Влияние нарушений кишечного биоценоза на формирование клинических проявлений у больных дивертикулярной болезнью толстой кишки

Дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБТК) – широко распространенное заболевание в индустриально развитых странах. Осложненное течение заболевания отмечается у 10–25% больных (11). По обобщенным данным литературы хроническое течение воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки развивается у 30–60% пациентов, перенесших атаку острого дивертикулита (4). Хронический воспалительный процесс имеет свои особенности как в клинических проявлениях и течении, так и в морфологических изменениях. Изучение процессов хронического воспаления, изменений гладкомышечной оболочки кишечной стенки, адаптации нейрональных структур и внутристеночного сосудистого русла, связь их с клиническими проявлениями и течением заболевания являются актуальными вопросами современной медицины.

Современные клинические и экспериментальные исследования подтверждают важную роль интестинальной микрофлоры в патогенезе воспалительных заболеваний кишки (3, 7). Так, изменение микробных популяций в кишечных биотопах у лиц с генетической предрасположенностью вызывает срыв регуляторных механизмов, сдерживающих иммунные реакции на кишечные бактерии (6, 9). В результате, при воспалительных заболеваниях кишечника формируется аберрантный иммунный ответ на внутрипросветные антигены, например, на резидентные кишечные бактерии с потерей толерантности макроорганизма к нормальной кишечной флоре (10, 12).

В последние годы возрастает интерес к роли дис-биотических нарушений в патогенезе хронических заболеваний органов пищеварении. В ряде публикаций приводятся данные об эффективности терапевтических схем, направленных на восстановление количественного и качественного состава кишечной микрофлоры, в купировании симптомов кишечной диспепсии (1). Однако следует отметить, что работы, посвященные роли кишечного дисбиоза в патогенезе дивертикулярной болезни толстой кишки, крайне малочисленны, носят фрагментарный характер и опираются на ограниченное число наблюдений, поэтому нет убедительных доказательств в достоверности полученных результатов.

Цель исследования : оценить роль нарушений кишечной микрофлоры в механизме формирования клинических проявлений у пациентов с ДБТК.

Задачи исследования :

• 1.    Провести оценку клинических проявлений дивертикулярной болезни толстой кишки.

• 2.    Изучить частоту выявления и степень выраженности нарушений состава толстокишечной микрофлоры у больных ДБТК.

• 3.    Определить роль нарушений состава кишечной микрофлоры в формировании клинических проявлений, обусловленных функциональными кишечными расстройствами, у пациентов ДБТК.

Материалы и методы исследования

После одобрения локальным этическим комитетом протокола в исследование было включено 115 пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки (56 мужчин, 59 женщин, средний возраст 61,4 год).

При отборе пациентов с дивертикулярной болезнью использовали критерии включения: 1) наличие дивертикулов в толстой кишке, 2) отсутствие противопоказаний к проведению колонофиброскопии. Критериями исключения являлись: 1) самостоятельные воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, ишемический колит, микроскопический колит, доброкачественные и злокачественные опухоли и др.); 2) осложнения ДБТК, требующие хирургического вмешательства (перфорация толстой кишки; кишечное кровотечение; сепсис; абсцесс, стриктуры и стенозы толстой кишки; тромбозы и тромбоэмболии и др.); 3) заболевания других органов пищеварения, сопровождающиеся болевым абдоминальным синдромом и диспепсией (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, гепатиты, цирроз печени и др.); 4) наличие злокачественных опухолей любой локализации в настоящее время и в анамнезе.

Все пациенты были информированы о целях и задачах проводимой работы. Обследование, дальнейшее наблюдение и лечение осуществлялось с использованием принципа информированного согласия.

Диагноз ДБТК устанавливался на основании данных анамнеза, результатов физикального и лабораторно-инструментального исследования.

При клиническом исследовании оценивалось наличие клинических проявлений, связанных с нарушением функций кишечника. По аналогии с Римскими критериями III, применяемыми для классификации функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, при наличии у пациентов симптомов, характерных для синдрома раздраженной кишки (СРК), включающих три обязательных признака – абдоминальные боли, нарушение частоты стула и формы каланами, как и рядом других авторов, использовался термин «СРК – подобные нарушения» (8). При этом в зависимости от характера нарушения стула выделялись СРК – подобные нарушения с запором, диареей и смешанного типа. Болевой абдоминальный синдром и синдром метеоризма, если они не сочетались с изменениями частоты стула и консистенции кала, анализировались самостоятельно.

Всем больным, включенным в исследование, проводилось эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и толстой кишки, что позволило получить информацию о состоянии этих органов у больных ДБТК (5). Эндоскопическая часть исследования проводилась в ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава».

При колоноскопии основное внимание уделялось оценке состояния СО с выявлением эндоскопических признаков воспаления. У всех пациентов при КФС была взята биопсия из сигмовидной кишки с целью проведения морфологического и морфометрического исследований СО.

