Влияние нарушений ритма на результаты сочетанных операций легочной эндартерэктомии и коронарного шунтирования у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией и ишемической болезнью сердца

Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией CC BY-NC-SA 4.0 («Attribution-NonCommercial-ShareAlike» / «Атрибуция-Не-коммерчески-Сохранение Условий» 4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Чтобы ознакомиться с полными условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт: by-nc-sa/4.0/

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License , which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Одной из актуальных проблем кардиологии и кардиохирургии являются аритмии сердца [1].

У больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) нарушения ритма все чаще признаются фактором риска различных осложнений, влияющих на течение госпитального периода, а также повышающих риск летального исхода [2]. Наиболее распространенные нарушения ритма у таких пациентов, как трепетание и фибрилляция предсердий (ФП) регистрируется с кумулятивной частотой от 10 до 33% [2].

Основные патофизиологические механизмы развития аритмий у больных ХТЭЛГ сводятся к изменениям в структуре (ремоделирование), метаболизме и проводящей системы правых отделов сердца [3].

У больных ХТЭЛГ в некоторых случаях регистрируется ИБС с хирургически значимым поражением коронарных артерий (КА) [4]. Морфофункциональные, метаболические и элетрофизио-логические изменения миокарда правых и левых камер сердца на фоне ХТЭЛГ и атеросклеротического поражения КА создают предпосылки для развития различных нарушений ритма [5].

В последнее время в ведущих кардиохирургическим центрах стало возможным проведение оперативного лечения у лиц с высоким риском – больные ХТЭЛГ с ИБС в виде легочной эндартерэктомии (ЛЭЭ) и шунтирования коронарных артерий (КА) [4]. При этом, в литературе отсутствуют данные о распространенности сопутствующих нарушений ритма у больных ХТЭЛГ с хирургически значимым поражением КА, которые могут увеличить риск осложнений в раннем послеоперационном периоде.

В связи с вышеизложенным, цель настоящего исследования: изучить особенности течения раннего послеоперационного периода у больных ХТЭЛГ с хирургически значимым стенозом КА и оценить влияние нарушений ритма сердца на течение госпитального периода после ЛЭЭ в сочетании с КШ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В проспективное когортное исследование вошли 45 больных ХТЭЛГ с сопутствующей ИБС и хирургически значимым поражением коронарного русла, поступивших на плановое оперативное лечение в виде ЛЭЭ с КШ за период с июля 2017 по декабрь 2023 гг. Средний возраст исследуемой когорты – 61,4 (55,3-69,5) год. Исследование проведено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования одобрен местным Этическим комитетом. До включения в исследование у всех пациентов было получено письменное информированное согласие.

Критерии включения в исследование: пациенты с ХТЭЛГ и хирургически значимым поражением коронарного русла, которым была выполнена плановая ЛЭЭ и КШ, возраст >18 лет. Критерий исключения – экстренное хирургическое вмешательство.

Диагноз ХТЭЛГ был установлен по данным ангиопульмоно-графии с катетеризацией правых отделов сердца: среднее давление в легочной артерии (ЛА) в покое ≥ 25 мм рт. ст., давление заклинивания в ЛА ≤ 15 мм рт. ст., сопротивление сосудов малого круга кровообращения >300 дин / с / см \ Также всем пациентам выполнялась компьютерная томография и вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. У всех больных ХТЭЛГ был выявлен проксимальный тип поражения ЛА. Стенозы магистральных ветвей коронарной артерии регистрировались по результатам коронарографии.

Хирургическое лечение проводилось в условиях искусственного кровообращения. Первым этапом осуществлялась ЛЭЭ при остановке кровообращения с перфузионным охлаждением организма до 18°С и краниоцеребральной гипотермией. Вторым этапом проводилось КШ. Реваскуляризация миокарда осуществлялась с использованием в качестве шунтов артериальных графтов – маммарная артерия или аутовенозный шунт.

До операции у всех больных анализировалась клинико-функциональные данные. Для выявления нарушений сердечного ритма всем пациентам проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру [6]. В раннем послеоперационном периоде регистрировались осложнения и летальность.

