Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на репаративные процессы у больных с ущемленными вентральными грыжами

Одной из актуальных проблем современной хирургии является лечение ущемленных грыж передней брюшной стенки, которые выявляются у 3–4% населения, а среди лиц пожилого и старческого возраста – у 13–17% [2, 8, 11]. В России ежегодно выполняется до 200 тыс. операций по поводу грыж брюшной стенки, среди которых на долю ущемленных приходится около 8–10% [1, 2]. Отмечается неуклонный рост послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) [3, 11].

Настоящий период развития герниологии характеризуется переходом на ненатяжные способы пластики, позволяющие снизить частоту послеоперационных осложнений (п/о) и рецидивов [4, 7, 9, 13,]. Однако, несмотря на множество предложенных протезирующих способов пластики, результаты лечения часто не удовлетворяют ни пациентов, ни хирургов [10]. Сохраняется достаточно высокий процент рецидивов, п/о раневых осложнений – 11–23% и частота летальных исходов – 7–24% [6, 12].

В связи с этим дальнейший поиск способов лечения и профилактики раневых осложнений у больных с ущемленными вентральными грыжами является важной научной и практической задачей.

Цель исследования – улучшение результатов лечения пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки путем использования синтетических эндопротезов, устройства для профилактики эвентерации (УДПЭ) и воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ).

Материал и методы

Проведен анализ результатов обследования и лечения 265 пациентов с ущемленными паховыми, пупочными и ПОВГ.

Методом случайной выборки пациенты были разделены на основную и контрольную группы, которые в зависимости от способов герниопластики, использования НИЛИ и УДПЭ в свою очередь подразделялись на основную и контрольную группу I и II (табл. 1).

По локализации ущемленного грыжевого выпячивания пациенты основных и контрольных групп представлены в табл. 2.

Отмечается преобладание пациентов, оперированных по поводу ущемленной паховой грыжи – 112 (42,3%) и ПОВГ – 83 (31,3%).

Средний возраст пациентов основных групп (n = 138) составил 58,6 ± ,4 года. Преобладали мужчины

Табл. 2. Распределение пациентов (n = 265) по локализации ущемленной грыжи

Вид групп		Вид грыжи						Всего
		Паховая		Пупочная		ПОВГ
		Абс.	(%)	Абс.	(%)	Абс.	(%)	Абс.	(%)
Основная	I	28	41,2	17	25,0	23	33,8	68	100
	II	30	42,9	18	25,7	22	31,4	70	100
Контрольная	I	29	43,3	16	23,9	22	32,8	67	100
	II	25	41,7	15	25,0	20	33,3	60	100
Итого		112	42,3	70	26,4	83	31,3	265	100

Табл. 1. Распределение пациентов (n = 265) по группам

Группы пациентов		Критерии распределения пациентов				Всего пациентов в группах
		Ненатяжная пластика	Натяжная пластика	Применение НИЛИ	Применение УДПЭ	Абс.	%
Основная	I	+	-	+	+	68	100
	II	-	+	+	+	70	100
Контрольная	I	+	-	-	-	67	100
	II	-	+	-	-	60	100
Итого						265	100

– 98 (71,0%). В контрольных группах (n = 127) 58,1 ± 2,3 года. Мужчин было – 94 (74,0%). Статистически значимых различий по возрасту, полу и срокам заболевания в сравниваемых группах пациентов не выявлено. Следует отметить, что большая часть пациентов находилась в трудоспособном возрасте, что обуславливает большую социальную значимость изучаемой проблемы.

Всем пациентам выполнялись стандартные методы исследования. Для оценки микроциркуляции в зоне пластики и выявления раневых гнойно-септических осложнений нами применялась компьютерная термография (КТ, на тепловизоре «ИРТИС 2000», Россия). Эффективность применения НИЛИ оценивалась цитологическими методами исследования.