Бактериологическое исследование кала проводилось по методике, а интерпретация полученных результатов по критериям, разработанным Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского. При анализе посева кала нами учитывалось наличие или отсутствие условно-патогенной микрофлоры (2). Бактериологическая часть исследования проводилась на базе клинико-диагностической лаборатории ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» под руководством заведующего отделением Трифонова С.И.

При статистической обработке полученных результатов для анализа количественных признаков использовался критерий Стьюдента, качественных – критерий χ ₂.

Результаты собственных исследований. Согласно поставленным задачам в исследование включено 115 пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки.

Характеристика клинических проявлений кишечной диспепсии у исследуемых пациентов представлена в таблице 1.

Как видно из результатов в представленной таблице 1, у 82 (71,3%) пациентов с ДБТК имелись, и у 33 (28,7%) – отсутствовали симтомы кишечной диспепсии. СРК-подобные нарушения с запорами выявлено у 42 (36,5%) пациентов, СРК- подобные нарушения с диареей – у 18 (15,7%), метеоризм – у 6 (5,2%), абдоминальная боль связанная с приемом пищи и/или актом дефикации у 12 (10,4%) пациентов.

Микробиологический анализ кала был проведен у всех пациентов, включённых в исследование. Нарушение нормального состава кишечной флоры было выявлено у 93 (80,9%) пациента и у 22(19,1%) пациентов микрофлора была не изменена. Снижение бифидобактерий отмечалось у 85 (73,9%), лактобактерий – у 89 (77,4%), наличие условно-патогенной микрофлоры – у 61 (53,1%) пациентов (табл. 2).

Наиболее выраженные изменения в составе толстокишечной микрофлоры наблюдались у пациентов

Табл. 1. Характеристика клинических проявлений кишечной диспепсии у исследуемых пациентов

Признаки	Количество больныхn=115
	n	%
СРК-подобные нарушения с запорами	42	36,5
СРК-подобные нарушения с диареей	18	15,7
СРК-подобные нарушения смешанного типа	4	3,5
Метеоризм	6	5,2
Абдоминальная боль	12	10,4
Всего с наличием симптомов	82	71,3
Отсутствие симптомов	33	28,7

Табл. 2. Характер нарушений кишечной микрофлоры у исследуемых пациентов

Признаки	Количество пациентов с наличием признака
	C симптомами кишечной диспепсии (n=82)		Без симптомов кишечной диспепсии (n=33)		р	Всего (n=115)
	n	%	n	%		n	%
Общее количество кишечной флоры: – нормальное	0	0	22	66,6	р<0,05	22	19,1
– нарушенное	82	100	11	33,4	р<0,05	93	80,9
Бифидобактерии, количество: – нормальное	6	7,3	24	72,7	р<0,05	30	26,1
– снижено	76	92,7	9	27,3	р<0,05	85	73,9
Лактобактерии, количество: – нормальное	4	4,9	22	66,6	р<0,05	26	22,6
– снижено	78	95,1	11	33,4	р<0,05	89	77,4
Условно патогенные энтеробактерии: – имеются	56	68,3	5	15,2	р<0,05	61	53,1
– отсутствуют	26	31,7	28	84,8	р<0,05	54	46,9

дивертикулярной болезнью толстой кишки с симптомами кишечной диспепсией, при которой нарушение общего количества кишечной микрофлоры обнаружено у всех исследуемых. Значительно чаще было отмечено снижение лактобактерий (77,4%), бифидобактерий (73,9%), а также присутствие условно-патогенной микрофлоры (53,1%). В то время как у пациентов с дивртикулярной болезнью толстой кишки без клинических проявлений нарушение общего количества кишечной микрофлоры составило 33,4%, снижение бифидобактерий встречалось в 27,3%, лактобактерий – в 33,4% случаев. Условно-патогенная микрофлора выявлена у 15,2% исследуемых пациентов.

Таким образом, в проведённом нами исследовании у 100% пациентов дивертикулярной болезнью толстой кишки с признаками и 33,4% – без признаков кишечной диспепсии выявлены изменения микробного пейзажа толстой кишки. В первой группе частота выявления при бактериологическом исследовании кала роста условно-патогенной микрофлоры составила 68,3%, во второй 15,2%.

Анализ качественного состава кишечной микрофлоры у исследуемых пациентов представлен в таблице 3. Из 115 обследуемых пациентов у 18,3% выявлено снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью. Наличие гемолитических штаммов имело место у 53,9%., лактозонегативных – у 34,8% исследуемых пациентов.