Пациентам с наличием наджелудочковых аритмий в рамках предоперационной подготовки, а также послеоперационного ведения проводилась антиаритмическая терапия. Терапия включала поддержание электролитного баланса (коррекция калия и магния в сыворотке крови) с целью восстановления синусового ритма либо поддержания нормоформы ФП. По показаниям назначались антиаритмические препараты, р -блокаторы.

Статистический анализ результатов проведен с использованием пакета статистических программ Statistica 6.1 (USA). Применялись непараметрические методы статистики с вычислением медианы (Me) с интерквартильным размахом (25 и 75 персентиль, %), а также в численных значениях и процентах. Для выявления взаимосвязи развития осложнений в раннем послеоперационном периоде с наличием сопутствующей аритмии в исследуемой когорте больных был проведен логистический регрессионный анализ. Вычислялось отношение шансов (ОШ) и его 95% доверительный интервал (95% ДИ). В качестве порогового уровня значимости при проверке гипотез принимали значение p=0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В таблице 1 представлена характеристика клинико-функциональных показателей больных ХТЭЛГ и ИБС с хирургически значимым поражением коронарного русла.

Как показано в таблице 1, исследуемая когорта представлена больными старше 60 лет, с превалированием пациентов мужского пола. Также данная группа характеризовалась большой долей пациентов с артериальной гипертензией, атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий. В 33,3% случаев были зарегистрированы различные нарушения ритма, где большую часть составили пациенты с ФП.

Таблица 1. Клинико-функциональная характеристика больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией с наличием хирургически значимого поражения коронарного русла [собственные данные]

Table 1. Clinical and functional characteristics of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension with the presence of surgi-

cally significant coronary lesions [own data]
Показатели		n=45
Мужчины, n (%)		28 (62,2)
Возраст, годы (Me, 25-75%)		61,4 (55,3-69,5)
Функциональный класс	II	6 (13,3)
хронической сердечной	III	38 (84,4)
недостаточности по NYHA, n (%)	IV	0
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)		10 (22,2)
Инсульт в анамнезе, n (%)		4 (8,9)
Ожирение, n (%)		12 (26,7)
Артериальная гипертензия, n (%)		31 (68,9)
Сахарный диабет 2-го типа, n (%)		13 (28,9)
Атеросклероз брахиоцефальных артерий ≤ 50%, n (%)		27 (60,0)

Атеросклероз брахиоцефальных артерий >50%, n (%)	2 (4,4)
Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%)	8 (17,8)
Хроническая болезнь почек, n (%)	4 (8,9)
Фибрилляция предсердий, n (%)	9 (20,0)
Желудочковая экстрасистолия, n (%)	2 (4,4)
Синусовая тахикардия, n (%)	4 (8,9)
Все нарушения ритма, n (%)	15 (33,3)
Скорректированный по возрасту индекс коморбидности Чарльсона (баллы), (Me, 25-75%)	4,0 (4,0-5,0)
Фракция изменения площади правого желудочка (%)	32,5 (26,0-34,0)
Фракция выброса левого желудочка (методика Simpson) (%)	63,0 (60,0-67,5)
Среднее систолическое давление в легочной артерии, мм рт. ст.	44,0 (31,0-55,0)
Атеросклероз передней нисходящей артерий >50%, n (%)	43 (95,6)
Атеросклероз задней межжелудочковой артерий >50%, n (%)	2 (4,4)

Непосредственно после ЛЭЭ вторым этапом хирургического лечения у исследуемых пациентов было проведено МКШ передней нисходящей артерии (95,6% больных) и аутовенозное шунтирование задней межжелудочковой артерии (4,4% больных).

Течение госпитального периода у больных перенесших ЛЭЭ и КШ представлено в таблице 2.