У пациентов I основной и I контрольной групп (n = 135) проводились различные ненатяжные способы пластики: при паховых грыжах (n = 57) – способ Лихтенштейна у 50 (87,7%), герниолапаротомия с последующей ненатяжной пластикой – у 7 (12,3%); при пупочных (n = 33) способ «onlay» – у 22 (66,7%), «sublay» – у 11 (33,3%); при ПОВГ (n=45) способ «onlay» – у 18 (40%), «in-lay» – у 11 (24,4%) и «sublay» – у 16 (35,6%) пациентов.

У пациентов II основной и II контрольной групп выполнялось грыжесечение с традиционной пластикой: при паховых грыжах (n = 55) – по Бассини – 17 (31%), Постемпски – 15 (27,3%), Жирару – Спасокукоцкому со швами Кимбаровского – 14 (25,4%). В 9 (16,3%) наблюдениях, помимо аутогерниопластики по Постемпски выполнялась лапаротомия, так как ущемление осложнилось некрозом участка тонкой кишки. При лечении пупочных грыж (n = 33) применялись способы Мейо – у 11 (33,3%) и Сапежко – у 22 (66,7%) пациентов. При ПОВГ (n = 42) в 100% наблюдений – герниолапаротомия с последующей пластикой по Сапежко.

Интраоперационная обширная отслойка подкожной жировой клетчатки от апоневроза при ПОВГ приводит к образованию остаточной полости над сетчатым эндопротезом, а также между апоневрозом и подкожной жировой клетчаткой при натяжных способах пластики. Это может сопровождаться образованием сером, гематом или абсцесса в раннем п/о периоде.

С целью уменьшения остаточной полости, анатомо – физилогического сопоставления тканей в п/о ране, уменьшения количества раневых послеоперационных осложнений и профилактики рецидива грыжеобразо-вания – у 30 (21,7%) пациентов основных групп нами применено устройство для профилактики эвентерации (патент РФ на полезную модель № 103462 от 28.04.2010), представленное на рисунке 1.

Устройство содержит пластину из полимерного материала с отверстиями, съемную крышку с фиксаторами, которая позволяет следить за состоянием раны. Через отверстия по краям пластины пропускаются концы П – образных швов, захватывающие наружные кожно – апоневротические слои брюшной стенки.

Кроме того, для профилактики раневых осложнений применяли НИЛИ в интра – и послеоперационных периодах (рационализаторское предложение СамГМУ № 81 от 24.03.2010) через дренаж по Редону, посредством гибкого моноволоконного световода. Использовали аппарат «Креолка-32» (ООО фирмы «Техника – Про», Россия). Длина волны 630 нм, мощность 3мВт/см2, экспозиция 3–5 мин. с непрерывным режимом. Курс лечения в среднем составил 6,0 ± 2,0 суток. НИЛИ обладает проникающей способностью в ткани, улучшает лимфо- и гемоциркуляцию. Это усиливает репаративные процессы и ускоряет регенерацию тканей в зоне пластики [5].

Рис. 1. Использование устройства для профилактики эвентерации

Жуков Б.Н., Шестаков Е.В., Быстров С.А., Каторкин С.Е.

ВЛИЯНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА РЕПАРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ У БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

Результаты лечения оценивали, используя локальные и общие критерии. Локальные: цвет кожного покрова, ощущение боли, состояние швов, характер и сроки прекращения раневого отделяемого. Общие: общее состояние пациента, температурная реакция организма, результаты КТ, показатели лейкоформулы и цитологического метода исследования.

Для оценки репаративного процесса в ране и эффективности применения НИЛИ проводили цитологическое исследование раневого отделяемого на 1, 3, 5 сутки. Производили мазок – отпечаток по методике М. Покровского с окраской по Романовскому – Гимза.