Как следует из результатов представленных в таблице 3, наибольшее количество из высеянных микроорганизмов составили стафилококки (76,5%), вторыми по высеваемости были Klebsiella (53,1%). Энтерококки составили 20,9%, Грибы рода Candida – 60%, Proteus – 20%, синегнойная палочка – 6,9% от общего числа высеянных микроорганизмов. Также нами определено снижение би-

Табл. 3. Состав кишечной микрофлоры у исследуемых пациентов

Микроорганизмы Общее количество пациентов с микробным высевом C симптомами кишечной диспепсии (n=82) Без симптомов кишечной диспепсии (n=33) P Всего (n=115) n % n % n % E.coli нормальные штаммы, количество: – сниженное 13 15,9 8 24,2 р>0,05 21 18,3 E.coli гемолитические штаммы 48 58,5 14 42,4 р>0,05 62 53,9 E.coli лактозонегативные штаммы 34 41,5 6 18,2 р>0,05 40 34,8 Бифидобактерии, количество: – нормальное – снижено 6 6 7,3 92,7 24 9 72,7 27,3 р<0,05 р<0,05 30 85 26,1 73,9 Лактобактерии, количество: – нормальное – снижено 4 78 4,9 95,1 22 11 66,6 33,4 р<0,05 р<0,05 26 89 22,6 77,4 Staphylococcus 75 91,5 13 39,4 р<0,05 88 76,5 Enterococcus 24 29,3 0 0 р<0,05 24 20,9 Грибы рода Candida 69 84,1 0 0 р<0,05 69 60 Proteus 23 28,1 0 0 р<0,05 23 20 Klebsiella 56 68,3 5 15,2 р<0,05 61 53,1 Синегнойная палочка 8 9,8 0 0 р<0,05 8 6,9 фидобактерий у 85 (73,9%), лактобактерий – у 89 (77,4%) пациентов.

Таким образом, у пациентов дивертикуляной болезнь толстой кишки с симптомами кишечной диспепсии сниженное количество микроорганизмов рода Escherichia coli с нормальной ферментативной активностью имело место в 15,9%, лактозонегативными – 41,5% случаев, кишечная палочка с гемолитическими свойствами – 58,5%. Энтерококки определены у 29,3%, стафилококки – 91,5%, грибы рода Candida – 84,1% пациентов. Условно-патогенные микроорганизмы рода Proteus выделены у 28,1%, синегнойная палочка – 9,8%, Klebsiella – 68,3% исследуемых пациентов. Нормальное количество бифидобактерий выявлено у 7,3%, лактобактерий – 4,9% случаев. Сниженный уровень бифидобактерий обнаружен у 92,7%, лактобактерий – 95,1% пациентов.

У пациентов с наличием дивертикулярной болезни толстой кишки без симптомов кишечной диспепсии сниженное количество кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами имело место у 24,2%, гемолитическими – 42,4%, лактозонегативными – 18,2% исследуемых пациентов. Энтерококки не выделялись, доля стафилококков составила 39,4%, грибов рода Candida, а также микроорганизмы рода Proteus не высевались. Условно-патогенные микроорганизмы род Klebsiella составили 15,2%. Бифидобактерии в нормальном количестве определены у 72,7%, сниженном – у 27,3% пациентов. Содержание лактобактерий в 66,6% случаев было в норме, в 33,4% – снижено.

Степень выраженности дисбиотических нарушений в зависимости от клинических проявлений кишечной диспепсии у наблюдаемых пациентов представлено в таблице 4.

Степень выраженности дисбиотических нарушений у больных с наличием кишечной диспепсии значительно выше, чем у больных без клинических проявлений. У пациентов с признаками кишечной диспепсии нарушения микробиоценоза кишечника, соответствующие I степени установлены у 3,7%, II степени – у 28,1%, III степени – 68,3% пациентов. У пациентов без клинических проявлений дисбактериоз I степени имел место у 28%, II степени – у 54% и нормальный состав кишечной микрофлоры – у 66,6% исследуемых.

Таким образом, у больных ДБТК дисбиоз кишечника был обнаружен у 88,9%, при этом у всех имели место симптомы кишечной диспепсии, в то время как у большинства больных с наличием нормального состава кишечной микрофлоры клинические проявления заболевания отсутствовали.

Выводы:

• 1.    У 71,3% пациентов дивертикулярной болезнью выявляются клинические признаки кишечной диспепсии с преобладанием СРК – подобных нарушений с запором.

• 2.    Нарушения нормального состава кишечной микрофлоры были выявлены у 80,9% пациентов, из них у 53,1% – с наличием условно-патогенной микрофлоры. Степень выраженности дисбиотических нарушений у больных с наличием клинических проявлений оказалась максимальной.

• 3.    У 100% больных с наличием кишечной диспепсии и у 33,4% – с отсутствием клинических симптомов имелись нарушения нормального состава кишечной микрофлоры, что свидетельствует о роли дисбиоза кишечника в формировании клинических проявлений у больных ДБТК.