Таблица 2. Течение госпитального периода у больных перенесших легочную эндартерэктомию в сочетании с коронарным шунтированием [собственные данные]

Table 2. Course of the hospital period in patients who underwent pulmonary endarterectomy in combination with coronary artery bypass grafting [own data]

Показатели n=45

Острое нарушение мозгового кровообращения, n (%)	3 (6,7)
Энцефалопатия, n (%)	10 (22,2)
Все неврологические осложнения, n (%)	13 (28,9)
Сердечная недостаточность, n (%)	9 (20,0)
Легочно-сердечная недостаточность, n (%)	11 (24,4)
Острая почечная недостаточность, n (%)	8 (17,8)
Впервые выявленная фибрилляция предсердий, n (%)	5 (11,1)
Синдром полиорганной недостаточности, n (%)	6 (13,3)
Реторакотомия (гемостаз), n (%)	1 (2,2)
Искусственная вентиляция легких >24 ч, n (%)	18 (40)
Время госпитального периода после операции (дни), (Me, 25-75%)	23,5 (17,0-31,5)
Госпитальная летальность, n (%)	3 (6,7)

В исследуемой когорте больных среди послеоперационных осложнений ведущими были неврологические нарушения и легочно-сердечная недостаточность. У трех больных были зарегистрированы летальные исходы: у одного пациента в ре- зультате неконтролируемого кровотечения и у двух пациентов в результате развития полиорганной недостаточности.

В таблице 3 представлена статистически значимая взаимосвязь различных сопутствующих нарушений ритма сердца у больных ХТЭЛГ и хирургически значимым стенозом КА с осложнениями в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 3. Взаимосвязь сопутствующих нарушений ритма сердца у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией и хирургически значимым стенозом коронарных артерий с осложнениями в раннем послеоперационном периоде [собственные данные]

Table 3. Relationship between concomitant cardiac arrhythmias in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension and surgically significant coronary artery stenosis with complications in the early postoperative period [own data]

Показатели ОШ 95% ДИ p

Неврологические нарушения (инсульт, энцефалопатия)	4,7	2,5-7,3	0,02
Сердечная недостаточность	2,2	1,5-6,8	0,03
Острая почечная недостаточность	2,4	1,4-7,9	0,01

По данным регрессионного анализа сопутствующие нарушения ритма у больных ХТЭЛГ с хирургически значимым стенозом КА ассоциированы с развитием в госпитальном периоде после ЛЭЭ и КШ неврологических нарушений, сердечной недостаточности и острой почечной недостаточности.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ремоделирование правых камер сердца в результате фиброзных изменений и растяжения кардиомиоцитов у больных ХТЭЛГ является субстратом для развития нарушений ритма сердца [2]. Предпосылки развития аритмий у больных ИБС (включая наджелудочковые и желудочковые) осуществляются за счет ремоделирования левых камер сердца и ишемии миокарда, приводящие к его электрической нестабильности [7]. Таким образом, пациенты с ХТЭЛГ в сочетании с хирургически значимым стенозом КА представляют собой тяжелую группу коморбидных больных с высоким риском развития нарушений ритма и послеоперационных осложнений.

В текущем исследовании были изучены особенности течения раннего послеоперационного периода в когорте больных ХТЭЛГ с хирургически значимым стенозом КА и влияние сопутствующих нарушений ритма сердца на течение госпитального периода после ЛЭЭ в сочетании с КШ.

У исследуемых больных исходно было зарегистрировано 33,3% сопутствующих нарушения ритма, где ФП составила 20%, синусовая тахикардия – 8,9% и желудочковая экстрасистолия – 4,4%. Течение раннего послеоперационного периода характеризовалось тем, что большая доля осложнений пришлась на неврологические нарушения, которые регистрировались почти у 30% пациентов преимущественно в виде энцефалопатии. Эти показатели выше в сравнении с исследованиями однородной когорты больных ХТЭЛГ без стеноза КА [8]. Следует отметить, что средний возраст когорты в текущем исследовании составил >60 лет, где регистрировалось атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий в 64,4% случаев. Госпитальная летальность составила 6,7%, что согласуется с предыдущими исследованиями больных ХТЭЛГ без хирургически значимых стенозов КА [9]. Регрессионный анализ показал, что сопутствующие нарушения ритма у больных ХТЭЛГ с хирургически значимым стенозом КА ассоциированы с развитием в госпитальном периоде после ЛЭЭ и КШ неврологических на- рушений, сердечной недостаточности и острой почечной недостаточности.

