно больше, чем в 1-й группе (р < 0,05). Во 2а подгруппе отмечаются минимальные для всех групп значения коэффициента вариации (С), свидетельствующие о малом рассеянии значений около средней величины и высокой однородности гибридного слоя. Во 2б подгруппе отмечались средние значения этого показателя.

При использовании «спиртового протокола» также, независимо от химического состава используемых адгезивов, отмечалось образование отчетливой, равномерной зоны адгезии без участков отрывов, однако глубина проникновения адгезивов в дентинные канальцы оказалась меньше, чем при влажном бондинге. Толщина гибридного слоя составила 6,59 ± 1,06 и 8,57 ± 1,21 и в 3а и 3б группах соответственно, что достоверно больше, чем в 1-й группе, но меньше, чем во 2-й (р < 0,05). Значения коэффициента вариации (С) соответствовали средним показателям (рис. 3).

a                                        б

Рис. 2. Фазово-контрастная микроскопия х200.

Структура границы дентин-композит после применения техники «влажного бондинга»: a – Prime&Bond NT (Dentsply,США); б – Single Bond (3M,США)

a

Рис. 3. Фазово-контрастная микроскопия х200. Структура границы дентин-композит после применения

б

«спиртового протокола»:

a – Prime&Bond NT (Dentsply,США); б – Single Bond (3M,США)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пересушивание поверхности дентина приводит к коллапсу коллагеновых волокон и значительно ухудшает качество адгезии пломбировочного материала. Адгезивная система на основе ацетона оказалась более чувствительной к высушиванию дентина, чем спиртосодержащая, что проявилось в уменьшении толщины гибридного слоя в 1а и 3а группах по сравнению с подгруппами b в этих же группах.

Максимальная микромеханическая ретенция пломбировочного материала к поверхности дентина обеспечивается при использовании техники «влажного бондинга» за счет глубокой инфильтрации компонентов адгезивов в структуры дентина и высокой однородности гибридного слоя. Однако, согласно одному из современных подходов к принципам дентинной адгезии, основной целью применения дентинного адгезива является обеспечение герметичности на границе пломбы с дентином, предупреждение микро- и нано- подтеканий, защита дентина и пульпы от микробной инвазии, а не механическая фиксация пломбы.

Соответственно, ключевым показателем становится качество гибридного слоя, а не его толщина. «Спиртовой протокол» обеспечивает формирование отчетливой, гомогенной зоны адгезии, кроме того, согласно литературным данным, обработка поверхности дентина витальных зубов спиртовым раствором хлоргексидина способствует сохранению стабильности гибридного слоя и препятствует его старению.