Оценку непосредственных (период госпитализации) и отдаленных (в сроки от 1 до 5 лет) результатов лечения проводили по модифицированным критериям. В раннем п/о периоде хорошим результатом лечения считали: отсутствие жалоб и заживление раны первичным натяжением; удовлетворительным: наличие инфильтрата, серомы и гематомы в области п/о раны; неудовлетворительным – нагноение раны. В позднем п/о периоде критерии хорошего результата лечения: отсутствие лигатурных свищей и абсцесса, хронического болевого синдрома и рецидива грыжи; удовлетворительного: умеренный болевой синдром, чувство инородного тела в зоне пластики; неудовлетворительного: выраженный хронический болевой синдром, наличие лигатурного свища, рецидив грыжи.

Статистический анализ данных осуществляли с использованием пакетов «EXCEL», STATISTI-CA (версия 6,1), BIOSTAT. Применяли однофакторный дисперсионный анализ. Результаты представлены в виде среднего арифметического значения (М) и его ошибки (М ± m). Результаты считали статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Интраоперационно выявлено, что характер патологических изменений органов, находившихся в грыжевом мешке при ущемлении, был неоднороден (табл. 3).

Преобладали пациенты – 151 (56,6%) с нежизнеспособным органом в грыжевом мешке, что явилось основанием для применения НИЛИ в качестве способа профилактики раневых осложнений.

Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений у пациентов основных и контрольных групп представлен в табл. 4.

Данные результаты свидетельствуют, что у пациентов основных групп I и II количество раневых осложнений значительно ниже, по сравнению с таковыми в контрольных группах I и II, что составило 8,9%, 15,7% и 32,8%, 53,4%, соответственно. Нагноение п/о раны наблюдалось – у 1 (1,5%) пациента I контрольной и у 3 (5%) II контрольной групп, которым НИЛИ не применялось. В основных группах нагноения п/о раны не выявлено.

Цитологические исследования показали, что у больных основных групп, в мазках – отпечатках на 1–2 сутки преобладали эритроциты, а соотношение гранулоцитов к

Табл. 3. Интраоперационный (n = 265) характер патологических изменений органов в грыжевом мешке

Группа пациентов		Состояние ущемленного органа						Всего
		Жизнеспособный		Нежизнеспособный
				Некроз большого сальника		Некроз участка кишки
		Абс.	(%)	Абс.	(%)	Абс.	(%)	Абс.	(%)
Основная	I	27	39,7	25	36,8	16	23,5	68	100
	II	31	44,3	26	37,1	13	18,6	70	100
Контрольная	I	29	43,3	24	35,8	14	20,9	67	100
	II	28	46,7	17	28,3	15	25,0	60	100
Итого		115	43,4	92	34,7	59	21,9	265	100

Табл. 4. Ранние послеоперационные осложнения у пациентов (n = 265) основных и контрольных групп

Вид осложнения Группа пациентов Контрольная I (n = 67) Контрольная II (n = 60) Основная I (n = 68) Основная II (n =70) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Серома 10 14,9 13 21,7 3 4,4 4 5,7 Гематома 3 4,5 3 5 1 1,5 2 2,9 Инфильтрат 8 11,9 3 21,7 2 3 5 7,1 Нагноение раны 1 1,5 3 5 0 0 0 0 Всего 22 32,8 32 53,4 6 8,9 11 15,7 агранулоцитам приближалось к таковому в периферической крови. К 3–4 суткам наблюдалось увеличение количества нейтрофилов, уменьшение или даже полное исчезновение эозинофилов, лимфоцитов, деструктивных форм нейтрофилов. Соотношение гранулоцитов к агранулоцитам приближалось 10:1. К 5 суткам после операций преобладали нормальной формы нейтрофилы, нарастало число лимфоцитов, макрофагов, что свидетельствовало о благоприятном течении раневого процесса. Регенераторный тип цитограммы в основных группах наблюдался на 5–6 сутки, тогда как в контрольных группах наблюдался на 9–11 сутки.

Таким образом, применение НИЛИ способствовало достижению хорошего результата лечения у пациентов основных групп I и II в 91,2% и 84,3%, по сравнению с контрольными группами I и II, где данный результат наблюдался в 67,2% и 46,7% случаев (р < 0,05). Неудовлетворительных результатов лечения в основных группах не выявлено.