В современной литературе не приводятся данные об изучении влияния сопутствующих нарушений ритма у кардиохирургических больных на течение раннего послеоперационного периода. Акцент в основном поставлен на взаимосвязь послеоперационных нарушений ритма с характером течения госпитального периода [10]. Только, в одном более раннем исследовании авторы отметили, что предоперационная ФП у кардиохирургических больных повышала риск смертности, потребность пациентов в искусственной вентиляции легких, частоту острой почечной недостаточности и время пребывания больных в палате интенсивной терапии [11]. В нашем исследовании сопутствующие нарушения ритма у больных ХТЭЛГ со стенозом КА были также ассоциированы с развитием острой почечной недостаточности после ЛЭЭ и КШ, при этом на другие показатели, включая госпитальную летальность, как упоминалось в исследовании выше, предоперационные аритмии сердца не оказали влияния. Взаимосвязь аритмий сердца, в частности ФП, с нарушением функции почек была продемонстрирована в ряде исследований. Единство факторов развития данных заболеваний, а также наличия двусторонних патогенетических механизмов в виде кардиоренального синдрома, ключевыми из которых является активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, дисфункция эндотелия, хроническое системное воспаление и окислительный стресс объясняет развитие этой коморбидности [12].

Известно, что атеросклеротическое стенозирующее поражение сосудистой стенки в бассейне брахиоцефальных артерий может явиться этиологическим фактором развития как острых, так и хронических неблагоприятных церебральных событий [13]. При этом, в условиях нарушений ритма, включая ФП, в большей степени увеличиваются шансы острого и хронического ишемического повреждения головного мозга. Вероятной причиной возникновения очагов церебральной ишемии может оказаться сочетание кардиогенных эмболий мелких артерий и эпизодов снижения сердечного выброса и артериального давления во время эпизодов пароксизмального ФП. Это обусловлено тем, что при развитии ряда патологических процессов (артериальная гипертензия, атеросклероз брахиоцефальных артерий и т.д.) эффективность механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения снижается [14]. Эти данные согласуются с текущей работой. Когорта исследуемых больных ХТЭЛГ с хирургически значимым стенозом КА представлена пациентами старше 60 лет, где в более половине случаев регистрировались артериальная гипертензия и атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий. Также, в данной когорте сопутствующие нарушения ритма были ассоциированы с развитием в госпитальном периоде после ЛЭЭ и КШ неврологических нарушений, включая инсульт и энцефалопатию.

Известно, что нарушения ритма сердца могут являться следствием и причиной сердечной недостаточности [15]. Сосуществование ФП и хронической сердечной недостаточности авторы объясняют общими факторами риска: возраст, артериальная гипертензия, ИБС, пороки клапанов сердца, генетическая предрасположенность и т.д. [15]. Данные изменения приводят к дисбалансу нейрогуморальных регуляторных систем, изменениям электрофизиологических функций кардиомиоцитов, что в итоге создает условия для развития как сердечной недостаточности, так и ФП [16]. В нашем исследовании у больных ХТЭЛГ с хирургически значимым стенозом КА сопутствующие нарушения ритма были взаимосвязаны с развитием сердечно недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

Данное исследование показало, что хирургическое лечение такой сложной сочетанной патологии, как ХТЭЛГ с хирургически значимым стенозом КА является возможным и успешным, но следует принимать во внимание риски сердечно-сосудистых осложнений, одной из причин которых могут явиться сопутствующие нарушения ритма сердца.

Ограничения исследования. Для оценки влияния сопутствующих аритмий сердца у больных ХТЭЛГ в сочетании с атеросклеротическим поражением КА на течение отдаленного периода после ЛЭЭ и КШ необходимы дальнейшие исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кардиохирургические больные высокого риска – с ХТЭЛГ и хирургически значимым стенозом КА представляют собой группу пациентов возрастом >60 лет, где в более половине случаев регистрировались артериальная гипертензия и атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий. Сопутствующие нарушения ритма у исследуемых больных регистрировались в 33,3% случаев.

В госпитальном периоде после ЛЭЭ и КШ у исследуемых больных среди осложнений большую долю составили неврологические нарушения. Госпитальная летальность составила 6,7%.

Сопутствующие нарушения ритма у больных ХТЭЛГ с хирургически значимым стенозом КА ассоциированы с более тяжелым течением раннего послеоперационного периода и увеличивают шансы развития неврологических нарушений, острой почечной недостаточности и острой сердечной недостаточности.