Влияние никорандила на показатели электрической нестабильности миокарда у пациентов ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций

Общеизвестно о взаимосвязи между электрической не- стабильностью миокарда и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Расстройства коронарного кровообращения при ИБС приводят к ишемическим, некротическим и фиброзным изменениям миокарда, что вызывает электрофизиологическое ремоделирование миокарда и, как следствие, различные нарушения сердечного ритма. Одним из возможных подходов к воздействию на эти процессы считается использование активаторов АТФ-калиевых каналов, которые за счет укорочения потенциала действия и рефрактерного периода могут оказывать антиаритмическое действие. Целью настоящей работы явилось изучение влияния препарата никорандил на показатели электрической нестабильности миокарда (турбулентность сердечного ритма, микровольтную альтернацию зубца Т) при ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций.

Материал и методы:

Обследованы 80 пациентов среднего возраста 61,1± 5,2 лет (55 мужчин, 25 женщин) со стенокардией напряжения ФК II-III с желудочковыми аритмиями 3-5 классов по В. Lown. У 42 из них в анамнезе был инфаркт миокарда, 26 человек перенесли операцию аорто-коронарного шунтирования. 40 пациентам на фоне стандартной терапии ИБС (бисопролол, ингибитор АПФ, кардиоаспирин, статины) добавлялся никорандил в дозе 5 мг 2 раза в день с последующим титрованием дозы в течение 5-7 дней до 10 мг 2 раза в сутки (основная группа). Контрольную группу составили 40 лиц сопоставимой тяжести заболевания, которым β -адреноблокатор заменялся на метопролол сукцинат с титрованием дозы до гемодинамически эффективной. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, велоэргометрическое тестирование, выполнялось суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ). Параметры электрического состояния миокарда (турбулентность сердечного ритма, микровольтную альтернацию зубца Т - mTWA) определяли с помощью компьютерной программы «Интекард-7» при записях ЭКГ в течение 5 минут, а турбулентность сердечного ритма также при СМЭКГ. Оценивали следующие показатели турбулентности сердечного ритма: начало турбулентности (turbulence onset– TO), наклон турбулентности (turbulence slope– TS). TO – это величина учащения синусового ритма вслед за желудочковой экстрасистолией, TS – интенсивность замедления синусового ритма, следующего за его учащением. За норму принимали значения ТО < 0 % и TS > 2,5 мс/ RR; значения ТО > 0% и TS < 2,5 мс/RR расценивались как неблагоприятный предиктор внезапной сердечной смерти. При анализе микровольтной альтернации зубца Т определялись изменения амплитуд зубцов Т в окне из четырех последовательных сердечных сокращений, оценивался процент четырех битовых окон с патологической и непатологической mTWA и рассчитывали среднюю амплитуду альтернации. Повторные исследования проводились через 3 и 6 месяцев лечения.

Результаты:

Наряду со значительным антиангинальным и антиишеми-ческим действием никорандил проявил антиаритмическую активность. На фоне проводимого лечения в целом по группе уже через 3 месяца наблюдалась тенденция к урежению количества желудочковых экстрасистол. К 6 месяцам достоверно снизилось как общее их число (р = 0,046), так и количество экстрасистол в виде бигимении (р = 0,0000), тригимении, а также стало значительно меньше парых экстрасистол и эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии (р = 0,0000). В контрольной группе, начиная с 3-х месяцев терапии, наблю- далась только тенденция к урежению суправентрикулярных экстрасистол и желудочковой аллоритмии, а через 6 месяцев даже возросло число парных желудочковых экстрасистол (Lown II) (р=0,02). На фоне применения никорандила через 6 месяцев нормализовался показатель начала турбулентности сердечного ритма ТО по данным коротких записей ЭКГ. В отличие от контрольной группы, значительно улучшился и показатель наклона турбулентности TS (р = 0,003). По результатам суточного мониторирования ЭКГ уже через 3 месяца произошло достоверное уменьшение показателя начала ТО (р = 0,001) и наклона турбулентности TS сердечного ритма (р = 0,03), а также уменьшение числа желудочковых экстрасистол с ЭС с TS< 2,5мс/RR (р = 0,002) и ЭС с ТО >0 и TS< 2,5мс/ RR (р = 0,018). Через 6 месяцев этот эффект удерживался. Начиная с 3 месяцев терапии достоверно снизилась амплитуда патологической микровольтной альтернации Т-волны, в последующем она продолжала снижаться к 6 месяцам лечения (р = 0,017). Через 3 месяца отмечалось достоверное снижение и среднего значения микровольтной альтернации (р = 0,0000); показатель удерживался с продолжением лечения. К 6 месяцам терапии повысилась амплитуда непатологической альтернации зубца Т (р = 0,0003). В контрольной группе не было выявлено динамики амплитудных показателей микро-вольтной альтернации зубца Т и только через полгода снизился усредненный показатель альтернации (p < 0,05).

Заключение:

Полученные нами данные свидетельствуют о значимом антиаритмическом эффекте никорандила у пациентов ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций (III-Vклассов по B.Lown), а также об уменьшении явлений электрической нестабильности миокарда (улучшении значений турбулентности сердечного ритма, микровольтной альтернации зубца Т).