В отдаленном п/о периоде нами обследованы 97 (70,3%) из 138 пациентов основных групп и 89 (70%) из 127 контрольных групп в сроки от 1 до 5 лет (3,6 ± 1,4 лет). Всего из 265 пациентов обследовано – 186 (70,2%).

Лигатурные абсцессы и свищи послеоперационного рубца при применении сетчатого протеза и НИЛИ выявлены – у 1 (2,0%), а без НИЛИ – у 5 (10,7%) пациентов; хронический болевой синдром – у 2 (4%) и 6 (12,8%). Рецидивов грыж в сроки от 1 до 5 лет в исследуемых группах не выявлено.

Из 47 пациентов, оперированных традиционными способами пластики и НИЛИ, количество рецидивов в

сроки от 1 до 5 лет выявлено – в 8 (17%), лигатурных абсцессов и хронического болевого синдрома в области послеоперационного рубца – в 3 (6,4%) и 1 (2,1%) наблюдениях, соответственно. Тогда как из 42 обследованных пациентов с применением пластики местными тканями, но без применения НИЛИ и УДПЭ, рецидив выявлен – у 16 (38,1%), лигатурный абсцесс – у 7 (16,7%), а хронический болевой синдром в зоне операции – у 5 (12%) пациентов.

Больше всего частота рецидива выявлена у пациентов контрольной группы II с ПОВГ – 19,0%, паховой – 12% и пупочной грыжей – 7,1%.

Изучение отдаленных результатов лечения показало, что у пациентов, оперированных с применением сетчатых протезов, неудовлетворительных результатов лечения не выявлено, а удовлетворительный результат лечения значительно ниже у пациентов с применением НИЛИ и УДПЭ.

Воздействие НИЛИ в п/о периоде способствовало уменьшению болевого синдрома, снижению сроков дренирования с 8,1 ± 1,0 до 4,2 ± 1,0 (р < 0,05), ранних п/о осложнений и сроков госпитализации. Средний койко-день в основных группах составил: при паховых и пупочных грыжах – 6,2 ± 1,0, при ПОВГ с применением НИЛИ – 11,6 ± 1,0, а в группах сравнения – 8,4 ± 1,0 и 17,6 ± 1,0 суток, соответственно (р < 0,05).

По данным КТ (рис. 2) при благоприятном течении п/о периода у всех пациентов I и II основных групп на 1–3 сутки отмечается локальная умеренная гипертермия 0,2° С до 1,6° С, соответствующая площади эндопротеза. Это свидетельствует об умеренной воспалительной реакции и хорошей микроциркуляции. На 3–5 сутки местная температура колебалось от 0,8° С до 1,8° С, что говорит об асептическом воспалении, как естественной реакции на оперативное вмешательство. На 7–8 сутки термопрофиль зоны операции практически не отличался от окружающих тканей и разница составляла 0,2–0,5° С. При повышении локальной температуры от 0,2° С до 1,8° С отмечается гладкое течение п/о периода и отсутствие осложнений. Это наблюдалось у 88,1% пациентов I и у 82,9% – II основных групп. Повышение локальной температурной реакции в зоне пластики от 1,9° С до 2,9° С свидетельствовало о наличии инфильтрата или серомы в области п/о раны.

Повышении локального термопрофиля более 3,0° С, свидетельствовало о гнойно – септическом воспалении в области послеоперационной раны.

Заключение

Протезирующие методы пластики при ущемленных грыжах передней брюшной стенки в сочетании с НИЛИ и устройства для профилактики эвентерации позволяют достоверно улучшить ранние и отдаленные результаты оперативного лечения и приблизить их к результатам лечения в плановой хирургии. КТ позволяет своевременно выявить раневые осложнения и прогнозировать течение послеоперационного периода.

Рис. 2. Термограмма пациента М. на 5-е сутки после герниопластики сетчатым протезом «onlay», по поводу ущемленной ПОВГ